膝关节腔内及周围痛点注射富血小板血浆治疗Kellgren-Lawrence Ⅱ、Ⅲ级膝骨关节炎疗效观察

朱凯，陈红梅，张燕，丁宇

(解放军总医院第六医学中心中医医学部骨伤科，北京 100048)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是导致中老年人膝关节疼痛、功能障碍最为常见的原因，发病率逐年升高。其基本病理改变为关节软骨的进行性破坏，导致膝关节力线改变，继发膝关节周围软组织损伤。因此，保护关节软骨就成为笔者采用非手术方法治疗KOA的主要目的，同时还需针对膝关节周围韧带、肌腱等软组织损伤进行修复性治疗。临床医生最常用的方法就是向关节腔内注射玻璃酸钠、长效激素等药物来保护关节软骨，膝周痛点封闭治疗。目前，关节腔内及周围软组织注射富血小板血浆(platelet rich plasma，PRP)治疗KOA应用日益广泛[1-2]，并推广到髋[3]、踝、肩[4]等关节的治疗。富血小板血浆中血小板含量高于人体正常血液，被激活的血小板可释放多种生物活性物质，包括多种生长因子、细胞因子、趋化因子及稳定的四价纤维蛋白支架等[5]，这些活性物质可抑制局部软组织炎症，调节局部组织的微环境，促进组织细胞增殖、胶原合成，促进组织修复与重建[6]，且没有免疫排斥反应。加之PRP具有制作简便、成本低、对机体损伤小等优点，现已成为KOA治疗的新焦点。本研究采用自体富血小板血浆进行膝关节腔内及膝周痛点注射治疗52例KOA患者，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年1月至2019年12月解放军总医院第六医学中心中医医学部骨伤科收治KOA患者52例，其中男23例，女29例；年龄41～59岁，平均(51.71±4.38)岁；病程1～8年，平均(4.88±2.14)年；左膝关节22例，右膝关节30例；根据骨关节炎Kellgren-Lawrence(K-L)分级标准，Ⅱ级31例，Ⅲ级21例。本研究中的所有患者，均在治疗前告知治疗方案，签署相关知情同意书，并通过医院伦理委员会审核。

纳入标准：(1)年龄41～59岁；(2)确诊为膝骨关节炎，K-L分级为Ⅱ级或Ⅲ级；(3)患者临床症状具有典型的髌股关节炎、胫股关节炎表现；(4)患者均同意参与本项研究并已签署知情同意书。排除标准：(1)治疗前2个月内已接受关节腔注射或使用非甾体抗炎药等治疗者；(2)明确诊断为感染性膝关节炎者；(3)合并类风湿性关节炎、痛风、糖尿病、血液系统、心血管系统等内科疾病；(4)有膝关节周围神经损伤病史；(5)既往有脑血管病史，影响包括膝关节在内的肢体活动功能或无法配合功能锻炼者；(6)既往有累及膝关节的开放性损伤及手术病史。

根据2010年中华医学会风湿病学分会修订的诊断标准[7]：(1)近1个月内反复膝关节疼痛；(2)X线(负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨化和/或囊性变、关节缘骨赘形成；(3)关节液(至少2次)清亮、黏稠，白细胞(white blood cell，WBC)<2 000个/mL；(4)年龄≥40岁；(5)晨僵≤30 min；(6)活动时有骨擦音或骨擦感。满足1+2或1+3+5+6或1+4+5+6即可诊断。

1.2 自体富血小板血浆制备 从患者肘前静脉取血30 mL，注入预先配备枸橼酸钠抗凝剂的离心管(每支管存放5 mL血，共6支)中，摇匀后将离心管对称放入离心机，以3 000 r/min离心10 min，可见离心后全血分3层，上层为血浆层(platelet poor plasma，PPP)，成分以纤维蛋白原为主，下层为红细胞层(red cell，RC)，两层交界处浅黄色层(platelet rich plasma，PRP)，即为浓缩的血小板层。使用无菌注射器抽取交界层富血小板血浆备用，上、下层弃用。30 mL静脉血可获得约3 mL PRP。

1.3 治疗方法 所有病例的相关操作均由同一组医师完成，并且未告知患者及医护人员K-L分级情况。患者膝关节处于屈曲30°位，腘窝处垫枕，选髌骨上极外侧关节间隙处为穿刺点，严格消毒，铺无菌单，使用5 mL注射器抽取2 mL生理盐水加0.5 mL利多卡因穿刺，局麻后继续刺入，确定针尖到达关节腔内，更换注射器，关节腔内注入PRP约2 mL。选取髌骨支持带、侧副韧带、髌下脂肪垫及鹅足滑囊等处痛点，于各痛点分别注入PRP约0.2 mL，拔出针头，按压各穿刺点5 min止血，无菌敷料保护。嘱患者自行完成膝关节缓慢屈伸活动5～10次，术后48 h内操作区域勿沾水。疗程：1次/周，共3次。

1.4 评价指标 治疗结束后3、6、12个月对所有患者进行门诊随访。采用疼痛视觉模拟评分[8](visual analogue scale，VAS)、西安大略和麦克马斯特大学(the Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC)膝骨关节炎指数评分[9]、Lysholm评分[10]评价疗效。

2 结 果

52例均获得随访，随访时间12～18个月，平均(14.30±1.73)个月。所有患者穿刺点皮肤愈合良好，均未出现皮肤及膝关节腔内感染。治疗后3、6、12个月VAS评分、WOMAC评分及Lysholm评分均较治疗前明显改善，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 膝骨关节炎自体富血小板血浆关节腔注射治疗前后VAS、WOMAC、Lysholm评分比较分)

K-L不同分级患者不同随访时间WOMAC评分情况见表2。Ⅱ级患者术后3、6、12个月WOMAC评分均低于Ⅲ级患者，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 K-LⅡ、Ⅲ级膝骨关节炎自体富血小板血浆关节腔注射治疗WOMAC评分比较分)

3 讨 论

膝骨关节炎的病理变化包括以下几个方面：(1)膝关节软骨软化，软骨基质中硫酸软骨素含量减少，导致软骨表面毛糙；(2)骨赘异常的增生软骨下新骨形成；(3)滑膜增厚，绒毛肥大；(4)关节囊纤维化；(5)游离体形成。以上病理变化最终引起膝痛、膝关节活动受限及畸形等临床表现[11]。在治疗方面，包括手术治疗与非手术治疗。手术治疗多为关节置换手术，适用于晚期膝骨关节炎；非手术治疗主要适用于早、中期患者[12]，包括关节腔内注射玻璃酸钠或少量的糖皮质激素、臭氧灌洗术[13]、口服药物治疗、干细胞移植[14]、康复训练治疗、健康管理、健康教育、中医针灸及减重等[15-16]。这些治疗方法在缓解临床症状、改善关节功能方面发挥了一定的作用，但仍无法阻断软骨退变，促进软骨修复。由于膝骨关节炎发病的直接原因是局部内环境的紊乱与应力的不平衡导致软骨细胞受到破坏，故在其发病早期，治疗根本目的仍然是修复受损软骨细胞，改善软骨细胞生长环境，延缓病变进展。Sanchez等[17]在2008年首次报道了自体PRP注射治疗膝骨关节炎可减轻膝关节疼痛，改善膝关节功能。有研究数据显示，采用PRP关节内注射方法可治疗膝关节内软骨损伤，减轻炎症反应，促进软骨细胞的增生和分裂[18]。PRP中富含血小板，并含有纤维蛋白和少量的白细胞。其中，血小板被激活后，可释放多种具有生物活性的因子，促进软骨细胞增生、分裂[19]，促进软骨再生；纤维蛋白在软骨的修复过程中发挥生物支架的作用，有利于多种生物活性因子的产生，促进组织修复；少量白细胞分布于滑膜表面，可减轻滑膜的炎症反应，发挥一定的抗感染作用。此外，PRP完全是从自体血中提取的，无免疫排异反应，是一种安全性很高的治疗方法。

膝骨关节炎通常指膝关节内的范畴，然而，关节内的病变常常会导致关节外软组织病变，关节外软组织病变反过来也会加重关节内的病变，二者相互影响，形成恶性循环。因此，笔者认为对关节外软组织的治疗同样十分重要。关节腔外软组织主要包括肌肉、肌腱、韧带、神经、血管和滑囊等结构，PRP中含有多种生长因子，可促使多能干细胞聚集在待修复部位，促进成纤维细胞的增殖，加快纤维蛋白与细胞外基质的合成[20]。同时，PRP可加速损伤区域周围新生血管形成，促进软组织愈合[21]。此外，PRP中的白细胞在局部具有抗炎作用。

本研究52例患者的年龄均不超过60岁，膝关节腔内及膝关节周围痛点每周注射1次自体富血小板血浆，经过3次治疗，治疗后3、6、12个月VAS评分、WOMAC评分及Lysholm评分较治疗前明显改善，差异均有统计学意义(P<0.05)，获得了满意的临床效果。其中，腔内注射PRP后，通过改变腔内微环境，并将大量促进软骨再生的生长因子输送到损伤软骨周围，可减缓甚至阻断炎症反应，促进损伤软骨的修复和再生[22]。膝关节周围痛点注射PRP，可修复受损的软组织，并在一定程度上对受损软组织周围炎症起到抑制作用[23]。将膝关节腔内外看做一个整体，内外兼治才能充分调整膝关节力学平衡，使疗效最大化，实现膝关节功能快速康复的目的。此外，本研究发现K-LⅡ级患者治疗后6、12个月WOMAC评分均低于Ⅲ级患者，差异有统计学意义(P<0.05)。笔者发现，在K-L分级较高的患者中，其关节软骨修复能力较差，临床疗效也较差。因此，笔者认为，软骨细胞修复的能力与患者软骨的自身潜能有关[24]，K-L分级水平与关节软骨修复能力之间的相关性仍需进一步研究。

综上所述，PRP是一种“绿色”治疗方法，制备简便，安全性高，几乎不会发生排异反应，为膝骨关节炎的临床治疗提供了新的思路，PRP更适用于膝关节退变较轻、年龄较轻的患者。