空心加压螺钉加限制钢板治疗内侧胫骨平台骨折21 例

李 俊 黄正霜 冯济陈 李叔敏

内侧胫骨平台骨折（Schakzter Ⅳ）临床比较少见，由于内侧胫骨平台为主要负重侧，如果治疗不当，容易发生关节不稳和创伤性关节炎，致残率较高[1-2]。2015 年1 月至2021 年6 月，我们采用空心加压螺钉加内侧限制钢板固定治疗内侧胫骨平台骨折患者21 例，取得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

本组内侧胫骨平台骨折患者21 例，根据Schakzter 分型[3]，均为Ⅳ型；其中男17 例，女4 例；右侧8 例，左侧13 例；年龄41～58（49.54±0.42）岁。其中17 例身体健康，无其他系统疾患，4 例患糖尿病，口服降糖药物控制血糖。损伤原因均为车祸伤。患者均行膝关节摄片及CT 平扫+三维重建。根据21例影像学分析归类于三种类型：（1）内侧前后骨折线接近同平面，软骨面与周边皮质骨无断裂，占16 例；（2）内侧平台骨折线在2 cm 以内，软骨面完整，与后侧皮质无骨折线，前侧皮质存在边缘骨折，内侧面下陷，前侧皮质骨前移，可能为过伸性损伤，占2 例；（3）内侧前后骨折线，后高前低，软骨面与前后皮质无断裂，占3 例。入院后血常规、凝血功能、心电图、头胸腹部CT 等常规检查，排除手术禁忌证，急诊手术。受伤至手术时间2～6 h。本研究通过浙江省玉环市第二人民医院健共体集团总院医学伦理委员会审核（批件号：玉二医伦审第2115 号），研究对象均签署知情同意书。

2 方 法

2.1 手术方法 手术在椎管内或全身麻醉下进行，平卧位，手术在上止血带后进行，取内侧切口（位于大隐静脉前缘）根据骨折线高低选择切口长度，切开皮肤、皮下组织、浅筋膜，纵向切开浅层内侧副韧带。第1 种类型我们切断鹅足并标记断端，沿内侧骨嵴切开深层韧带及骨膜，剥离后侧骨膜，暴露骨折端，在内前侧上段，在内侧骨嵴向外约1 cm 处切开骨膜暴露骨折端，下段不剥离深层组织，骨折复位，临时2 mm 克氏针固定，电透位置良好，行内侧双钢板固定，内前侧用锁定重建钢板，上段位于骨膜下，下段位于骨膜外；内后侧用普通重建钢板。拔除临时固定克氏针。内外则1 枚6.5 mm 空心螺钉加压固定（如果内侧平台骨块位于髁间隆突内缘，外侧平台完整，则由内向外侧1 枚6.5 mm 空心螺钉固定，如果髁间隆突骨折，外侧平台亦有骨折线，则在外侧作小切口，从外侧进钉，1 枚6.5 mm 空心螺钉固定。髁间隆突骨折随着内侧平台骨折块的复位，都能自动复位，无须进行关节内处理）。缝合深层内侧副韧带，修复鹅足，缝合浅层内侧副韧带、筋膜、皮下组织、皮肤，不放引流。第2 种类型，切口同前，切断鹅足后内前侧切开骨膜，牵开前侧皮质骨片，复位关节面骨块，缺损区植入人工骨，回复皮质骨用桡骨远端钢板支撑固定，再在内侧平台向外侧平台打入1 枚6.5 mm 空心加压螺钉固定平台，关闭切口。第3 种类型，切开后暴露骨折端，复位骨折，在内前侧用1 块重建锁定钢板固定，内外侧平台1 枚6.5 mm 空心加压螺钉固定，关闭切口。

围手术期使用抗生素至术后24 h，麻醉作用消退后即开始踝、足趾关节功能锻炼，术后1 周指导患者进行膝关节主动功能锻炼，分别于术后2 天，4、8、12 周及4、6 个月摄片复查，一般在术后8～12 周骨折线消失，恢复下肢负重。前4 周拄拐部分负重，4 周后完全负重。伴糖尿病患者使用胰岛素控制血糖。

2.2 观察指标 分别于术后2 天，4、8、12 周及4、6个月摄片复查，采用HSS 膝关节评分系统（改良）评分[4]和Honkonen 和Jarvinen 胫骨平台骨折评分标准评分[4]。

3 结果

本组21 例，随访时间6～12 个月，切口均Ⅰ期愈合，21 例在术后12 周摄片骨折愈合，恢复下肢负重。其中20 例随访至6 个月关节活动度恢复良好，停止随访，1 例随访至1 年关节功能恢复良好。根据HSS 膝关节评分系统（改良）评分功能评分均为95分以上，根据Honkonen 和Jarvinen 胫骨平台骨折评分标准评分，从患者主观感受、临床评价、功能和放射学评价，四部分评分均为优。

4 讨论

内侧胫骨平台骨折，临床上比较少见，值得参考的手术资料不多。内侧胫骨平台为主要负重侧，骨质密度较大，骨折后骨块的整体比较完整，软骨面一般无破损，大部分病例其软骨、软骨下骨和周围骨皮质之间为一整体，而无骨折线，这对手术会带来便利。小部分表现为前侧皮质骨与软骨面骨块之间有骨折。可能伴有髁间隆突骨折（前交叉止点）、外侧副韧带损伤、外侧半月板损伤[5-7]。本组病例由于骨折移位幅度较小，术前未行磁共振检查。对于胫骨平台骨折，目前大部术者主张择期手术。

4.1 诊断（分型）内侧胫骨平台为主要负重侧，骨质密度较高，骨折后骨块相对完整，但由于患者遭受暴力较大，有的病例骨折涉及髁间隆突、甚至达到外侧平台，但外侧平台没有关节面的塌陷和周边骨皮质断裂现象，因此此类骨折仍属Schakzter Ⅳ型，而非Schakzter Ⅴ型。交叉韧带止点呈喇叭口附着，髁间隆突骨折随着内侧平台复位而复位，对韧带止点无损伤，无需关节内再固定。

4.2 手术时机 我们主张早期手术，内侧胫骨平台骨折，虽然遭受暴力较大，软组织损伤较重，伤后短时间内会出现局部明显肿胀，手术风险较大。但是，早期的肿胀为骨折端出血所致，软组织本身水肿程度较低，早期手术，引出积血，加上骨折端的复位，能极大缓解软组织压力，使软组织能安全渡过手术期，降低手术风险，其次早期手术，骨折块骨折面无明显磨损（保留了原始状态）、利于骨折解剖复位，也利于骨折端之间血供重建。

4.3 植入物选择 膝关节为负重关节，动力肌肌力强劲。胫骨平台骨折，手术后主张早期锻炼；早期关节伸屈活动，动力肌会对骨折块造成纵向挤压，继发骨折移位。内前侧专用平台钢板固定可以不剥离内后侧，但无法保证骨折解剖复位，而内前侧钢板占位较大，容易发生切口问题，且内前侧钢板固定对后侧的支撑力不足，在骨折愈合前螺钉会对松质骨造成切割，继发少量移位，无法达到骨折端的绝对稳定，达不到早期功能锻炼的目的，后期可能影响关节功能恢复。第1 种类型我们选择内侧切口，在内前、内后选择重建钢板固定，既在胫骨平台内侧形成前后的皮质骨稳妥固定、钢板占位亦较少。内前侧锁定重建钢板（上段位于骨膜下，下段位于骨膜外）固定，在骨折解剖复位后，最大限度保留复位的原始状态，同时也方使操作。内后侧普通重建钢板固定，在后侧起到支撑作用，在前侧已固定的情况下，不致因螺钉的摩擦力而致骨折再移位。第2 种类型我们选择用桡骨远端钢板固定，其远端的排钉可有效支撑关节面，加上空心螺钉的加压固定，可以保证牢固稳定。第3种类型由于内侧骨折线从后上向前下，前内侧一块重建钢板足可以保证骨折端稳定。

4.4 空心螺钉固定 即使在第1 种类型中用内侧双钢板固定，在骨折愈合前的早期锻炼中，由于动力肌对平台的挤压，会使内侧骨块产生内翻的形变，会继发内前侧锁定钢板上螺钉的微切割，内后侧钢板上螺钉的倾斜改变，致骨折移位。我们在胫骨平台内外方向上加用1 枚6.5 mm 空心螺钉适当加压固定，使胫骨平台内外侧接触更加密切，增加内侧的抗形变能力，有效防止骨折移位，而空心加压螺钉的侧向加压可以促进骨折愈合，能有效开展早期主动功能锻炼，防止胫骨平台增宽，有效防止后期创伤性关节炎的发生，减轻致残率。在第2 种类型中桡骨远端钢板仅起到有限支撑作用，而极不稳定，加用内外空心螺钉加压固定，可以保证骨折端稳定固定。第3 种类虽然可以保证纵向的稳定，但无法保证侧向的稳定，加用空心螺钉可以保证侧向稳定，起到牢固的固定作用。

4.5 骨折愈合问题 内侧胫骨平台骨质较致密（不同外侧平台），内侧平台骨折其周边骨皮质与其内的软骨面、软骨下骨往往一体，不存在关节面的嵌压，其骨折面为面的骨折，早期骨折复位固定后骨折线消失可视为骨折愈合，本组加用空心螺钉内外加压固定有促进骨折愈合作用，本组21 例均在12 周内骨折线消失，恢复部分负重，4 个月恢复完全负重，关节功能恢复良好。

总之，对于内侧胫骨平台骨折，我们主张早期手术，在不同类型中选择空心螺钉加不同的有限钢板固定，既能保证骨折解剖复位，又能达到早期功能锻炼的要求，能有效防止骨折再移位，促进骨折早期愈合，有利于术后恢复，功能恢复满意。