对比Viabahn覆膜支架与金属裸支架治疗股腘动脉硬化闭塞症效果：Meta分析

郭坚东，林印胜，陈 梅，张 艳，李承志

(暨南大学附属第一医院介入与血管外科，广东 广州 510630)

下肢动脉硬化闭塞症(arteriosclerosis obliterans, ASO)指下肢动脉粥样硬化致血管狭窄或闭塞，进而出现间歇性跛行、静息痛或溃疡、坏疽等下肢缺血症状的一类疾病[1]，以股腘动脉病变最常见[2]。血管腔内治疗下肢ASO效果显著，尤其对于围手术期预期死亡率>5%患者，已成为首选治疗方式[3]。球囊扩张成形术和植入金属裸支架(bare metal stent, BMS)治疗下肢ASO短、中段病变(病变长度≤15 cm)有效[4]，但均不能防止血管内膜增生，用于长段病变(病变长度>15 cm)后再狭窄率高[5]。LAMMER等[6]植入Viabahn覆膜支架治疗长段股腘动脉ASO病变，其后长期(24个月)血管通畅率良好；而ZAMANI等[7]认为植入Viabahn覆膜支架并不能提高股浅动脉长段病变的通畅率，且可能增加急性肢体缺血发生率。本研究以meta分析方法对比观察Viabahn覆膜支架与BMS治疗股腘ASO的效果。

1 资料与方法

1.1 文献检索 以计算机及人工检索中国生物医学文献数据库(China Biology Medicine disc, CBMdisc)、万方医学网、中国知网、Embase、Web of Science、Cochrane Library和PubMed数据库中关于植入Viabahn覆膜支架与BMS治疗下肢ASO或股腘ASO的随机对照研究，检索时间为建库至2022年4月30日；中文检索词为“下肢动脉硬化闭塞症”“股腘动脉”“覆膜支架”“随机”，英文检索词为“peripheral arterial disease”“femoropopliteal lesions”“covered stent”“Viabahn”。采用主题词+自由词的检索方式，检索语言为中、英文。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①设立Viabahn组(植入Viabahn覆膜支架)与BMS组(植入BMS治疗)；②术前影像学检查提示股腘动脉狭窄/闭塞，且有间歇性跛行、静息痛或溃疡、坏疽等临床症状；③结局指标包括技术成功率、12个月一/二期通畅率、靶病变血管重建(target lesion revascularizition, TLR)率和/或截肢率。排除标准：①综述、会议报告等非对照研究；②数据资料不全；③BMS和覆膜支架植入术以外治疗，如药物涂层球囊或支架；④术后支架内再狭窄或闭塞相关研究。

1.3 文献筛选及质量评价 由2名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对，有争议时与第3名研究者讨论并达成一致意见。提取资料包括：第一作者、发表年、样本量、研究对象、方法、结局指标(技术成功率、12个月一/二期通畅率及TLR率、截肢率)及随访结果等。采用Cochrane Handbook偏倚风险评价标准评价纳入文献质量，包括是否采用随机方法(随机选择偏倚)、是否隐藏分配方案(分配选择偏倚)、研究者与受试者是否均采用盲法(实施偏倚)、研究结果是否施盲(测量偏倚)、数据是否完整(随访偏倚)、是否选择性报告研究结果(报告偏倚)及有无其他偏倚来源等。

1.4 统计学分析 采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。以比值比(odds ratio, OR)及95%CI为12个月一期及二期通畅率和TLR率的效应指标，以风险差异(risk difference, RD)及95%CI为技术成功率和截肢率的效应指标。根据I2检验判断异质性，I2<50%为异质性小，采用固定效应模型；反之采用随机效应模型。绘制漏斗图，并以Egger检验评价发表偏倚：漏斗图显示对称且Egger检验P>0.05提示无明显发表偏倚，漏斗图显示不对称或Egger检验P<0.05提示存在发表偏倚。

2 结果

2.1 筛选文献及提取数据 初步检出1 426篇文献，依据纳入及排除标准进行筛选后，最终纳入9篇文献[6-14](图1)、共893例患者，包括Viabahn组424例、BMS组469例。纳入文献的基本特征见表1；其中3篇[6,9,14]为高质量文献、6篇文献[7,8,10-13]为中等质量文献。

表1 9篇纳入文献基本特征及质量评价

2.2 meta分析结果

2.2.1 技术成功率 9篇文献中，Viabahn组技术成功率99.52%，BMS组为99.13%。因I2=0，各研究间异质性小，故以固定效应模型进行meta分析，组间技术成功率差异无统计学意义[RD=0，95%CI(-0.01, 0.02)，P=0.59，图2A]。

图2 植入Viabahn覆膜支架与BMS治疗股腘动脉ASO效果的森林图 A.技术成功率； B.12个月一期通畅率； C.TLR率； D.12个月二期通畅率； E.截肢率

2.2.2 12个月一期通畅率 9篇文献中，Viabahn组12个月一期通畅率为70.75%，BMS组为59.06%。因I2=49%，各研究间异质性小，以固定效应模型进行,meta分析，Viabahn组12个月一期通畅率高于BMS组[OR=1.70，95%CI(1.28，2.25)，P=0.000 2，图2B]。

2.2.3 TLR率 8篇文献[6-10,12-14]中，Viabahn组TLR率为20.10%，BMS组为33.26%。因I2=59%，各研究间异质性较大，以随机效应模型进行meta分析，Viabahn组术后TLR率低于BMS组[OR=0.44，95%CI(0.26, 0.76)，P=0.003，图2C]。

2.2.4 12个月二期通畅率 6篇文献[6-11]中，Viabahn组12个月二期通畅率为88.08%，BMS组为82.97%。因I2=48%，各研究间异质性小，以固定效应模型进行meta分析，组间12个月差异无统计学意义[OR=1.48，95%CI(0.96，2.29)，P=0.07，图2D]。

2.2.5 截肢率 9篇文献中，Viabahn组截肢率为3.07%，BMS组为2.99%。因I2=0，各研究间异质性小，以固定效应模型进行meta分析，组间截肢率差异无统计学意义[RD=0，95%CI(-0.02，0.03)，P=0.92，图2E]。

2.3 发表偏倚 以12个月一期通畅率及TLR率为主要指标评价发表偏倚，涉及12个月一期通畅率文献存在发表偏倚(P=0.047)，漏斗图对称性较差；涉及TLR率文献无明显发表偏倚(P=0.284)，漏斗图较对称。见图3。

图3 植入Viabahn覆膜支架与BMS治疗股腘动脉ASO发表文献的漏斗图 A.12个月一期通畅率； B.TLR率

3 讨论

Viabahn覆膜支架及BMS均可用于治疗下肢ASO。本研究以Meta分析方法对比观察Viabahn覆膜支架与BMS治疗股腘动脉ASO效果，发现植入Viabahn比BMS具有更高的12个月一期通畅率及更低的TLR率，提示Viabahn覆膜支架治疗股腘动脉ASO效果确切。

植入BMS后易发生支架内再狭窄，降低管腔通畅率、增加TLR率而影响疗效。支架内再狭窄指支架植入血管后出现的细胞、细胞外基质和血栓等聚集生长，导致血管管腔狭窄/闭塞的现象，其实质是由炎症因子和活性物质介导的受损动脉的愈合反应[15]。LICHTENBERG等[16]报道，植入股腘动脉支架术后3年，支架内再狭窄发生率达40%。利用覆膜支架有助于解决这一难题。Viabahn为一种聚四氟乙烯覆膜支架，其内侧腔面有肝素涂层，不仅能隔绝细胞组织向腔内迁移、防止渗透、阻止内膜增生，且能抑制血小板聚集、降低血栓形成风险；且顺应性较好。许恒等[11]认为Viabahn覆膜支架治疗股腘动脉ASO效果比BMS更为确切。王帅等[10]采用Viabahn腔内人工血管治疗髂股动脉长段闭塞性病变，术中动脉血栓形成率(2.4%)明显低于BMS (20.4%,P=0.041)。黄天安等[17]以Viabahn覆膜支架急诊治疗医源性髂股动脉破裂出血，证实其安全、有效。一项前瞻性多中心临床研究[18]以Viabahn覆膜支架治疗103例复杂股浅动脉长段ASO病变，术后24个月一期和二期通畅率分别为78.8%和92.0%，由此免于靶血管重建者占比达到87.2%；且在长达5年的随访过程中均未发生截肢、急性肢体缺血及支架断裂，提示植入Viabahn覆膜支架治疗安全性良好，且通畅率高。

GOLCHEHR等[19]植入Viabahn覆膜支架治疗51例股浅动脉ASO，发现术后12个月43%发生支架内再狭窄，主要原因是支架两端血管内膜增生导致支架内再狭窄/闭塞而影响其远期通畅率。由于Viabahn支架全段覆膜，在覆盖病变的同时可致分支血运丢失并影响侧支循环形成，植入支架时应注意避开重要分支如股深动脉和大的侧支血管。影响Viabahn覆膜支架植入后管腔通畅性的因素众多，如术后抗血小板方案，支架直径、数目、位置和长度，以及覆盖远端侧支循环情况等[20]。许恒等[11]指出，吸烟、糖尿病和高血脂是术后12个月一期通畅率的独立危险因素[11]，提示应对患者加强健康宣教，强调控制血糖、血脂的重要性。

本研究中，涉及12个月一期通畅率的文献存在偏倚，考虑为纳入研究数量少、部分研究组间样本量差异较大、病变性质及长度不一致等影响所致，有待积累更多数据进一步分析。

综上所述，相比BMS，植入Viabahn覆膜支架治疗股腘动脉ASO可提高12个月一期通畅率、降低TLR率，而二者12个月二期通畅率及截肢率相当。