半肝血流阻断法联合IPM法在肝癌切除术中的应用及对患者肝功能的影响

农钧良

（横州市人民医院肝胆、外周血管外科，广西 南宁，530300）

原发性肝癌为临床常见的一种恶性肿瘤，其发病因素复杂，为多因素、多步骤所导致的一种肝脏上皮或间叶组织癌变，患有病毒性肝炎、肝硬化的患者是极高危人群，通常表现为原因不明的肝区疼痛、肝大、消瘦、乏力、长期午后低热等症状。其中手术治疗为大部分原发性肝癌患者的首选方案，在临床实际治疗过程中，一方面肝脏的双重血液供应导致其有着非常复杂的供血系统；另一方面，肝脏内储存着大量的血液，有着人体总量14%的血容量，因此对于如何能有效地减少术中出血量以及降低对患者肝功能的损伤成为肝癌切除术治疗成败的关键因素。目前临床上一般常用间歇性Pringle法（IPM法），此法是外科医生Pringle于1908年首次提出的，即在肝切除中采取阻断肝十二指肠韧带，从而在术中有效控制出血量的方法。此后，逐渐有学者提出采用半肝血流阻断法，并认为采用半肝血流阻断可有效减少患者术中出血量，同时有助于保护患者肝功能。到目前为止，越来越多的肝血流阻断方式被提出，但是临床工作者对于各种肝血流阻断方式的选择仍存在着一定分歧，难以形成一个统一的临床施行方案，但在这为数众多的方式中，以半肝血流阻断法以及IPM法最为常用。为了进一步提高肝血流阻断的有效性，并减少肝损伤，本研究探讨半肝血流阻断法联合IPM法在肝癌切除术中的应用及对患者肝功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月～2022年3月横州市人民医院收治的肝癌切除术患者105例作为研究对象。按照治疗方法将患者分为联合组35例、半肝血流阻断组38例、单纯IPM组32例。三组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究经横州市人民医院医学伦理委员会批准，且患者自愿签署知情同意书。

表1 三组患者临床资料比较[n（%）]

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①均符合《内科学》中原发性肝癌的诊断标准；②均采取肝切除术；③肝功能分级Chlid A、B级；④肿瘤分级为Ia～IIa。

排除标准：①既往有肝脏或邻近大脏器手术史；②合并其他部位原发性恶性肿瘤；③本次手术联合机体其他大脏器切除；④术前行肝动脉化疗栓塞术或射频消融术。

1.3 方法

半肝血流阻断组给予半肝血流阻断法。使用血管夹夹持患者肝门部解剖Gisson鞘，持续阻断一侧肝动脉及门静脉。联合组给予半肝血流阻断法联合IPM法，在半肝血流阻断的基础上联合IPM法，IPM法即阻断肝十二指肠韧带，直至患者肝动脉远端搏动消失后使用小血管钳固定，肝动脉血流每次阻断15 min，然后松开5 min，直至手术结束。单纯IPM组行IPM法。

三组患者围术期均采取常规检查，包括实验室检查、心电图、腹部CT/MRI、胸部X线等，必要时采取三维重建。术后患者清醒后，取半卧位，改善呼吸功能并减轻切口疼痛；给予营养支持，如静脉输入高渗葡萄糖、适量胰岛素以及维生素B族、维生素C、K等，待患者腹胀减轻、肠蠕动恢复、肛门排气后可少量喂食清水，若患者无恶心、呕吐等症状，可逐渐过渡到流食、半流食，5～7 d后，可开始进普食；鼓励患者早期活动，无法下床的患者可协助进行床上活动，促进机体功能恢复、预防肺部并发症、改善血液循环、促进胃肠蠕动功能恢复；对于术中失血量不超过总血容量30%的患者，不给予全血输入。术后密切观察患者并发症发生情况，如出血、胆汁漏等；当患者性格行为变化时，应警惕肝性脑病，对患者发生的并发症及时进行针对性的护理治疗；术后第1天、第3天、第5天行肝功能及其他生化指标检查。

1.4 观察指标

①比较三组患者手术相关情况，包括手术时间、术中失血量。

②比较三组患者手术前后不同时期肝功能指标变化，分别比较术前、术后1 d、术后3 d、术后5 d三组患者谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL）水平。

③比较三组患者术后并发症发生情况，包括胸腔积液、肺部感染、切口感染、胆汁漏、腹腔出血。 并发症发生率 =并发症发生例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 三组患者手术时间及术中失血量比较

三组患者手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；联合组术中出血量明显低于半肝血流阻断组和单纯IPM组，差异有统计学意义（P＜0.05），而单纯IPM组与半肝血流阻断组术中失血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 三组患者手术时间及术中失血量比较 （）

2.2 三组患者肝功能指标比较

三组患者术前1 d、术后1 d、术后3 d、术后5 d ALT、AST以及TBIL比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3、表4、表 5、表 6。

表3 三组患者术前肝功能指标比较 （）

表4 三组患者术后1 d肝功能指标比较 （）

表5 三组患者术后3 d肝功能指标比较 （）

表6 三组患者术后5 d肝功能指标比较 （）

2.3 三组患者术后并发症比较

三组患者术后胸腔积液、肺部感染、切口感染、胆汁漏以及腹腔出血发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表7。

表7 三组患者术后并发症比较[n（%）]

3 讨论

肝癌切除术是目前治疗原发性肝癌最为常用的治疗方式，而术中大出血是导致患者术后死亡、术后出现严重并发症的重要原因，同时学者研究发现，患者大出血后输血治疗是导致患者术后肿瘤复发的独立危险因素。因此，对于肝癌切除术患者而言，严格控制患者术中出血量是临床工作者共同关注的焦点。目前控制肝癌切除术患者术中出血的主要方式为入肝血流阻断。但是，入肝血流阻断会导致肝组织发生缺血、缺氧性坏死，致使肝组织损害以及出现缺血-再灌注损伤。因此如何有效减少入肝血流阻断后引起的肝组织缺血、缺氧损伤及缺血-再灌注损伤已成为全世界学者研究的热点。

IPM法是临床上常用的用于入肝血流阻断的方法之一，该术式不仅具有操作简单易行，而且手术时间短暂，对患者身体素质要求不高。但是近些年来，随着IPM法在临床上的运用次数增多，临床样本率变大，IPM法的缺陷以及短板逐渐展现在临床工作者的面前，包括增加肿瘤转移风险、导致缺血再灌注损伤、引发胃肠道淤血等。后期发展起来的半肝血流阻断法虽然可有效减少患者术中缺血再灌注损伤，但是仍然存在肝门解剖时的血管损伤以及胆管损伤等问题。有学者的一项前瞻性随机对照研究报道指出，无论是半肝血流阻断还是IPM法，在肝癌切除术中应用时，患者的术中出血量并未发现过于显著的差异，但经过一段时间的术后护理后发现，相较于应用半肝血流阻断法的患者，IPM法阻断后的患者术后并发症发生率更高，且患者术后肝功能也恢复更差。

为了进一步寻求有效的肝血流阻断方式，本研究探讨分析半肝血流阻断法联合IPM法在肝癌切除术中的应用及对患者肝功能的影响。本研究结果显示，联合组患者术中出血量明显低于半肝血流阻断组，与其他学者相关研究报道结果相似。提示半肝血流阻断法联合IPM法在肝癌切除术中的应用，能够有效降低患者术中出血量。分析原因，主要由于在离断肝实质时健侧肝脏出血较多，因此采取半肝血流阻断法联合IPM法后，出血量得到了更为有效的控制。此外，本研究结果显示，三组患者术前1 d、术后1 d、术后3 d、术后5 d肝功能指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）； 三组患者术后胸腔积液、肺部感染、切口感染、胆汁漏以及腹腔出血发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示采取半肝血流阻断法联合IPM法在肝癌切除术应用，并没有加重患者肝功能的损伤，也未提高患者术后并发症发生率，是一种安全有效的肝血流阻断方式。但是由于本研究纳入样本量相对较小，研究结果可能存在偏差，提示后续研究将进一步扩大样本量，以获得更为可靠的临床研究结论。

综上所述，对于原发性肝癌肝切除术患者，采取半肝血流阻断法联合IPM法进行肝血流阻断，与单纯的半肝血流阻断法比较，可显著降低患者术中出血量，且并不增加患者肝功能损伤及术后并发症，值得临床应用。