肺源性心脏病付费模式的分析与思考

李鑫

肺源性心脏病即肺心病，它是以肺动脉血管病变或者支气管肺组织为主要致病原因导致的肺动脉高压从而引起的心脏病[1]。一般来说，起病较急、病程较短的可称为急性肺源性心脏病，而起病较为缓慢、病程较长的则称为慢性肺源性心脏病。相较而言，慢性肺源性心脏病多见于临床，其起势缓慢，除原有肺、胸疾病的各种临床表现和实质损伤以外，还会逐步出现肺功能以及心脏功能的衰竭和其他器官损害的特征及表现[2]。肺源性心脏病的病程较长，经常反复发作，且并发症较多。其病程与疾病特征决定了肺心病在治疗过程中所发生的医疗费用具有金额较高、发生频次较多等特征。不断累加的高额治疗费用和药品费用不仅给肺心病患者和家庭带来了沉重的打击，同时对社会和我国健康卫生事业的发展也产生了重大的影响。因此，本文以天津市肺源性心脏病的医疗保险患者在治疗过程中所发生的医保费用作为基点，对其医保支付标准以及医保支付模式进行分析，从而约束定点医疗机构的不合理医疗行为，确保医保基金的合理使用，以期对国家、社会及患者有所裨益。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文选取天津市医疗保险数据库2018年1月1日至2020年12月31日肺心病门诊特殊病医保联网结算的全部患者数据共计28 981例（4 010 838人次），其中城镇职工26 220例（3 845 578人次），城乡居民2 761例（165 260人次）。在全部患者中，男性为15 835例，占总人数的54.64%；女性为13 146例，占总人数的45.36%。其年龄为43～92岁，平均年龄为（69.2±9.7）岁。

纳入标准：2018年1月1日至2020年12月31日期间，天津市进行肺心病门诊特殊病医保费用结算的有效数据。

排除标准：2018年1月1日至2020年12月31日期间，通过先行垫付后续再补充进行费用上传、急诊留观报销等方式补报至个人医保账户，但实际未在该时间段内发生肺心病门诊特殊病医保费用的相关数据。

1.2 研究方法

运用数据分析、文献研究、专家咨询等研究方法，对肺源性心脏病医保患者数据进行分析，经测算得出拟行按人头付费的参照标准。

2 结果

与2018年相比，2019年与2020年城镇职工肺心病门诊特殊病患者例数逐年递减，分别为8 662例和7 915例。而年人均医疗费用均有不同程度的增加，分别为25 028.86元和23 493.37元。2018—2020年城镇职工肺心病门诊特殊病患者的医疗费用总额为602 790 000元，年人均医疗费用为22 989.70元，见（表1）。

同样，与2018年相比，2019年与2020年城乡居民肺心病门诊特殊病患者例数亦逐年递减，分别为930例和797例。年人均医疗费用也有不同程度的增加，分别为11 333.33元和10 890.84元。2018—2020年城乡居民肺心病门诊特殊病患者的医疗费用总额为28 830 000元，年人均医疗费用10 441.87元，见（表2）。

从（表1、表2）中可以看出：2018年1月1日至2020年12月31日肺心病门诊特殊病患者就医数量呈现递减趋势，但其医疗费用却呈现出波动递增趋势，由此可见，加强肺心病门诊特殊病管理势在必行；其中城镇职工肺心病门诊特殊病患者年人均医疗费用为22 989.70元，城乡居民肺心病门诊特殊病患者年人均医疗费用为10 441.87元，经测算，肺心病门诊特殊病患者的年人均医疗费用为21 794.28元，由于城乡居民肺心病门诊特殊病患者所占人数和金额的比重较低，故整体均值与城镇职工肺心病门诊特殊病患者的数据情况更为接近。

表1 城镇职工肺心病门诊特殊病患者的医保费用情况

表2 城乡居民肺心病门诊特殊病患者的医保费用情况

3 讨论

3.1 关于肺心病的前期调研

费用的管理应以疾病的治疗过程作为研究基础，以探寻费用的发生和发展过程，并在其中寻找管理和控制费用的关键点。

3.1.1 关于肺心病的预防

肺心病的预防分为3级[3]：一级预防：改变不良生活方式，如避免吸烟或吸二手烟、控制职业环境污染、减少呼吸道疾病反复加重等。二级预防：积极治疗引起肺心病的支气管、肺和肺血管等基础疾病，控制基础疾病的进展，减少因基础疾病加重导致的肺心病反复急性加重。三级预防：对于已经存在肺心病的患者注意防止发生心功能不全[4]。

3.1.2 关于肺心病的治疗

肺心病的治疗包括急性加重期的治疗、缓解期的治疗和家庭康复治疗[5]。其治疗重点包括控制感染、改善呼吸功能、控制右心衰竭等[6]。其中家庭治疗是一个不容忽视的关键环节。如果处理（治疗）得当，不仅有减少住院次数[7]、缩短无效治疗周期的可能性，还有延缓疾病进展的重大意义[8]。

3.2 医保付费模式的可行性研究

目前所探索的给付方式大多数都是针对住院费用的控制[9]，而医保门诊特殊病也具备相似特征，比如病程长、费用高、依赖长期药物治疗等。因此，门诊特殊病的给付方式也成为了控制门诊医疗费用的重点[10]。2014年天津市试点实施了糖尿病患者按人头付费工作，通过几年的运行，在调动医疗机构控费积极性和提高患者治疗满意度等方面都取得了积极作用。

深入探讨门诊特殊病的人头付费方式[11]，对于门诊特殊病的治疗及费用管理的各个方面都有着积极的推动作用[12]。结合文献研究和调查随访，笔者认为，使用按人头付费的模式在门诊特殊病管理方面是积极可行的。根据人社部2016年《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》中提出的医保基金预算管理方案中相关内容的描述[13]，应全面推进付费总额控制，加快推进按病种、按人头等付费方式，发挥医保支付管理的调控作用。

3.3 关于门诊特殊病的管理

3.3.1 加强医保监督管理，严格把控门诊特殊病准入标准

门诊特殊病具有治疗费用高的特点，一旦成功办理门诊特殊病资质，患者的报销比例和支付额度均会得到大幅提升，因此严格把控门诊特殊病准入标准成为了门诊特殊病管理工作的重点[14]。建议从三个方面加强准入管理：首先，医保管理部门和医疗机构应当做好对患者的政策宣传工作，让患者清楚地知道什么是门诊特殊病、其存在的意义、普通门急诊的区别、办理门诊特殊病的具体流程、取得门诊特殊病资质后的报销比例及支付范围等相关医保政策。其次，医保管理部门要与专业、权威的医疗机构共同制定门诊特殊病的准入标准，既不能让有门诊特殊病的患者享受不到切实的优待，又不能让不该享受者享受了待遇。医保监督部门要加大监督和检查力度，杜绝虚假门诊特殊病的发生。最后，门诊特殊病鉴定医疗机构要对门诊特殊病鉴定工作给予足够的重视，专人专岗、一岗双责，对于门诊特殊病审批的各个环节都要把控到位，严格准入，并且做好鉴定资料的归档留存。通过医、保、患三方的共同努力，做到门诊特殊病资格的严格准入。

3.3.2 更新肺心病门诊特殊病的诊断标准，为诊疗提供更科学的依据

目前肺心病门诊特殊病的诊断标准较为陈旧，缺乏实效性和指导意义。随着医学科学水平的发展，有越来越多的医疗技术手段可应用于肺心病的诊疗中，如肺功能检查、胸部计算机断层扫描（computed tomography，CT）检查等，因此建议更新肺心病门诊特殊病的诊断标准，以便为肺心病的诊疗提供更为科学的依据。

3.3.3 加强医保数据库的规范化管理和质量控制

在数据提取和整理过程中，笔者发现一些医疗机构上传的数据不够统一，导致数据提取难度加大。应加强对医保数据库的规范化管理和质量控制，注重数据的日常维护，争取做到对医保基金的精细化管理。

1）规范数据库中药品的用法、用量的表述形式，可采用统一写法或在系统中统一设置成为选项框，让医生在工作站录入时可直接选择。

2）统一规范诊断描述方式，避免在数据库中出现不同的医生对于同一诊断或症状的写法不同的情况。

4 政策建议

根据本文研究及相关文献论述，笔者提出以下几点建议。

4.1 对付费模式及相关支付标准的建议

根据前文所述以及疾病医保管理的发展趋势，笔者认为，在门诊特殊病管理中可以对肺源性心脏病实行按人头付费的模式，其标准暂定为21 800元/年，按照天津市医保基金的实际使用情况及效率做动态调整。其服务标准由承担门诊特殊病服务的医疗机构根据相关诊疗标准拟定，并由专家讨论通过后形成准则。

4.2 加强医保基金监管，严控门诊特殊病准入标准

面对医保资金非法占用、违规使用和不合理使用等问题[15]，相关部门应当加强对医保的监督管理，加大力度进行医保审核以及对经办流程的精准管理，尤其要严格把控门诊特殊病的准入标准，保障医保基金的精准使用。

4.3 制定科学合理的诊断标准

目前肺心病的诊断标准还是1977年举办的全国第二次肺心病专业会议中修订的“慢性肺源性心脏病诊断标准”[16]，需根据当今最新的临床实践经验予以更新。

4.4 提升医保服务管理水平

从医保管理角度入手，在完善管理方面应当加强对医保数据库的规范化管理和质量控制。只有如此，才能从源头把控整体付费模式的运行情况。在按人头付费管理模式运行初期，精准的数据收集和匹配工作是尤为重要的，这也直接影响到医保管理模式的长远发展以及对相关标准的进一步优化。

4.5 建议治疗药物不在“药占比”的考察之列

采取中西医结合方法治疗肺心病，常用的中西药都应纳入医保支付的范畴。目前肺心病的主要治疗手段是用药，患者为了控制病情的发展，基本上是终身服药。因此，建议肺心病的治疗药物不在“药占比”的考查之列。

4.6 积极开展肺心病的分级预防

在肺心病的防治中，把分级预防作为重点。社区卫生服务中心在各自辖区内积极开展关于肺心病的分级预防工作，做到减少肺心病的发生和病情发展，这样将大大降低肺心病的医保费用支出。

综上所述，肺源性心脏病门诊特殊病按人头付费的医保支付模式在医保管理和医保费用控制方面均起到了积极的推动作用，是切实可行的。