腔内三维能量多普勒超声对反复自然流产子宫内膜容受性评估的价值

杨史珍（广东省梅州市第二中医医院,广东 梅州 514011）

早期自然流产是指流产时间不超过妊娠12周的流产。流产作为妊娠期常见的并发症，主要分为两种类型：偶发性流产（sporadic spontaneous abortion，SSA）和复发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）。其中，RSA指为两次或两次以上经超声或病理组织学检查确诊的流产。有报道指出至少25%的妇女会发生SSA，RSA影响约5%的妊娠[1-2]。既往研究报道，流产的病因包括解剖因素、感染因素、血型不合、免疫因素、内分泌因素等，而近来学者认为子宫内膜容受性与流产之间存在密切联系，但大部分自然流产原因仍不明确，但有研究报道指出约25%的反复流产患者子宫内膜容受性较正常育龄妇女差[3-4]。子宫内膜容受性作为近年不明原因自然流产病因研究中的新方向和热点，通常有创的内膜活检术、免疫学检查或经阴道二维超声等是临床评估子宫内膜容受性的主要方法，但活检术受限于有创性、二维超声受限于血流夹角的影响[5]，三维能量多普勒超声技术的发展为评估子宫内膜容受性提供了无创、便捷的诊断手段。因此，本研究拟通过腔内三维能量多普勒超声检测不同流产患者和正常育龄妇女子宫内膜血流和容受性特点，探究三维能量多普勒超声在不明原因反复自然流产疾病中的临床应用价值，为其治疗提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2021年1月-2022年12月在本院就诊的68例自然流产患者作为试验组对象，根据流产次数分为偶发性流产组（SSA组）与复发性流产组（RSA组），其中SSA患者30例，年龄23-40岁，平均年龄（31.25±4.78）岁，RSA患者38例，年龄24-42岁，平均年龄（33.29±4.28）岁。纳入标准：①至少一次早期自然流产史；②无先天性子宫解剖畸形；③孕期无致畸形、流产药物等不良接触史；④自然流产常规检查项目未见异常。该研究方案经我院伦理委员会审查批准，所有入选患者均签署知情同意书。

1.2仪器设备 使用GE Voluson E10彩色超声诊断仪，并配置腔内三维容积探头，探头型号RIC-5-9-D，探头频率3-9MHz，参数：扫查角度180°，频率mid，颜色质量high，能量增益设置为-2.0，脉冲频率设置为0.6kHz[6]。

1.3三维能量多普勒超声检查方法 参与本研究的患者于月经第10天（卵泡中期）开始到我院行阴道超声监测卵泡发育，在排卵日5-7天后（黄体中期）于我院门诊行三维阴道超声检查，排除未排卵者。子宫动脉PI、RI测量方法：在患者宫颈内口水平切面外侧方约2cm处，选择脉冲多普勒模式，设置取样容积为2mm，取样角度与子宫动脉走行方向平行，启动脉冲多普勒键连续获取3-5个心动周期波形后，选择Auto Trace后PI和RI值由软件自动算出，最终结果数据为两侧子宫动脉PI、RI值的平均值。子宫内膜厚度测量方法：在子宫纵轴方向显示内膜全段，测量时垂直于宫腔长轴，于最厚处测量，不同切面分别测量3次，取平均值作为最终结果。子宫内膜容积、内膜及内膜下VI、FI、VFI测量方法：启动三维能量多普勒，叠加3D功能键，调整取样框大小使之包括整个宫腔，启动冻结键获取三维容积数据并存储。使用安装有4D View软件的计算机处理，采用Manual模式，设置每次切换角度为9°，逐一切面对内膜进行勾画，由软件自动生成内膜的三维图像，内膜下区域定义为内膜轮廓外1mm、子宫肌层-膜交界区域，结果由软件自动生成子宫内膜及内膜下容积，内膜及内膜下VI、FI、VFI，结果均取3次测量数据的平均值[7-8]。

1.4观察指标 子宫动脉搏动指数（pulsatulity index，PI）、阻力指数（resistance index，RI），子宫内膜厚度、内膜容积、内膜及内膜下血管指数（vascularization index，VI）、血流指数（flow index，FI）、血管血流指数（vascularization flow index，VFI）。

1.5统计学处理 采用SPSS21.0软件进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，并行两两比较各组间差异，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1比较两组患者年龄、子宫动脉参数 分析两组患者一般资料及三维能量多普勒超声参数结果发现，两组年龄之间无统计学差异，但RSA组患者子宫动脉PI、RI明显低于SSA组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者年龄、子宫动脉参数比较

2.2比较两组患者子宫内膜厚度及容积 分析两组患者三维能量多普勒超声参数结果发现，RSA组患者子宫内膜厚度较SSA组稍下降，但差异无统计学意义（P＞0.05）。RSA组患者子宫内膜容积明显低于SSA组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者子宫内膜厚度及容积比较

2.3比较两组患者子宫内膜及内膜下参数 分析两组患者三维能量多普勒参数结果发现，RSA组患者子宫内膜及内膜下VI、FI及VFI明显低于SSA组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者子宫内膜及内膜下参数比较

3 讨论

现如今随着人们生活习惯、环境的改变，孕妇出现反复自然流产的情况越来越常见，而关于其原因现在仍不明确，考虑与多种因素有关，如染色体异常、感染、内分泌、胎盘异常、环境辐射、精神焦虑、免疫因素等，而其治疗方案多根据其病因进行针对性治疗，包括淋巴细胞主动免疫治疗、丙种球蛋白被动免疫治疗、环孢素A、中药补肾及活血安胎方剂等[9-10]。胚胎的成功着床是受精卵质量、孕妇内分泌系统、子宫状态等多种因素相互作用的结果，其中子宫内膜作为受精卵种植、生长发育的重要组织，其对胚胎的接受能力称为子宫内膜容受性，现作为临床评估围着床期间子宫内膜接受胚胎着床能力的主要参考[11]。据现有研究报道，约占67%的自然流产是由于子宫内膜容受性低下导致的，故有学者提出子宫内膜容受性在评估、预测妊娠结局和反复自然流产中具有重要意义[12]。现阶段检测子宫内膜容受性主要通过3种途径：①形态学检测：如胞饮突的表达数量及发育程度，主要通过内膜活检；②特定基因分子：如白介素、白血病抑制因子、骨桥蛋白、高抗胎盘特异因子及雌孕激素等；③影像超声学：常规阴道超声、三维能量多普勒超声和超声造影检测子宫内膜厚度、内膜容积及子宫动脉、子宫内膜血流情况等参数[13]。在上述检查方式中，因内膜活检的有创性、基因分子检测费用高及耗时长，而超声检查具有无创性、操作简单且费用低廉，更容易被患者接受和广泛应用于临床。本研究通过应用腔内三维能量多普勒超声检测不明原因反复自然流产患者子宫内膜血流情况及容受性特点，为临床治疗反复自然流产提供新的思路和理论依据。

本研究通过子宫腔内三维能量多普勒超声检测子宫内膜参数，发现SSA组、RSA组患者在年龄、子宫内膜厚度之间无明显统计学差异，这与既往研究结果是一致的[14]，可能与子宫内膜厚度多由二维方式测量子宫某几个切面得出，不能准确的反应整个子宫内膜状态有关。有学者研究发现，子宫内膜容积与流产之间关系密切，相较于子宫内膜容积＞2ml的患者，内膜容积小于2ml患者流产发生率明显增加[15]；此外还有研究指出：宫腔体积减小，胚胎着床的微环境受限、血供减少，流产发生率会升高[16]，因此有观点认为内膜容积可作为预测流产的指标。在本研究中，RSA组患者子宫内膜容积明显低于SSA组，同时RSA组患者子宫动脉参数也明显低于SSA组，这些结果都与上述既往研究是一致的，说明子宫动脉的有效灌注对子宫内膜的发育、受精卵的成功着床可能存在重要影响。但同时也有学者指出子宫动脉参数的测定受限于使用仪器的不同、子宫动脉选择的节段不同（如螺旋动脉分支）、检测人员经验等因素，可能造成测量结果差异较大，因此认为PI、RI不能反应子宫内膜血流特点[17]。已有研究指出，在行IVF-ET术患者中发现良好的子宫内膜下血流与子宫内膜容受性存在紧密联系，可作为受精卵能否成功着床的关键指标[18]。笔者在此次研究中同样发现，RSA组患者内膜及内膜下VI、FI、VFI均显著低于SSA组患者，说明反复流产患者中子宫内膜及内膜下区域经多次流产治疗后存在明显改变，血管灌注、血管分布及内膜发育均明显减少，同时也提示上述指标在受精卵着床及正常发育过程中发挥着重要作用；如内膜血管数量及血流量不足，血管化程度低，会极大增加流产的发生概率。

综上所述，与偶发性流产的内膜、内膜下血管化程度相比，反复自然流产患者黄体中期子宫动脉指数、子宫内膜容积、子宫内膜及内膜下血管化程度减低。故经腔内三维能量多普勒超声技术可通过检测子宫内膜容受性，作为临床分析反复自然流产患者可能发病原因及预测妊娠最终结局的一种有效检查方式，同时为临床制定治疗方式提供理论依据。