外周血异型淋巴细胞形态特点及临床意义研究

郑春毅，陈曼娜，周桦坤

（广东省潮州市人民医院，广东 潮州 521000）

在检验科的日常工作中, 血常规检验是三大临床普通常规检查项目之一, 其检查目的和数据结果可为临床某些疾病的诊断、治疗、疗效观察提供一些重要的信息数据。外周血中的正常淋巴细胞经过某些抗原刺激后可转变为异型淋巴细胞, 我们经过结合血常规检查结果及外周血形态分类特点对其进行详细分析研究, 观察到外周血异型淋巴细胞是白细胞系统中淋巴细胞的一种存在形式。外周血涂片人工分类中偶可见的异型淋巴细胞[1], 是由淋巴细胞在形态上发生变异演变而来。异型淋巴细胞的细胞核和细胞质在形态学上都发生了不同改变, 通常表现为细胞体积增大, 细胞胞质嗜碱性物质增多，颜色比单核细胞蓝, 偶可见有空泡出现。整个细胞核变大, 染色质比较疏松, 部分细胞还可见有核仁出现, 总体上是在形态上发生变异, 甚至还可能出现母细胞化( 返祖现象) 的淋巴细胞[2]。该类细胞ICSH 命名为异常淋巴细胞和反应性淋巴细胞[3]。国内命名为异型淋巴细胞、异常淋巴细胞、激活淋巴细胞[4]。总之淋巴细胞是由人体骨髓内造血干细胞发育而来的一类细胞, 是人体主要的免疫细胞,可参与机体免疫应答[5-6]。在健康人的外周血中较少见到异型淋巴细胞, 当机体受到某些过敏因素或者病毒感染等原因刺激时, 外周血中正常淋巴细胞的形态发生改变后可演变为异型淋巴细胞[7-10]。当发现有一定数量异型淋巴细胞存在于外周血中时, 有较大的临床意义。但只要能及时对症治疗, 病人一般康复较快，且预后也较好。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年4 月至2021 年3 月期间在潮州市人民医院血液室检查发现的160 例外周血异型淋巴细胞标本作为研究对象。由2 名以上经验丰富的专业检验形态学技术人员运用高清光学显微镜, 严格按照异型淋巴细胞的检验判定标准以及血细胞分析仪的分类散点图提示结果, 认真仔细观察辨认细胞形态分类进行计数复查和诊断, 尽可能提高对异型淋巴细胞检测分类判定的准确性和可靠性, 尽量避免或减少主观原因对检查结果判定的影响。本文所有病例的临床资料均收集齐全, 住院期间均完善血常规、细胞形态学、肝功能、肾功能检查及其影像检查的相关资料等项目。本研究中分析到异型淋巴细胞标本患者中有男性95例(59.0%), 女性65 例(41.0%), 其中以1 ～3 岁幼儿所占比例较多, 占51.88%(83/160), 这与其他文献报道较一致[7,11]。

1.2 资料收集

1.2.1 临床一般资料 包括临床中收集到的详细病例资料（病人姓名、年龄、性别、入院治疗时间、住院号、标本号、疾病诊断结果等）。

1.2.2 血液检查指标资料 统计到160 例患者于入院后都有进行详细血液检查，其中血常规检查显示这160 例患者的血细胞分类散点图均有异常。其检查项目包括白细胞计数分类、红细胞计数、血红蛋白浓度测定、红细胞压积参数、红细胞平均体积参数、血小板计数、网织红细胞测定计数，RDW-SD、RDW-CV、外周血细胞形态学、凝血功能五项、大小便常规、肝肾功能、感染八项等。

1.3 统计学方法

本文统计分析利用统计学软件SPSS 25.0 进行计算，独立样本组间比较采用克鲁斯卡尔-沃利斯检验,并以P＜0.05 表示组间差异具有统计学意义。

2 结果

正常人外周血细胞形态分类为淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞以及单核细胞等五大类型。在人体发生某些疾病的情况下, 患者外周血中除了存在正常细胞外,还可能见到各种异常细胞,如幼稚细胞和异型淋巴细胞等。正常细胞和异常细胞相比, 两者细胞内核酸的含量各不相同, 利用基于激光流式细胞术结合荧光染色技术的全自动血液细胞分析仪可以检测出各细胞内核酸的含量, 由此可精准区分各细胞类型并辨认出异常细胞, 其结果可通过数据和分类散点图表达出来。本文纳入的160 例外周血标本均出现血细胞分类散点图异常报警, 可见散点图上荧光方向位置点偏高, 结合人工显微镜检测分类可见异型淋巴细胞，结果如下：本文统计到的160 个含有异型淋巴细胞的外周血标本中,0 ～1 岁新生儿的白细胞形态学分类计数中出现1 ～3 个异型淋巴细胞的患者有34 例,出现4 ～7 个异型淋巴细胞的患者有1 例；2 ～3 岁幼儿期患者的白细胞形态学分类计数中出现1 ～3 个异型淋巴细胞的患者有75 例, 出现4 ～7 个异型淋巴细胞的患者有6 例, 出现8 个以上异型淋巴细胞的患者有2 例；4 ～14 岁学生时期患者的白细胞形态学分类计数中出现1 ～3 个异型淋巴细胞的患者有24 例, 出现4 ～7 个异型淋巴细胞的患者有2 例,出现8 个以上异型淋巴细胞的患者有3 例；15 岁以上患者的白细胞形态学分类计数中出现1 ～3 个异型淋巴细胞的患者有7 例, 出现4 ～7 个异型淋巴细胞的患者有1 例, 出现8 个以上异型淋巴细胞的患者有5例。

3 结论

本文统计分析白细胞分类计数, 对外周血中发现的异型淋巴细胞数量与患者年龄的相关性进行统计学计算分析, 经计算得出Hc=9.81 ＞x²(0.025,3),P＜0.025, 说明通过白细胞形态分类计数发现的外周血异型淋巴细胞数量与患者的年龄密切相关。见表1。

表1 异型淋巴细胞数量与年龄的数据

本文统计分析到外周血出现异型淋巴细胞患者的发病年龄主要在2 ～3 岁幼儿期之间, 占51.9%(83/160)。其中引起淋巴细胞系统出现异常的临床综合征多以呼吸道病毒感染为主, 如急性支气管炎和肺炎等, 临床特点表现为白细胞数量减少、疲乏无力、高热不退、咽喉红肿、口咽部继发感染、剧烈咳嗽、呼吸窘迫、神经系统损伤、颈部和腋窝淋巴结肿大、肝脏脾脏肿大等。从研究结果来看, 异型淋巴细胞在幼儿患者中发现较为多见, 这可能与婴幼儿时期的免疫系统未能发育完善, 使得机体易受外界感染源影响有关。此时疾病危害情况会随着病情的发展而呈不同表现, 且并发症状可涉及全身各处的器官组织, 其危害程度远远大于疾病本身损害, 可对重症患者造成致命性危险。由此可知, 当观察到外周血中出现异型淋巴细胞时, 应注意患者病情的变化情况, 以便及时采取相应的治疗措施[4]。

本文纳入病例中共统计分析到有24 例手足口病确诊病例, 占所有病例的15%(24/160), 主要发病于婴幼儿阶段, 特别是在2 ～3 岁的幼儿组间发病率相对较高。此类疾病是幼儿组间较多见的传染性疾病[5-7],其发生大多数是由于感染了肠道病毒71 型和柯萨奇病毒A 组16 型, 主要是通过消化道系统、呼吸道系统和密切接触病源性微生物等途径进行传播。结合临床症状和血常规等检查结果, 经医生确诊手足口病,其临床表现有多种形式, 在本文纳入的病例中有三种较为明显的临床特点: 神经系统症状的临床表现、呼吸系统疾病损害的临床表现、循环系统症状的临床表现, 这应该引起高度的重视。

本文对160 例患者的血常规结果进行分析研究发现，外周血涂片分类计数中可见异型淋巴细胞有8个/100WBC 以上的共有10 例, 临床诊断是传染性单核细胞增多症, 但是后来其中有5 例患者经抽取骨髓检查确诊为血液病, 其他文献中也有相似情况[9,11-13]。其中有1 例患者经过抽取骨髓涂片进行镜检, 诊断为急性淋巴细胞白血病（ALL）, 另有3 例患者经过抽取骨髓检查确诊为慢性淋巴细胞白血病（CLL）, 以及有1 例患者经过骨髓检查结果确诊为急性粒单细胞白血病。在急性淋巴细胞白血病骨髓象中, 部分胞质中可见较多空泡, 且也可以出现于胞核中, 这种细胞的形态特点容易与异型淋巴细胞Ⅰ型的浆细胞型、空泡型和泡沫型相混淆，从而导致误诊。急性粒单细胞白血病的骨髓象和血象中, 可见有原始阶段细胞≥20%,各阶段幼稚粒细胞、原幼单核细胞分别≥20%, 这些原幼稚细胞与Ⅲ型的幼稚型异型淋巴细胞相似，易导致误诊。

在1923 年，Downey 医生描述了异型淋巴细胞的形态特点, 并将其分成以下三种类型[4,9]:1）Ⅰ型异型淋巴细胞: 又称为浆细胞样、泡沫样或空泡样异型淋巴细胞, 该种淋巴细胞的形态近似浆细胞, 与正常淋巴细胞相比, 前者胞体较大, 常呈圆形、卵圆形或不规则形；胞核较小常偏向一侧, 呈圆形、卵圆形、肾形或不规则形, 其胞质排列比较紧密, 常呈小块状或不规则的粗网状。胞质丰富并且嗜碱性强, 呈不透明的淡蓝色, 沿核周围染色较淡, 胞浆内常有较多大小不一的空泡, 仅有少数颗粒存在甚至无颗粒。2）Ⅱ型异型淋巴细胞: 又称为单核细胞样或不规则型异型淋巴细胞, 是异型淋巴细胞中最常见的一类。该类细胞胞体与Ⅰ型异型淋巴细胞相比较大, 形似单核细胞；细胞核多不规则或呈圆形, 核染色质较Ⅰ型细致、疏松；胞质较丰富, 呈透明的浅蓝色或灰蓝色, 着色不均匀, 核周淡染, 胞体边缘深染, 似裙边样, 胞浆中可见少量散在的嗜天青颗粒, 偶可见空泡, 胞体边缘有时可见有伪足伸出。3）Ⅲ型异型淋巴细胞: 又称幼淋巴细胞样或幼稚型异型淋巴细胞, 胞体较大, 直径15 ～18μm, 常呈卵圆形或圆形；细胞核常呈卵圆形或圆形, 染色质较均匀细致，排列如细沙状无浓集,核形较幼稚, 显微镜下隐约可见有1 ～2 个核仁。胞浆丰富, 呈深蓝色或蓝色, 一般无颗粒存在, 偶可见分布较均匀的小空泡。Ⅲ型异型淋巴细胞与原始细胞和幼稚细胞相比, 后两者染色质更精细, 核质比更大，有时三者鉴别较困难, 必要时需结合临床资料及白细胞形态、临床特点等，进行综合分析再做出判断。

图1 Ⅰ型异型淋巴细胞

图2 Ⅱ型异型淋巴细胞

图3 Ⅲ型异型淋巴细胞

上文所描述的三种异型淋巴细胞都属于具有比较典型形态特点的细胞, 是变化多样的一类细胞, 其形态随着病情、病程变化而改变。异型淋巴细胞的形态辨认还应与浆细胞、中幼红细胞、晚幼红细胞、单核细胞、幼稚单核细胞、原始淋巴细胞和幼稚淋巴细胞等形态相近的细胞相鉴别[10]。

4 讨论

在正常情况下, 异型淋巴细胞极少出现在外周血中。但随着人类交通工具和生活方式越来越便捷, 流动人口比例增多, 人群活动度、聚集度也不断升高,以及人类对生存环境的任意破坏, 特别是对野生动物保护意识的缺乏和滥杀滥吃等情况屡禁不止[14], 使病毒传染病发生的几率变大，感染病毒种类增多，传染方式也越来越多样化性, 导致异型淋巴细胞出现在人体外周血液中的概率大大增高[15]。如2019 年12 月以来骤然爆发的新型冠状病毒疫情, 在全世界各地方迅速传播, 打乱了所有人的正常工作、生活秩序。当病毒感染入侵使得人体内血液发生异常变化时, 异型淋巴细胞就可能出现在外周血中。对外周血中异型淋巴细胞进行检验分析需要结合全自动血液细胞分析仪的血细胞散点图结果和人工显微镜镜检, 这就需要我们认真细致辨识好各类细胞形态,才能减少误诊的发生,为疾病分析鉴别、诊断治疗、判断预后提供正确的辅助信息。与此同时，更需要充分结合临床资料, 避免出现误诊、漏诊。

当机体出现异型淋巴细胞，有疾病症状发生时，其临床表现可与多种疾病相似，比如出现一些不典型的临床症状和表现, 早期起病较缓慢, 可以无明显症状出现, 之后慢慢有乏力、消瘦、疲倦、食欲下降等临床表现[10]。比较明显突出的体征是全身淋巴结进行性增大, 并且具有不同程度的肝脾肿大。由于我们检验科和临床医师对传染病以及血液病的认识不够深入, 对临床症状和表现缺乏客观全面的综合性判断，从而可能造成误诊。一些不典型的细胞, 包括核有切迹的单核细胞、幼稚淋巴细胞以及反应性淋巴细胞等是可能出现在病人外周血中的。所以对血液系统疾病的诊断依赖于检验技师利用细胞形态学、免疫学、细胞遗传学及分子生物学等综合诊断, 对细胞进行仔细分析, 并结合流式细胞分析、细胞组化检查和病人临床症状综合判断分析。其中人工镜检仍是目前机器无法完全替代的一项重要检查, 因此正确认识镜下细胞形态, 特别是能够正确分辨异常细胞, 对临床疾病诊断有重要意义。

人体内淋巴细胞系统是一个群体细胞系统, 各种淋巴细胞的形态特点在光学显微镜下大致是一样的,难以一下辨认清楚, 需要对表面标志进行检测区分。淋巴细胞的检测分类包括T 细胞、B 细胞和NK 细胞及其有关的细胞亚群。外周血中的异型淋巴细胞分类分布主要为具有细胞免疫功能的T 细胞（83%～96%）和少数具有体液免疫功能的B 细胞（4% ～17%）。异型淋巴细胞有各种各样的表现形式, 淋巴细胞可以出现胞体增大、胞质量增多、胞浆嗜碱性增强、细胞核母细胞化等异常变化, 由此演变而来的异型淋巴细胞易被仪器误判为单核细胞, 从而导致病情误判, 此时必须进行人工分类镜检。深入了解分析异型淋巴细胞的形态、特点十分重要, 通过这些分析可以帮助我们为临床诊断提供更准确可靠的判断依据。