重症监护病房中心静脉置管患者导管相关性血流感染的危险因素分析

刘 丽 刘卫平 董博伟 张 凯 邢慧敏 赵宇平 张 帅 杨永芳 杨丽芳

（内蒙古自治区人民医院感染控制科，内蒙古 呼和浩特，010017）

ICU救治的多为危重症患者，享受医院最佳的技术、人力与物力保障，此类患者病情均存在危重、伴随基础疾病的特点，时常会出现意识障碍，且身体免疫力衰退现象，从而相较于普通患者更易发生感染情况，属于医院中的感染高发群体。中心静脉导管是在人体大静脉中放置一种硅胶和PVC材料的管路，用途广泛，常用于急诊科、ICU患者救治中，且操作相对简单，可留置导管的时间长、相对安全，所以在临床中有着非常重要的辅助治疗作用。中心静脉导管广泛应用于监测患者的血流动力学变化、肠外营养状况、液体复苏情况等。随着患者中心静脉导管置入的增加，在医学临床中CRBSI的发生率也呈现上涨趋势。但由于中心静脉置管仍然为有创侵入性操作，为细菌入血创造了条件，导致发生CRBSI，而危重症患者并发感染会不同程度地增加治疗费用，同时也是病死率提高的重要原因之一。因此有效预防中心静脉置管患者发生CRBSI是改善重症患者预后的关键，目前临床医生对发生CRBSI的诊治主要是对导管的处理（移除或更换），以及抗菌药物治疗。除了积极治疗，更为关键的是预防CRBSI的发生。本研究回顾分析性2018年1月～2020年12月内蒙古自治区人民医院收治的814例采用中心静脉置管患者的临床资料，分析发生CRBSI的危险因素，以期为医院ICU患者中心静脉CRBSI的预防与控制提供客观参考依据，进一步有效控制CRBSI的发生，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析性2018年1月～2020年12月内蒙古自治区人民医院收治的814例采用中心静脉置管患者的临床资料，其中男性493例，女性321例；年龄28～91岁，平均年龄（67.59±8.12）岁。所有CRBSI病例的诊断均符合《导管相关性血流感染预防与控制技术指南》中相关标准：①患者在留置导管期间或拔除导管后48 h内发生的原发性、与其他部位感染无关的感染；②患者体温 ＞38.5 ℃，有寒战、低血压等全身感染的症状；③留置导管部位有局部感染，出现红、肿、热、痛、渗出等炎症表现；④实验室微生物学检查外周血培养细菌或真菌阳性。本研究已获得内蒙古自治区人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①在重症监护病房行中心静脉置管；②年龄＞18周岁，留置导管大于48 h或拔管48 h内发生CRBSI；③临床资料完整，同一患者有多次诊断，仅选取第一次；④有导管相关微生物检查报告。

排除标准：①入院前就有中心静脉置管；②置管之前就存在置管处皮肤感染或是进入ICU时已经发生感染；③合并其他部位感染，如置管前有明确脓毒血症诊断的患者、穿刺时造成血肿的患者、其他非导管原因导致的医院感染；④诊疗记录不全或心智不健全等无法配合研究调查者。

1.3 方法

采用回顾性分析法，对院内收治的814例ICU中心静脉置管患者的一般资料和病例进行回顾性调查分析，并调查诱发医院感染的相关性因素。回顾分析法可以结合所有研究对象进行探究，分析所有患者出现感染的原因和影响患者的具体因素，实现对患者病情的有效控制，为今后患者感染控制提供指导。

1.4 观察指标

患者的一般资料（性别比例、年龄构成、手术史、合并糖尿病情况、完全肠胃外营养情况），导管情况（置管部位、导管留置时间、封管法）、抗菌药物使用、病原菌检出等情况。重症监护病房中心静脉置管患者导管相关性血流感染的危险因素分析中针对血流感染、相关血流感染单因素和多因素Logistic回归等情况，分析影响患者发病的独立因素。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 患者导管相关性血流感染发生情况

814例回顾性研究对象中，共75例发生感染，感染率为9.21%；已检出病原菌共155株，其中有103株为革兰阴性菌，占比66.45%，主要为鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌；其余革兰阳性菌株共36株，占23.23%，以金黄色葡萄球菌和屎肠球菌为主；真菌16株，占10.32%，以白色假丝酵母菌为主。从研究结果中可以看出，ICU中心静脉导管相关性血流感染的病原菌是以革兰阴性杆菌为主，其次是革兰阳性菌，所有菌种中鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌三种占比最高，这也说明患者感染革兰阴性菌的比率最高，主要是这三种病原菌，因此在血流感染管理中需要加强对这三个因素的控制。见表1。

表1 ICU中心静脉导管相关性血流感染的病原菌分布情况

2.2 重症监护病房中心静脉导管相关性血流感染患者的单因素分析

单因素分析结果显示，年龄、留置时间、抗菌药物使用、封管法、糖尿病影响患者感染，年龄≥60岁、股静脉置管、导管留置时间≥14 d、抗菌药物使用≥2种、抗生素封管、合并糖尿病均是重症监护病房患者发生中心静脉导管相关性血流感染的影响因素，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 重症监护病房中心静脉导管相关性血流感染患者的单因素分析

2.3 患者导管相关性血流感染的多因素Logistic回归分析

以患者是否发生中心静脉导管相关性血流感染为因变量，将单因素分析中筛选出的年龄、置管部位、留置时间、抗菌药物使用、封管法和糖尿病作为自变量纳入logistic回归模型中，结果显示，年龄≥60岁、股静脉置管、留置时间≥14 d、抗菌药物使用≥2种和合并糖尿病为发生中心静脉导管相关性血流感染的独立危险因素，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。根据多因素Logistic回归分析结果，回归方程logitP=-4.635+0.9851+1.2722+1.8473+2.5354+1.3825。 其中1为年龄≥60岁，2为有股静脉置管，3为置管留置时间≥14 d，4为使用两种或两种以上抗菌药物，5为患有糖尿病。

表3 中心静脉置管患者导管相关性血流感染的多因素Logistic回归分析

3 讨论

在医学临床中，中心静脉置管因其用途广泛、安全性高等优势越发得到重视，而其可能诱发的并发症也不容忽视，其中最常见的是CRBSI，它已成为导管原发性菌血症的主要原因之一。本次研究结果显示，调查的814例患者中，有75例患者发生感染，感染率为9.21%，低于闫开成等的研究，感染率的差异可能与医院接收的患者年龄、糖尿病等基础性疾病、置管时间长短及抗菌药物使用种类等因素有关。医院ICU的病原菌以革兰阴性杆菌为主要类型，占66.45%，其中鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌是主要致病菌，与陈慧君等报道相似，但有的研究报道了不同的结果，CRBSI患者置管血中分离出来的致病菌以革兰阳性菌为主，尤其是葡萄球菌属引发的导管感染占到半数以上。本研究显示，很多份血培养为两种及以上的革兰阴性菌感染，或者是真菌和细菌的混合感染，因此发生CRBSI时往往不是单一菌株感染，很多血培养显示存在混合感染，这种差异产生的原因可能与医院环境中的病原菌构成差异有关。

本研究结果显示，患者年龄超过60岁、股静脉置管、留置时间超过14 d、抗菌药物使用超过2种和合并糖尿病均为发生中心静脉导管相关性血流感染的独立危险因素，这与徐英的临床研究相一致。分析原因如下：首先，年龄超过60岁的患者感染发生率更高，是因为随着患者年龄的增大，身体机能下降，免疫力也会下降，抵抗能力较差，更容易发生导管相关性血流感染；其次，股静脉和颈内静脉同属常用的中心静脉置管部位，但由于人体各个部位菌种与生长密度的差异，更加靠近会阴部、尿道和肛门位置的股静脉，可能会因为残留的尿液与粪便形成污染，滋生细菌，加之本身股静脉处血流情况较差，细菌入侵后拥有适宜的生长与繁殖环境，更易诱发CRBSI。因此临床上应尽可能避免使用股静脉位置进行置管；另外，目前医学界对于中心静脉留置的安全时间尚无定论，无论是留置时间过长还是过短都有可能引起不良后果。临床研究资料显示，留置时间过长血液中的纤维蛋白可在导管表面沉积并形成纤维蛋白鞘从而包裹致病菌，故而要对患者进行临床评估，若评估结果良好，患者皮肤局部反应正常、生命体征良好，则一般不再需要导管，要及时拔除。在当前，使病原菌产生耐药性的主要原因是抗菌药物的选择，因为抗菌药物被过度使用而使得细菌的耐药性大大增强，并且明显影响到了医院感染发生率，使其呈现出上升趋势，加重了药物与经济资源的浪费情况。因此为了避免此类现象的发生，要综合考量病原菌的特性、使用抗菌药物的策略，如采取限制、循环和混合等策略，进一步防止细菌耐药性的产生。糖尿病患者相较于一般健康人而言，机体血糖含量更高，而部分糖尿病患者未能遵从医嘱，平时对于血糖的控制并不上心，就更容易引发体内的代谢紊乱，对体内白细胞的趋化和吞噬功能产生抑制作用，使免疫球蛋白、抗体、补体水平降低，也对机体的免疫应答与防御功能产生不良影响。除此之外，高血糖也为细菌的定植和繁殖创造了温和有利的环境，更容易诱发感染。

综上所述，医护人员应识别重症监护病房中心静脉置管患者CRBSI的高危人群，并根据病原菌分布、发生中心静脉导管相关性血流感染的危险因素及危险因素产生的原因，充分评估患者病情及基础疾病情况，需要根据具体情况选择合适的置管方式，并缩短置管时间，科学使用抗菌药物，以防止中心静脉导管相关性血流感染的发生。本研究对相关危险因素的分析可以帮助我们更好预防导管相关性血流感染，为患者的生命健康提供更好的支持。