社区卫生服务中心实施医防融合慢性病健康管理模式研究

黄年正，陈华

重庆市东南医院全科医学科，重庆 400000

慢性非传染性疾病（noninfectious chronic disease，NCD）简称慢病。当代社会受经济快速发展、人们生活水平提升、生活节奏加快、生活压力增加、环境污染、气候改变等因素影响，慢病发生率呈现上升趋势，成为危害人类生命健康的主要疾病[1]。能够顺利度过晚年是老年人群对老年生活的期盼。基层社区卫生服务中心其职责之一就是管理老年居民的慢病[2]。社区卫生服务中心的任务就是管理老年慢病患者，并且为其提供服务。为提升社区老年慢病管理的服务质量，本研究选择2018 年1 月—2020 年1 月重庆市东南医院社区卫生服务中心20 名护理人员为研究对象，通过对照研究，分析医防融合慢病健康管理模式应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择重庆市东南医院社区卫生服务中心20 名护理人员进行研究，分成对照组和观察组，各10 名。对照组采用常规管理，观察组采用医防融合慢病健康管理模式，护理人员的一般资料，见表1。

表1 两组护理人员的一般资料比较

1.2 方法

对照组采用常规管理，常规管理包括：给护理人员进行疾病知识、用药知识、饮食上的相关内容培训。

观察组采用医防融合慢病健康管理模式：（1）加快基层社区卫生服务机构慢病管理常见问题的改善进程：①针对基层社区卫生服务机构重视程度问题，应当根据机构管理人员，一线工作人员分类加强培训，让管理者合理制定慢病管理工作模式和计划，减少一线人员压力。让一线工作人员进行慢病管理范畴、慢病管理对象、慢病管理技巧、慢病管理的重要性等内容进行培训，以提升患者的获得感和工作人员的成就感。②提升基层社区卫生服务工作人员的薪资待遇，尤其需要针对慢病管理建立专门的考核机制，激发工作人员的工作热情。③应定期组织慢病管理者到好的基层社区卫生服务机构开展交流学习，获得有效指导，成立社区卫生服务机构互助小组，给予管理功能提升明显的小组进行共同奖励。（2）构建社区慢病管理闭环：构建社区慢病管理闭环是解决目前社区卫生服务慢病管理相关问题的基础及关键。对此，可以采取以下措施：①设计医防融合服务模式，将慢病管理的医疗与预防结合，为患者提供连续性健康管理服务，提升基层医生医防融合慢性病健康管理服务质量与效率。②运用互联网APP 系统，收集各机构系统中患者临床数据，评估慢病患者的身体状况，对患者进行精细化、分层管理，为患者制定个性化慢病管理方案。③改进慢性病管理中的分级诊疗体系：基层医生根据慢性病情况进行分类管理，推进“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式的落实。（3）发展医养结合新型养老服体系：基层社区卫生服务慢病管理效果不佳的一个重要原因是未契合居民养老的实际需求，而慢病管理不仅仅是管理，更要促进康复，其中心理健康服务对慢病患者疾病康复的价值更大。因此，应结合目前社会发展现状采用医养结合新型养老服务体系，以适应当前老龄化趋势加重、养老等心理需求增加的现状，满足居民实际需要。

1.3 观察指标

①护理质量考核评分中包括基础护理、病房管理、护理操作以及病历书写4 项，每项分值为100 分，分值越高，护理质量越高。

②比较护理理论知识、护理操作技能评分，满分均为100 分。

③工作压力源评分包括工作量与时间分配、管理和人际关系、工作资源和环境、护理专业和工作、患者护理评分，分值1～5 分，每项表示“没有-很轻-中等-偏重-严重”，分值越高，表示压力越大。

④工作满意度评分根据院内自制的满意度量表进行评估，其中包括班次安排、自我价值、福利待遇、家庭与工作关系、发展机会，分值0～5 分，每项表示“不满意-一般-部分满意-满意-十分满意”，分值越高，表示工作越满意。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料用（）表示，组间差异比较进行t 检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护理人员护理质量考核分值比较

观察组护理质量考核评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组护理人员护理质量考核分值比较[（），分]

表2 两组护理人员护理质量考核分值比较[（），分]

2.2 两组护理人员护理理论知识、护理操作技能评分比较

观察组护理理论知识、护理操作技能评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组护理人员护理理论知识及护理操作技能评分比较[（），分]

表3 两组护理人员护理理论知识及护理操作技能评分比较[（），分]

2.3 两组护理人员工作压力源评分比较情况

观察组工作压力源评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组护理人员工作压力源评分比较[（），分]

表4 两组护理人员工作压力源评分比较[（），分]

2.4 两组护理人员工作满意度比较

观察组工作满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组护理人员工作满意度比较[（），分]

表5 两组护理人员工作满意度比较[（），分]

3 讨论

有数据表明：因慢病死亡的人数已占到总病死率的86.6%，占总疾病负担的70%[3],因此，慢病管理极为必要，不仅能够有效预防和控制慢病发生及发展，而且可降低慢病相关医疗费用，减轻家庭及社会经济负担。相关研究表明：以综合评估为基础的健康管理对患有慢性疾病的成年人的生活质量有积极的影响，并减少了医疗资源的浪费[4]。随着我国社会卫生服务体系的日益完善及发展，为慢病管理提供了可靠的社会支持。

目前，我国慢病管理中仍然存在较多的问题：（1）基层社区卫生服慢病管理中的常见问题未能改善：①基层医疗机构对慢病管理重视程度不够，有学者在回顾性分析中指出社区卫生服务机构对于慢病管理工作认识不足，致使相关工作的投入力度不足。②基层社区卫生服务工作人员缺乏积极性，随着基层公共卫生工作任务逐年增加，不仅消耗工作人员更多精力，且工作量与绩效增长不成比例[5-6]。慢病管理需要公众参与，过程中会出现的负面后果，包括疲惫和压力，可能会给在本领域工作的人带来阻力。③地区差异较大且缺乏交流，我国发达地区中的医疗水平，人员设备，医疗理念，以及对于慢病认识水平和管理水平较高。而内陆地区相对而言慢病管理意识不强，相关理论及管理水平也较差。发达地区的优质经验和内陆地区未能形成有效的沟通交流，除此之外，各地区乡镇及社区卫生服务机构之间也在竞争关系，优秀的慢病管理机构不愿分享优质经验，因此水平差的社区卫生服务机构慢病管理水平提升缓慢。（2）慢病管理未形成闭环：近年来，我国卫生部门极为关注慢病相关问题，投入大量资金进行慢病管理。然而，社区参与慢病管理仍处于发展阶段，尚未建立一套规范、完整的慢病管理模式、制度，慢病管理未形成闭环，即没有形成“疾病筛查、疾病评估、疾病分类管理、治疗干预”一套完整的管理体系[7-8]。（3）单一的慢病管理模式管理护理人员，导致护理人员无法满足慢病患者需求：目前，虽然在社区卫生服务对护理人员已经开展慢病管理服务，但是单一的慢病管理模式并不能满足慢性病患者的综合需求。而目前社区慢病管理中没有明确病种目录、规范检查方法、用药范围，无法契合居民的实际需要。尤其是许多商家抓住医疗保健商机，大力宣传保健品、医疗保健器材，很多社区民众因此受骗上当，致使许多群众将慢病管理与医疗保健营销混为一谈，担心上当受骗，对相关活动极为抵触，不能积极参与[9-10]，因此，社区卫生服务中心，需要以以上内容为重点，对护理人员进行培训，然后由护理人员为患者开办讲座，减少患者受骗上当。（4）慢病患者长期的就医需求尚待解决：随着慢病患病率的逐渐升高，慢病患者人群的就医需求增加，院内就医已经是慢病患者的看病的常态，而现有的就医体验中，慢病患者本身因为疾病存在“就医难”的问题。而其子女因忙于工作而难以床旁照顾，使得慢病患者就医过程中缺乏家庭的支持和关怀，不利于慢病的管理和控制。针对以上情况，社会卫生服务中心需要培训护理人员，要求护理人员保持和谐、温和的态度和患者沟通，增加查房或者随访次数，经常和患者沟通，了解患者的身体状况，这样可以及时发现患者的身体是否出现异样，这样也不会让患者产生孤单感[11-12]。（5）服务对象缺乏配合：工作人员通过访谈后，能够对老年居民的个人健康信息进行采集，但是，部分老年居民不愿意耗费时间以及精力，从而无法对其健康信息进行实时更新，也有部分独居老年人群，担心会有人冒充社区卫生服务中心，为了避免发生危险，保护自身的安全，会装作家中无人，并且不给予回应。通过电话登记并联系的老年人群来说，也会经常以各种理由拒绝社区工作人员做家访，导致无法及时更新、采集老年居民的健康档案信息[13-14]。针对以上问题，社会卫生服务中心可以培训护理人员学会话术，逐渐引导患者积极参与到随访中，帮助患者不对护理人员产生距离感，另外，还要求护理人员和患者沟通时，保持微笑，不能够拒人于千里之外，让患者产生如沐春风的感觉，除此以外，还需要高度要求护理人员的职业技能，通过培训考核通过后，方可上岗[15-16]。我国社区慢病管理已发展为公共卫生服务且已完善社区卫生服务体系的“六位一体”功能，这有助于解决慢病管理中存在的问题，提升慢病预防和控制效果，改善社区居民的生活质量[17-18]。本研究结果表明：观察组的各项护理指标均优于对照组（P＜0.05）。由此可见，医防融合慢病健康管理模式的应用，可以有效提升护理人员的管理质量。

综上所述，社区服务中心通过医防融合慢病健康管理模式进行管理，可以有效提升管理满意度以及生活质量。