临床诊治指南在消化内科住院医师规范化培训中的应用

李明 苏可 俞媛洁▲ 谭诗云

住院医师规范化培训（简称住培）制度的目的是培养“具备良好的医学职业道德、扎实的理论基础知识和较高的临床诊治水平及手术操作技能，并能独立、规范地诊治常见病、多发病的合格医师”[1-3]。住培是系统学习和掌握规范的临床疾病理论知识、诊治技能及手术操作技能的重要方式，也是培养国家优秀、高层次临床医学人才的重要举措[4]。住培制度有利于我国医学基础理论教育后的专业培养体系的完善，有利于提升我国医生的整体诊疗水平和岗位胜任能力。住培学员虽已完成医学理论知识的学习，但临床经验欠缺，无法独立从事临床诊疗工作，且在各专业轮转期间，由于医疗环境复杂、实习时间、接触病种及实习资源相对有限等诸多因素，传统的教学模式难以满足住培学员的临床学习需求[5-6]，医学毕业生也难以完成向合格临床医师角色的转化和加强理论与实践的联系。近年来，我国已经形成了比较完善的培训模式和相关制度，但同时在实践过程中也暴露出一些问题，比如住培学员的学历、临床经验不同，制定的标准统一的培训模式和方案并不能完全适用于所有的住培学员，导致培训质量降低。临床诊治指南是按照循证医学的方法，对大规模、多中心、随机双盲和前瞻性临床研究结果的临床证据和推荐标准进行评价分析，针对临床实践中的某一个具体问题制定具体的疾病诊疗推荐意见或共识。临床诊治指南是规范医疗行为及保证医疗质量的重要方法，也是临床医师在临床实践的准则。在住院医师规范化培训中讲授临床诊治指南，并根据带教老师诊治过的病例详细介绍个人在疾病诊治过程中的体会和经验，可以指导住培学员了解疾病发展和诊疗的过程及依据，有利于住培学员掌握专科常见病和多发病的规范诊治方案。在住培中将临床诊治指南融入住培学员教学中的教学方法，其教学效果优于传统的临床教学[7]。武汉大学人民医院是国家级住院医师规范化培训基地，本文介绍了将临床诊治指南融入消化内科住培学员教学中的经验，为提高医院的住院医师规范化培训水平和住培学员临床诊疗能力提供一定的经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年11月至2021年3月在武汉大学人民医院消化内科进行规范化培训的64名住院医师为研究对象。随机分为试验组32名，其中男15名，女17名，平均年龄（26.06±0.84）岁；对照组32名，其中男19名，女13名，平均年龄（26.09±0.96）岁，两组学员在性别、年龄构成方面差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。

1.2 方法

1.2.1 试验组

根据武汉大学人民医院消化内科门诊和住院患者常见的疾病种类，选择《中国功能性消化不良专家共识意见》《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》《中国急性胰腺炎诊治指南》《肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识》《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》《消化性溃疡诊断与治疗规范》《2020年中国胃食管反流病专家共识》《中国幽门螺杆菌根除与胃癌防控的专家共识意见》8个诊治指南为基础对试验组进行教学，选取消化内科主任医师、副主任医师及部分高年资主治医师担任住培学员授课教师，每位教师详细解读上述其中一个指南，制作授课PPT对试验组住培学员进行指南解读，并根据个人诊治过的病例详细介绍疾病的诊治体会和经验。试验组学员严格按照诊治指南对入院患者进行病史询问、相关检查和治疗方案选择，并完成病历的书写。

1.2.2 对照组

采用传统的教师带教、住培学员参与临床工作的形式进行。

1.3 观察指标

1.3.1 出科考试成绩

所有住培学员均需参加培训结束后的考试，总分100分，考试内容包括消化内科诊疗常见病及多发病的理论考试（40分）、消化内科技能操作考试（30分）以及消化内科常见病的临床病例分析（30分）三个部分，考试由没有参加本期住培学员教学的副高级职称及以上的教师负责。

1.3.2 问卷调查

在为期2个月的培训结束后，对试验组学员进行教学相关的问卷调查，收集意见和反馈。问卷内容包括学习指南是否能激发学习的积极性、是否能提高临床思维能力、是否有助于尽快熟悉并掌握对消化内科常见病的诊治、是否有助于向临床医生的角色转化、是否能够起到指导和规范临床工作的作用、是否能对教学中的理论知识进行补充并利于理解、在临床案例分析中融入指南的应用是否有助于对治疗方案的制定、在临床案例分析中融入指南的应用是否有助于加强理论与实践的联系、在以后的医疗工作中是否会继续以临床指南为参考进行诊疗活动。

1.4 统计学方法

应用Graphpad Prism 5.0统计学软件进行统计学分析，计数资料以n（%）表示，行χ2检验，计量资料以（）表示，两组比较采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组出科考试成绩的对比

两组学员培训结束后的出科考试成绩结果见（表1），试验组学员理论知识笔试成绩、技能操作考试成绩和临床病例分析成绩均优于对照组学员，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。

表1 两组住培学员考试成绩比较（分，）

表1 两组住培学员考试成绩比较（分，）

组别 理论知识（40分） 技能操作（30分） 病例分析（30分）试验组（n=32） 36.81±0.87 27.46±0.66 27.31±0.71对照组（n=32） 33.12±0.76 25.57±0.54 24.84±0.63 t值 18.069 12.538 14.720 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 试验组问卷调查结果

在培训结束后，对试验组住培学员的问卷调查结果见（表2）。90.63%的学员表示学习指南能激发学习的积极性；87.50%的学员表示学习指南能提高临床思维能力，有助于向临床医生的角色转化，在临床案例分析中融入指南的应用有助于加强理论与实践的联系；90.63%的学员认为学习指南能够起到指导和规范临床工作的作用；100%的学员认为学习指南能尽快熟悉并掌握对消化内科常见病的诊治，能对教学中的理论知识进行补充并利于理解；90.63%的学员表示在以后的医疗工作中，会继续以临床指南为参考进行诊疗活动。

表2 问卷调查结果[名（%）]

3 讨论

住培是系统学习和掌握规范的临床疾病理论知识、诊治技能及手术操作技能的重要方式，其培训质量是医院医疗质量的重要保障[8-9]。通过近些年住培的实施，我国已经形成了比较完善的培训模式和相关制度，各级医院特别是基层医院的医师的整体诊疗水平有了显著的提高。但在实践过程中也暴露出一些问题和不足，譬如住培学员的学历、临床经验不同，制定的标准统一的培训模式和方案并不能完全适用于所有的住培学员，导致培训质量降低。另外，由于临床工作较为繁琐，传统的教学方式虽然可以让住培学员接触一些专科病例，学习和掌握一些专科疾病的诊疗规范，但由于医疗环境复杂、实习时间、接触病种及实习资源相对有限等诸多因素，大部分住培学员对于专科疾病的诊疗存在“只见树木不见森林”的情况[10]。住培学员在消化内科仅轮转2个月，如何培养、提高住培学员的岗位胜任力以及评估他们所具备的核心能力逐渐成为培训工作的热点和重点[11-12]。

临床诊治指南是按照循证医学的方法，对大规模、多中心、随机双盲和前瞻性临床研究结果的临床证据和推荐标准进行评价分析，针对临床实践中的某一个具体问题制定具体的疾病诊疗推荐意见或共识。临床诊治指南作为一种客观、科学和证据化的评判标准[13]，可用来指导并规范临床医师的临床诊疗行为。临床诊治指南中推荐意见强度的分级有利于临床医师在临床疾病诊疗实践中做到有理有据，使患者最大程度地获益。同时，对于目前尚有争议的临床问题，临床诊治指南也会提出相应的建议，可以为临床医师在疾病诊治中做决策时提供重要的参考信息。通过在住院医师规范化培训中应用以临床诊治指南为基础的教学方法，可以使住培学员全面、快速地掌握该专科常见病、多发病的诊断、治疗及预后等知识，有助于提高住培学员的诊疗水平和岗位胜任力。近年来，国内外研究机构开展了大量的多中心、随机双盲和前瞻性临床试验；同时，随着疾病诊治新技术、方法和治疗方式或药物的不断发展，使得新的临床证据不断出现，临床诊治指南也在持续更新中，学习临床诊治指南也有利于掌握最新的临床研究成果，可更好地指导和规范临床工作。合理遵循临床诊治指南是规范医疗行为及保证医疗质量的重要方法[14]。因此，在住院医师规范化培训中讲授临床诊治指南，并根据带教老师诊治过的病例详细介绍个人在疾病的诊治过程中的体会和经验，可以指导住培学员了解疾病发展和诊疗的过程及依据，有利于他们尽快熟悉并掌握消化内科常见病和多发病的规范诊治方案。

本研究中，采用以临床诊治指南为基础的教学方法，住培学员的基础理论知识笔试成绩、技能操作考试成绩和临床病例分析能力较传统教学方法的住培学员均有显著提高。同时调查问卷结果显示，学员普遍反映该教学方法有助于激发学习的积极性，有助于迅速熟悉和掌握对消化内科常见病和多发病的诊治，可作为对理论知识的补充并易于理解，有助于指导并规范医疗行为和提高临床思维能力，并有助于向临床医生角色的转化和加强理论与实践的联系。以临床诊治指南为基础的教学法充分激发了学员的学习积极性，让学员在临床实践中发现问题，并带着问题去寻找答案，更有利于提高学员对临床诊疗知识的理解和掌握，最终提高诊疗水平和岗位胜任力。笔者认为，在住院医师规范化培训中应用以临床诊治指南为基础的教学法具有良好的教学效果。