说说记忆门诊那些事

文 李小凤（重庆医科大学附属第二医院 神经内科）

认知障碍疾病是指原本正常的大脑认知功能因为各种各样的原因出现持续性的损害，有或没有导致患者日常生活和工作能力减退、行为改变的综合征。

随着社会人口老龄化的不断加深，认知障碍疾病患病率也逐日上升。研究显示，我国现阶段60岁及以上人群认知障碍患者高达5300多万，其中痴呆患者1507万，轻度认知障碍患者3877万。从1990年到2016年，我国痴呆患病率增加了5.65%，远高于全球同期1.7%的增幅，预计到2050年，我国痴呆患者将超过2000万人。2021年国家卫生健康委牵头启动了认知障碍疾病专科建设项目，指导各级医院记忆门诊开展工作。

1.记忆门诊开设目的

记忆门诊开设目的是为了让认知障碍相关疾病患者获得规范化的诊疗。基层医院认知障碍疾病患者通常在内科就诊，普通内科医师缺乏认知诊疗相关的专业知识和技能，认知障碍相关疾病误诊漏诊比例高，导致患者无法获得及时的诊断和治疗。很多认知障碍患者或家属受到疾病的困扰，苦不堪言，而无处就医，得不到专业的诊疗和指导。而在大部分未建设认知专科门诊的三级医院，患者通常在神经内科就诊，规范化诊疗程度也相对不足。事实上，导致认知障碍的疾病种类是非常多的，不同的疾病治疗方法有差异，预后也不一样。首先，医生需要通过病史询问、查体和辅助检查获得精准诊断；其次，痴呆患者经过综合管理、积极治疗，可以延缓加重，延迟丧失独立生活能力的时间，提高患者的生活质量，减少家庭和社会的负担。为进一步推动认知障碍疾病的规范化诊疗进程、契合国家发展战略，开启认知障碍诊疗中心的规范化建设工作已成为当务之急。很多医院开设的是记忆门诊，有的医院开设的是痴呆门诊或老年记忆门诊或神经心理和痴呆门诊等等。

2.记忆门诊诊疗范围

有很多民众不清楚记忆门诊看什么？不知道记忆门诊接待哪些人群？还有的认为记忆门诊就是看痴呆的，有强烈的病耻感，因此对记忆门诊讳之莫深，不愿意到记忆门诊就诊。其实，记忆门诊涉及的诊疗范围很广。对记忆力下降、健忘、反应迟钝、语言表达困难、计划性变差，性格改变、睡眠行为异常等常见症状均可看诊。接诊的常见疾病有阿尔茨海默病（老年性痴呆）、血管性痴呆、路易体式痴呆、额颞叶痴呆、进行性核上性麻痹、帕金森痴呆，麻痹性痴呆，皮质基底变性、感染后认知功能障碍，营养缺乏性痴呆，代谢性痴呆，正常颅内压脑积水等。记忆门诊可以为患者提供专业的诊断、评估、治疗、随访、康复的专病化管理等；也可为健康人群提供记忆体检和相关咨询服务。也就是说记忆门诊接待与认知相关的患者疾病的诊疗以及健康人群的认知相关咨询、保健和大脑体检。

3.记忆门诊诊疗步骤

记忆门诊诊疗范围是认知障碍相关疾病，而导致认知障碍的疾病种类很多，而不同疾病的发病方式、起始症状、伴随症状、演变过程是不一样的。而且很多认知障碍的患者是老人，很容易合并其他疾病，还有些疾病根本就是没有被患者或家属意识到，而这些疾病可能也会对患者的健康造成威胁，也会影响到疾病的治疗效果。患者来就诊提供的大多是记忆力减退、反应迟钝、生活不能自理这些症状，而这些症状并没有特异性，也指向不了某一个疾病，患者也不是贴着某一个疾病的标签来看病的。医生需要花时间去获得这些信息。然后，通过体格检查，发现更多的疾病信息，去聚焦某些重点，选择恰当的辅助检查，进行最优检查手段的组合。最后通过辅助检查去验证、去鉴别诊断和了解合并症的情况。和其它疾病的诊疗程序类似，认知障碍疾病看病通常也需要问诊、查体、神经心理评估和开展辅助检查。常用的辅助检查脑电图和事件相关电位属于神经电生理检查，可以评估脑功能的客观情况；脑CT或核磁检查可以发现或排除颅内的病灶，如脑缺血灶、出血灶、肿瘤、白质病变和脑积水等，由于核磁的空间分辨率高，优先选择核磁；查血可以了解血常规、肝功肾功、血脂、血糖、甲状腺功能、维生素B12、叶酸水平、感染情况等，因为这些方面有异常都可能影响脑功能情况。

4.记忆门诊注意事项

(1)知情者陪同就诊：由于认知障碍的患者可能会出现明显记忆力减退，病史自己讲不清楚，有的还缺乏自知力，需要对患者病情了解的照料者或家属陪同来看病，介绍患者的病情。比较常出现的情况是子女偶尔回家发现父母有记忆或反应力下降的问题，而陪同来看病，但对疾病如何发生的一问三不知。或者可以预先收集一下患者起病的表现、症状如何演变的。但由于不少疾病起病隐匿，家属即使在身边，如果观察不仔细，也容易忽视病情的发展。总而言之，病情介绍得客观具体精炼，有助于病情诊断。

(2)带上既往检查结果：由于患者和家属大多不是医务人员，对检查结果的认识容易出现偏差，自己转述也讲不清楚。笔者经常遇到这种情况，询问某些检查，比如脑核磁血管成像，家属说做了，不严重，后来结果拿来一看，一侧大脑中动脉严重狭窄近乎闭塞，属于非常严重的情况。甚至于医生问到的检查，患者或家属以为做过了，却是张冠李戴，项目都没有弄清楚。所以带上既往的检查结果交给医生查看，更有助于医生了解病情。

(3)要准备充分的看病时间：对于认知障碍疾病的诊治，需要询问病史，查体之外，要完善认知评定、查血、电生理检查、影像学检查等，需要花费时间，有的家属着急希望半天就查明所有问题，这是很难办到的。否则，对患者的病情难以做到全面了解和评估。

(4)定期随诊：患者首次就诊后，医生会给予一个治疗方案。但是用药是否有效果，是否发生了不良反应，病情是否随着时间的延长在加重，药物是否加量或调整，需要定期随访、进行评估，才能让治疗方案精准有效，保证安全。其实很多痴呆疾病随着时间的延长，病情会逐日加重，服药更多是延缓疾病加重或加重的慢一些，病情有加重之后，要增加药物剂量或增加药物种类。这些都需要通过定期随访来完成。

(5)不适随诊：患者在治疗的过程中，药物是否出现不良反应，无法预知，有的患者始终没有不良反应，有的患者小剂量服用也不耐受；还有就是患者发生了一个疾病，并不能杜绝其他疾病的发生或合并存在。所以患者出现了任何的异常，需要及时到医院来随诊，让专业的医务人员来判定发生情况的严重与否，是否需要及时处理还是随访观察。