典型病例图像分析在眼科学见习教学中的应用

朱荟蓉 苏杨

眼科学是一门专业性、实践性很强的学科，由于眼球解剖结构精细复杂，所涉及的疾病较多，且眼科查体大多需通过专业的仪器进行，因此眼科教学有其特定的学科特点[1]。对于临床医学生，传统的眼科见习教学是在病房向患者采集病史，借助显微镜进行专科查体，并通过相关的辅助检查结果，得出初步的诊断，逐渐提高见习学生的临床实践能力，该方法偏重于对学生课堂理论知识的回顾记忆[2]。随着临床医学生的增多，这种教学方法表现出的缺点较多，如：1）课时较少，眼科专业性较强，难度大，在有限的时间内学生学习的病种有限；2）眼科查体需裂隙灯显微镜，而这种设备不能满足每名学生的需要；3）使用专科检查设备需要一定的基础和培训周期；4）眼科患者周转快，住院的患者病种不全面；5）医患关系紧张，患者不愿配合教学等[3-4]。为了改进以上缺点，提高眼科临床见习的教学效果，笔者采用典型病例图像分析的教学模式，即在教师的指导下，采用临床实践中的典型病例纯图片进行教学，一种疾病采用多张图片进行讲解，通过采用典型病例图像分析的教学模式取得了比较好的见习教学效果，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3—5月在重庆医科大学附属永川医院眼科见习的临床医学本科专业学生共216名，随机分为试验组和对照组，各108名。试验组：男51名，女57名，年龄21～24岁，平均年龄（22.26±1.09）岁，平均综合成绩（86.27±0.30）分；对照组：男53名，女55名，年龄21～24岁，平均年龄（22.32±1.20）岁，平均综合成绩（85.62±0.40）分。两组学生的性别、年龄、综合成绩等差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。

1.2 方法

试验组及对照组各分为9个小组，每组12名学生，轮流进行见习教学。两组均进行每周1次（3学时）的临床见习课，共12学时，课前要求所有学生复习所有病种的相关知识点（诊断、临床表现及治疗原则等），病种包括白内障、葡萄膜炎、角膜病、眼睑病、青光眼、眼外伤。两组学生见习教学病种完全相同。

1.2.1 对照组

对照组实行传统的见习教学模式，主要步骤如下：1）前期准备工作。教师负责在授课前选出1个典型病例，并取得患者的知情同意并配合，整理好病历资料。2）教学时，选出1名学生进行病史询问与收集，其余学生旁听，随后每名学生应用裂隙灯显微镜进行专科查体，记录相关数据，并收集辅助检查结果；教师指导学生进行病例汇报，再提出相应诊断、诊断依据与治疗方案；教师点评并对该疾病进行讲解与总结。3）由于这种教学方式耗时较长，因此，在3个学时只能完成1个病例。

1.2.2 试验组

试验组实行临床典型病例图像分析的教学模式，主要步骤如下：1）前期准备工作。课前由教师收集上述6种疾病的典型病例图片，典型病例均来自眼科临床患者真实、完整的病历资料。每种疾病包括多个典型病例，每个病例包括多张图片资料，包括眼前节照相、眼底照相、眼部B超、眼底荧光造影图、光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）、全自动视野图等辅助检查资料，每个病例均有患者性别、年龄、主诉、简要病史等基本病情信息。将每个病例都制作成一个多媒体幻灯片。2）每次见习课选择多个病种及病例，结合每个病例的病史、图片讲解其发病特点、典型临床表现、辅助检查的典型特点及治疗原则。学生在见习过程中，对眼科常见病、多发病的典型临床特征通过仔细观察图片牢记于心，掌握其诊断要点及治疗原则等内容，对于不明白的内容教师及时予以弥补。积极鼓励学生在课堂中互动，并根据互动的次数及质量进行综合评分，最后记入形成性评价中。

1.3 观察指标

1）教师对上课情况进行评估：由4名本院在见习教学中观察学生情况的听课教师（2男、2女）填写主观问卷调查表（表1），包括学生上课纪律、专注力、课堂活跃性、回答问题的积极性。教师结合自己的主观感受，给不同组别的教学模式进行评分。2）学生对上课情况进行评估：课后由专人发放表格由学生填写主观问卷调查表（表2），包括教学满意度、课后学习动力、提高自信、对知识的巩固、联系实际。学生根据自己主观感受进行评价。3）调查表评分方式：问卷内容按5分制评分，0分为最差，1分为差，2分为一般，3分为较好，4分为好，5分为最好。4）通过实践考核对学生学习情况进行综合评价：两组学生通过统一的考核方式进行考核，即看图笔试，每次考核9个小组的学生（共108名），由本学科非授课教授抽取题库病例题目共30道题，均为选择题，采用100分制，题型包括A1型、A2型、A3型、B型、X型，根据编号在电脑屏幕上阅读题目及多媒体幻灯片，每题给予2 min的答题时间，考试时间共60 min。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析，计数资料以n（%）表示，行χ2检验，计量资料以（）表示，行t检验，P＜0.05则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 见习的病例病种数情况

试验组在12学时的见习课中共学习到24个病例、6个病种；对照组在12学时的见习课中共学习到4个病例、4个病种。

2.2 听课教师主观问卷调查

听课教师对学生的上课情况填写主观问卷调查表，结果提示：试验组学生在回答问题的积极性方面与对照组相比差异有统计学意义（P＜0.05），而在上课纪律、专注力及课堂活跃性三个方面与对照组相比差异无统计学意义（P＞0.05），详见（表1）。

表1 听课教师主观问卷调查表（分，）

表1 听课教师主观问卷调查表（分，）

组别 上课纪律 专注力 课堂活跃性 回答问题的积极性试验组（n=4） 3.88±0.77 3.79±0.63 4.28±0.81 3.72±0.61对照组（n=4） 3.13±0.53 3.05±0.51 3.36±0.64 2.57±0.47 t值 1.605 1.826 1.782 2.987 P值 0.160 0.118 0.125 0.024

2.3 学生课后的主观问卷调查

两组学生课后填写主观问卷调查表，结果提示：试验组学生的教学满意度、课后学习动力、提高自信、对知识的巩固、理论联系实际方面均较对照组好，差异有统计学意义（P＜0.05），详见（表2）。

表2 学生课后的主观问卷调查表（分，）

表2 学生课后的主观问卷调查表（分，）

组别 教学满意度 课后学习动力 提高自信 对知识的巩固 理论联系实际试验组（n=108） 3.85±0.73 3.65±0.62 4.59±0.86 3.78±0.64 4.35±0.82对照组（n=108） 3.01±0.46 3.04±0.48 3.48±0.78 2.51±0.36 3.21±0.52 t值 10.117 8.085 9.936 17.974 12.201 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 实践考核成绩

12学时结束后，分别对两组学生进行实践考核，结果提示：试验组学生实践考核中总平均成绩、A1题型、A2题型、A3题型、B题型及X题型得分均较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05），详见（表3）。

表3 学生实践考核成绩表（分，）

表3 学生实践考核成绩表（分，）

组别 总平均成绩 A1题型 A2题型 A3题型 B题型 X题型试验组（n=108） 78.50±2.76 43.50±1.90 9.20±1.55 3.60±0.52 16.20±1.23 6.00±1.63对照组（n=108） 60.30±7.26 36.60±3.62 5.20±1.68 2.70±0.22 12.30±2.00 3.50±1.21 t值 24.352 17.539 18.186 16.565 17.262 12.798 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 讨论

眼科学作为专业性很强的临床学科，内容繁多且复杂，学时少，分配给学生见习的时间更少，导致学生学习及理解困难，自信心差，学习积极性和主动性较低，严重影响了眼科学的教学质量，因此探索更为有效的教学及见习方式势在必行。

随着教学模式的改革，医学教育越来越强调学生参与感、师生互动性和学习主动性，本研究通过对比传统教学模式及应用临床典型病例图像分析的教学模式的教学效果，探索这种新的见习模式是否可以给眼科教学带来更有效的成果。首先，对听课教师进行主观问卷调查，发现本科生在眼科临床教学中应用临床典型病例图像分析教学模式，回答问题的积极性有明显提高；其次，课后对学生进行主观问卷调查发现，学生对教学更加满意，课后学习动力提高明显，自信心增强，对知识的掌握更加牢固，更能很好地理论联系实际。最后，在实践考核中，学生取得了更好的成绩，表现在各种题型及平均分均明显提高。该研究表明，应用临床典型病例图像分析的教学模式可以取得很好的教学效果。笔者第一次应用这种方法进行教学，取得了很好的效果，为更好地推广临床典型病例图像分析教学模式提供了理论依据。

由于传统教学模式单调、枯燥，注重对学生在课堂中所学的理论知识进行回顾记忆，且一人问诊，其他学生只能旁观，这种方式导致大多学生未能真正参与其中，不仅临床实践能力未能得到提高，同时导致大多数学生参与性差，上课纪律差，专注力不高，课堂活跃性差，回答问题不积极。该研究应用临床典型病例图像分析教学模式后，不仅课堂回答问题积极性方面得到了明显改善，学生对教学满意度、课后学习动力、提高自信、对知识的巩固、理论联系实际、实践考核方面均获得了更好的效果。听课教师对学生的上课情况问卷调查表结果显示，上课纪律、专注力及课堂活跃性虽平均值较对照组提高，但差异无统计学意义（P＞0.05），因听课教师较少导致本次研究样本量少所致。以上不良现象得到改善来自应用临床典型病例图像分析教学模式的一些优点：1）由于眼是特殊屈光介质视觉器官，临床上对于外眼及内眼病变的图片较容易获得，因此对于学生来说，弥补了传统教学在直观感、立体感等方面的不足[5]；2）通过各种眼科影像学检查获得的图片是肉眼观察不到的更深层、更细致的信息，而且这些图片蕴含的临床信息更为直观、简洁、吸引眼球，是书本上的文字表达所不能比拟的，因此在学生面前展现的不再是枯燥无味的教学知识，而是丰富多彩的世界[5]；3）由于眼部范围狭小、结构微细、感觉灵敏，需借助裂隙灯显微镜、检眼镜等特殊仪器才能看清，这些检查设备的使用需要一定的培养周期，在短时间内学生不能掌握其使用方法，因此在查体时不能看清楚患者的眼部体征；而通过应用临床典型病例图像分析教学模式，不需要借助特殊的眼科设备[4]；4）传统教学查体时间长，3个学时只能完成1个病例，而通过典型病例图像分析模式，学生可以在短暂的见习时间内获得更多的典型病例[6]；该研究中，应用临床典型病例图像分析教学模式的学生在12学时的见习学习完成后，共见习学习到24个病例，涉及6个病种；而应用传统教学模式的学生仅见习学习到4个病例，涉及4个病种；5）见习课时，不需要患者的配合，可减少由于学生查体时患者的不满[3，6]，同时也避免了见习时找不到合适的典型病例的住院患者；6）典型病例有助于学生将理论知识与临床实践相结合，使学生们在学习中形成深刻的印象，对相关知识有更好的理解[7]。这种教学方式不仅规避了传统教学方式的缺点，提高了学生对教学的满意度以及学生课后的学习动力及自信，同时学生在大量阅读典型病例图片的过程中，不断加深和重复记忆对眼部正常及异常状态的认识和理解，每名学生仿佛都亲自参与到患者的病史询问、查体及诊断当中，激发了学生对眼科见习学习的自主性和乐趣，提升了对眼科知识的理解和运用能力，对知识的掌握更加巩固，能更好地理论联系实际。同时，两组之间的教学效果差距明显，试验组的实践考核成绩全面优于对照组。因此，临床典型病例图像分析教学模式不仅能让学生克服查体中使用仪器的困难，同时又能让学生更形象地看到病例的临床表现，能更有效地提高眼科见习的教学效果。今后，笔者也会尝试将这种教学方法应用在混合式教学中。

综上所述，典型病例图像分析的教学模式在眼科见习教学中取得了较好的教学效果，为今后高效眼科见习教学提供了可靠的理论依据，但该研究还有以下局限性：首先，样本量偏少。其次，这种典型病例的图像目前都是平面照片。相信随着图片采集及数字处理系统的升级，有望将这种平面图片升级为3D动画或虚拟现实技术形式。