乳腺三阴性非特殊型浸润性癌自动乳腺全容积成像特点

李静敏，邵玉红，孙秀明，石 健

(北京大学第一医院超声医学科，北京 100034)

手持式超声(handheld ultrasound, HHUS)快捷、安全、无辐射，现已成为检查乳腺疾病的主要影像学方法，但其空间分辨率低，诊断结果依赖于操作者经验、技术。自动乳腺全容积成像(automated breast volume scanning, ABVS)以器械臂自动扫描，可获得层厚0.5 mm的连续断层图像，并可数字化存储后处理，弥补HHUS的不足。三阴性乳腺癌约占乳腺癌的15%～20%[1]，是较具侵袭性的乳腺癌分子亚型，复发率较高，预后较差[2]。既往研究[3-4]报道，三阴性与非三阴性乳腺癌影像学表现具有一定差异。乳腺非特殊型浸润性癌(invasive carcinoma of no special type, IC-NST)是乳腺癌最常见的病理组织学类型，约占所有乳腺癌的80%[5]。本研究观察乳腺三阴性IC-NST的ABVS超声特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2013年1月—2021年8月于北京大学第一医院经术后病理证实的156例单发乳腺IC-NST患者；均为女性，年龄23～87岁、平均(53.1±11.8)岁。纳入标准：①乳腺单侧单发病灶；②以外科手术切除肿瘤，术后病理诊断明确；③术前接受HHUS及ABVS检查，检查前未经任何抗肿瘤治疗。排除标准：①资料不完整；②伴其他系统恶性肿瘤。本研究获院医学伦理委员会批准(2022-095)。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Acuson S2000超声诊断仪，配备机械臂14L5 BV三维换能器(5～14 MHz)。嘱患者仰卧、外展双臂，对双侧乳腺进行外侧位、正中位和内侧位扫查，每侧扫查3次，并采集ABVS图像。扫描结束后将数据传输至ABVS工作站进行多平面重建。选取肿瘤最大切面测量病灶长、宽、高径线值，计算肿瘤体积(长×宽×高)；观察有无冠状面“皱缩征”、微钙化、后方回声衰减，以及结节形态[规则(椭圆形或类圆形)、不规则]，方位(平行位、非平行位)和边缘(光整、不光整)。应用18L6HD高频线阵探头(频率6～18 MHz)对病灶行CDFI检查，以Adler血流分级标准进行评价(0～Ⅰ级、Ⅱ～Ⅲ级)。由2名具有5年以上乳腺超声诊断经验的主治医师分析超声资料，再经2名具有15年以上乳腺超声诊断经验的副主任或主任医师审核后给出最终诊断。

1.3 病理学分析 根据组织病理学及免疫组织化学结果，依据文献[6]标准，将IC-NST分为三阴性[雌激素受体(estrogen receptor，ER)、孕激素受体(progesterone receptor, PR)及人表皮生长因子受体-2(human epidermal growth factor receptor-2, HER-2)均阴性)]和非三阴性。非三阴性包括Luminal A型、Luminal B型及HER-2阳性型。 根据Elston-Ellis分级系统[7]评估乳腺癌病理组织学分级，将其分为Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ级。

1.4 统计学分析 采用SPSS 26.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，组间行独立样本t检验；以中位数(上下四分位数)表示不符合正态分布的计量资料，行Mann-WhitneyU检验。以例数和百分比[例(%)]表示计数资料，采用χ2检验或Fisher精确概率法进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

156例中，病灶位于左乳76例、右乳80例。三阴性组30例(30/156，19.23%)，非三阴性组126例[126/156(80.77%)，其中Luminal A型27例，Luminal B型79例，HER-2阳性型20例]。组间患者年龄、肿瘤体积、淋巴结转移差异均无统计学意义(P均>0.05)；肿瘤病理组织学分级差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。

表1 乳腺三阴性与非三阴性IC-NST患者一般资料及病灶基本特征比较

乳腺ABVS超声征象中，三阴性与非三阴性组间IC-NST冠状面“汇聚征”及后方回声衰减差异有统计学意义(P均<0.05)，而病灶微钙化、边缘、形态、方位及Adler血流分级差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2及图1、2。

3 讨论

三阴性乳腺癌被认为是一种独立的临床病理类型，具有高细胞增殖率和不良临床预后[8]。ABVS是专为乳腺检查研发的自动化、三维、无创超声成像技术，具有15.4 cm宽度容积探头，可多平面展示乳腺断层扫描图像，进而提供更多诊断信息。乳腺ABVS三维成像所见冠状面“汇聚征”是诊断乳腺恶性肿瘤的重要超声特征。JIANG等[9]观察85例IC-NST，发现冠状面ABVS所示“汇聚征”在低级别肿瘤中相比高级别肿瘤更常见(84.2%vs.15.8%，P<0.01)，出现“汇聚征”者预后好于未出现者。本研究结果显示，73.33%(22/30)三阴性IC-NST的组织学分级为Ⅲ级；三阴性IC-NST冠状面“汇聚征”相比非三阴性IC-NST较为少见(50.00%vs.80.16%，P=0.001)。ABVS冠状面“汇聚征”反映浸润性乳腺癌的癌细胞和纤维组织在肿瘤周围交替生长，病理学上表现为肿瘤细胞浸润和纤维增生反应。相比非三阴性乳腺癌，三阴性乳腺癌生长速度更快、细胞增殖率更高，癌细胞快速增殖可能诱导较少的纤维增生反应和浸润性纤维基质反应，使之出现冠状面“汇聚征”的概率降低。此外，后方回声衰减是可据以诊断乳腺恶性肿瘤的特异度较高的超声特征[10]，乳腺恶性肿瘤后方回声衰减相对少见时，可能提示三阴性乳腺癌[11]，本研究结果与之相符，推测原因可能在于三阴性乳腺癌细胞快速增殖，滋养血管无法有效供血而致肿瘤细胞坏死、出血。

图1 患者女，62岁，右乳三阴性IC-NST，组织学分级Ⅲ级 A～C.分别为横切面(A)、冠状面(B)及矢状面(C)ABVS三维声像图，病灶形态不规则，边缘不光整、成角，冠状面未见“汇聚征”，横切面及矢状面显示病灶平行于皮肤方位生长，后方回声未见衰减

有学者[12-13]认为三阴性乳腺癌可能具有乳腺良性肿瘤的某些超声特征，如形态呈规则的椭圆形或圆形、边缘光整，导致误诊可能性增加；相反，LI等[14]认为三阴性乳腺癌边缘不光整，模糊、呈微分叶状。本研究中绝大多数(29/30，96.67%)三阴性IC-NST在三维ABVS成像中表现为边缘不光整，100%(30/30)表现为形态不规则。分析结果存在差异的原因，可能既往研究[12-13]多以HHUS观察肿瘤边缘及形态特征，二维平面图像无法显示乳腺冠状面，且存在较高的操作者依赖性；而本研究采用三维ABVS成像，可清晰显示乳腺冠状面，立体视野有益于多方位观察病灶，并于图像后处理工作站放大并清晰观察肿瘤边缘及其形态特征，0.5 mm层厚的连续断层图像能有效减少HHUS存在的部分容积效应伪像，有助于全面观察乳腺肿瘤形态及结构特征而利于诊断。

综上所述, 乳腺三阴性IC-NST的ABVS表现有一定特征性，相比非三阴性IC-NST冠状面“汇聚征”及后方回声衰减在三阴性IC-NST中较为少见。但本研究为单中心、回顾性研究，且样本量有限，有待进一步观察。