核心稳定性训练在腰椎小关节综合征患者疼痛管理中的应用价值

张丽丽，张国忠，崔 颖

（1. 河北省迁西县中医院 a.康复科 b. 外一科，河北 迁西 064300 ；2.河北省遵化市人民医院感染性疾病科，河北遵化 064299）

腰椎小关节退变是导致慢性腰痛出现的主要原因[1]。有统计数据表明，目前约50% 患者的慢性腰痛与腰椎小关节病变有密切关系[2]。临床上“腰椎小关节综合征”常被用来描述腰椎小关节退变所导致的慢性腰痛等一系列症状[3]。目前，腰椎小关节阻滞在腰椎小关节退变的治疗中得到广泛应用[4]。经阻滞治疗，局部疼痛、腰椎小关节移位、卡压、滑膜嵌顿等可得到明显改善，但由于腰椎的核心稳定性不足，在药效消失后患者的病情仍有较高的复发率[5-6]。2019 年7月至2021 年6 月，我们采用核心稳定性训练治疗27例腰椎小关节综合征患者，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年7 月至2021 年6 月在迁西县中医院康复科门诊、住院部确诊为腰椎小关节综合征且行阻滞治疗的患者共计60 例作为研究对象。采用随机数表法将其分为核心稳定性训练组（以下简称治疗组）及传统腰背肌训练组（以下简称对照组），每组各有患者30 例。试验过程中因受试者自身因素脱落5 例，最后计入结果共55 例，其中治疗组27 例，对照组28例。两组患者的性别、年龄、病程、损伤程度经统计学分析，显示组间差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 纳入、排除及脱落标准

纳入标准：1）存在慢性腰痛，可伴臀部和大腿疼痛，但疼痛不超过膝关节，腰部活动时疼痛加重，疼痛不完全按照神经根分布者；2）小关节处局部压痛者；3）影像学检查可见关节真空征、小关节突增生、关节囊或周边组织钙化者。4）已在我科门诊或住院部行腰椎小关节阻滞者。排除标准：临床判定不适合或不能配合完成治疗者。脱落标准：因各种因素未能完成规定训练者。

1.3 治疗方法

1.3.1 基础治疗 两组患者均接受腰椎小关节阻滞治疗，方法如下[7]：患者取俯卧位，腹下不垫枕。用记号笔描记腰椎各棘突，在超声引导下确定下关节突与上关节突构成的腰椎小关节，并在背部标记，确定进针点。腰背部常规消毒铺巾，将穿刺深度标记器置于拟进针深度+1 cm 处。局部皮内注射麻醉后，于超声引导下采用22 G 腰椎穿刺针垂直缓慢进针至小关节附近，回抽无血和脑脊液后，注入药物。所有操作均由同一位具有丰富腰椎小关节阻滞经验的康复科医师实施。用药为：1%盐酸利多卡因2mL+甲钴胺注射液1mL+复方倍他米松注射液1 mL，每点均注药2 mL[8]。

1.3.2 对照组 对照组患者接受腹部肌群与背部肌群的力量训练，训练主要分3 个步骤完成：1）对脊柱、肩部和髋部进行5 min 的牵伸训练。2）双侧直腿抬高、仰卧起坐各8 min，通过增加训练次数与施加阻力逐步增加训练难度。3）燕子飞、俯卧位上半身抬起训练各8 min，通过增加训练次数与施加阻力逐步增加训练难度。每日1 次，30 次为1 个疗程，共治疗6 个疗程。前10 次由治疗师指导患者完成，之后由患者自行按照方案训练。

1.3.3 治疗组 治疗组患者采用瑞士球进行核心稳定性训练，主要分4 个步骤完成[9]：1）对脊柱、肩部和髋部共进行5 min 的牵伸训练。2）中立位和姿势控制训练15 min ：患者坐于瑞士球上，屈髋屈膝90°，保持颈椎、肩部和髋部在一条直线上，双手分别放于膝盖上方，肩部尽量放松。3）核心稳定训练：屈膝双桥运动8 min。屈膝双桥运动：（1）患者取仰卧位，双小腿放于瑞士球上；（2）抬起骨盆，并保持肩部、骨盆与双足在一条直线上；（3）屈曲双侧膝关节，并用双足使瑞士球靠近臀部，并使肩峰、股骨大转子与膝部成一条直线，保持15 s，然后缓慢返回至最初位置，重复10 次。训练时需根据个体差异按照循序渐进、先易后难的原则，逐渐通过减少支撑面积、增加不稳定因素等措施使训练难度逐渐增加。4）整理运动15 min ：反桥运动：（1）患者取仰卧位，双肩放于瑞士球上；（2）双脚与肩同宽平放在地面上，膝关节屈曲90° ；（3）使肩峰、股骨大转子与膝部成一条直线，保持30 s，重复10 次。每日1 次，30 次为1 个疗程，共治疗6 个疗程。前10 次由治疗师指导患者完成，之后由患者自行按照方案训练。

1.4 观察指标

1.4.1 视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）[10]

两组患者分别于入选时和治疗2 周后、治疗3 个月后、治疗6 个月后使用VAS 评定疼痛程度，VAS 的分值为0 ～10 分，得分越高说明患者疼痛程度越重。

1.4.2 Oswestry 功能障碍指数（Oswestry Dability Index，ODI）问卷表[11两组患者分别于入选时和治疗2 周后、治疗3 个月后、治疗6 个月后使用ODI 问卷表评定腰椎功能，ODI 问卷表的总分为50 分，得分越高说明患者腰椎功能障碍越严重。

1.4.3 复发率 两组患者治疗后均接受6 个月的随访，统计并比较其病情的复发率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件对数据进行分析，计数资料用% 表示，以χ² 检验；计量资料用±s表示，同组治疗前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后VAS 评分的比较

组内比较：两组患者治疗2 周后的VAS 评分与治疗前比较均有显著性差异（P＜0.01）。组间比较：两组患者治疗前及治疗2 周后的VAS 评分组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗3 个月后，治疗组患者的VAS 评分低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗6 个月后，治疗组患者的VAS 评分显著低于对照组患者，差异具有显著性（P＜0.01）。详见表2。

表2 两组患者治疗前后VAS 评分的比较（分，± s ）

表2 两组患者治疗前后VAS 评分的比较（分，± s ）

注：与对照组比较，▲P ＞0.05 ；★P ＜0.05 ；◆P ＜0.01 ；与治疗前比较：* P ＜0.01。

组别 VAS 评分治疗前 治疗2 周后 治疗3 个月后 治疗6 个月后治疗组（n=27） 5.19±2.00▲ 2.11±1.09*▲ 2.29±0.95★ 2.44±1.01◆对照组（n=28） 5.32 ± 1.87 2.43±1.45* 3.00±1.54 3.89±1.69

2.2 两组患者治疗前后ODI 问卷表评分的比较

组内比较：两组患者治疗2 周后的ODI 问卷表评分与治疗前比较均有显著性差异（P＜0.01）。组间比较：两组患者治疗前及治疗2 周后的ODI 问卷表评分组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗3 个月后，治疗组患者的ODI 问卷表评分低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗6 个月后，治疗组患者的ODI 问卷表评分显著低于对照组患者，差异具有显著性（P＜0.01）。详见表3。

表3 两组患者治疗前后ODI 问卷表评分的比较（分，± s ）

表3 两组患者治疗前后ODI 问卷表评分的比较（分，± s ）

注：与对照组比较，▲P ＞0.05 ；★P ＜0.05 ；◆P ＜0.01 ；与治疗前比较：* P ＜0.01。

组别 ODI 问卷表评分治疗前 治疗2 周后 治疗3 个月后 治疗6 个月后治疗组（n=27） 51.07±8.25▲ 30.37±7.19*▲ 33.59±6.81★ 36.96±6.44◆对照组（n=28） 50.96±7.33 31.75±4.53* 37.11±3.37 44.39±8.23

2.3 两组患者病情复发率的比较

治疗后对两组患者进行6 个月的随访发现，对照组中有7 例患者腰痛复发，其病情的复发率为25.00% ；治疗组中有2 例患者腰痛复发，其病情的复发率为7.41%。治疗后6 个月内，治疗组患者病情的复发率低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

慢性腰痛是康复科就诊患者的常见症状，腰椎小关节病变是慢性腰痛的常见病因，严重影响患者的生活质量。近年来针对腰椎小关节综合征发病机制的研究虽然有所进展，但尚无定论[12]。目前的研究认为，引起腰椎小关节综合征的主要病因有：重复性腰部过度劳损、创伤性腰部损伤以及腰椎间盘退变、腰椎滑脱等。腰椎小关节退变性改变主要表现为早期的关节炎改变和后期的关节结构性改变[13]，其中以关节结构紊乱为核心。本次临床观察中，为两组患者均采用了腰脊神经后内侧支阻滞治疗，治疗后明显减轻了关节炎症、粘连，缓解了腰痛、腰部活动受限等临床症状，但远期疗效欠佳，复发率偏高。核心稳定性训练在缓解腰痛症状的疗效方面已得到国内外广泛认可。核心肌稳定是指当身体在完成某些运动时，能够通过控制躯干和骨盆，将力量以最佳的方式从躯干传递到四肢，使姿势维持和运动表现都达到最佳水平的一种能力[14]。正常人体脊柱的稳定性主要依赖于脊柱、肌肉、韧带等主动与被动结构，同时需要神经系统中的平衡功能参与[15]。在常规运动训练中，脊柱肌群的肌力训练被当作了训练重点，而核心稳定性训练未被重视。核心稳定性训练的主要作用有：增加脊柱肌群的肌力、激活脊柱的本体感觉输入。其与传统意义的肌力训练有较大差别，训练重点包括：稳定性、协调性、抗干扰性训练等[16]。通过核心稳定性训练，能提高患者的运动能力，增加其躯干的稳定性、协调性和平衡能力，最终可预防和减少活动过程中脊柱受到的伤害[17]。

从本次初步研究结果来看，腰脊神经后内侧支阻滞治疗腰椎小关节综合征能迅速改善患者的临床症状，但远期疗效欠佳。核心稳定性训练通过对核心肌群的训练，能有效增加脊柱的稳定性、协调性和抗干扰性，明显降低了腰脊神经后内侧支阻滞后患者病情的复发率，有较好的远期临床疗效。两者配合，相辅相成。本研究中两组患者在治疗过程中及治疗后均未出现感染、过敏等不良反应，提示腰脊神经后内侧支阻滞后行核心稳定性训练具有安全、易掌握、经济、有效等特点，值得临床推广应用。但本研究样本量较小、条件有限，后期可进一步借助表面肌电图、肌骨超声、压力生物反馈治疗仪等设备进行更深入的研究。