C型臂X光机引导下输卵管再通术后1年内不孕风险列线图模型的构建与验证

劳斌章 ,陈建铭 ,陈树秋

（1.钦州市中西医结合医院,钦州 535000；2.钦州市灵山县人民医院,钦州 535400；3.钦州市妇幼保健院,钦州 535000）

输卵管阻塞约占所有女性不孕症因素的14%～45%，是导致育龄期女性不孕的主要原因[1]，严重影响患者身体健康及家庭幸福。临床治疗输卵管阻塞通常采取输卵管通液或手术，但手术创伤大，术后并发症多[2-3]。近年来，随着介入放射技术的发展，通过选择性输卵管造影对输卵管阻塞部位、形状及粘连等情况定位，可确定阻塞原因并采取合适的方式治疗[4]。因输卵管介入再通创伤小，恢复快，临床应用越来越广泛。2019 年起钦州市中西医结合医院妇科开展在C型臂X光机引导下进行输卵管阻塞后介入再通治疗，取得不错疗效。但仍有不少患者1 年内无法自然妊娠，其中原因值得探究。但影响输卵管阻塞再通后自然妊娠的因素众多。本研究对输卵管阻塞患者的临床数据进行回顾性分析与随访，探讨患者在C 型臂X 光机引导下输卵管介入再通术后1 年内妊娠的影响因素，并在此基础上建立列线图模型，对其自然妊娠概率进行个体化预测，以期更好地指导妊娠。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年1月至2021年3月，在本院和钦州市妇幼保健院行C型臂X光机引导下输卵管阻塞后介入再通的316例患者为研究对象。术后对患者进行为期1 年的电话随访，记录其妊娠情况。有287例完成随访，随访率为90.8%。病例纳入标准：（1）正常性生活1年以上未孕；（2）配偶生殖功能正常且未避孕；（3）C型臂在子宫输卵管造影检查结果符合输卵管阻塞诊断标准[4]；（4）自愿签署知情同意书。排除标准：（1）合并心、脑、肾等重要器官疾病和急性盆腔及腹部感染；（2）子宫角严重闭塞；（3）输卵管结扎；（4）输卵管结核。共排除21 例，最终纳入267例。

1.2 研究方法 通过病例系统获取患者临床指标，通过随访获取术后1 年内自然妊娠情况，并根据妊娠情况将患者分为妊娠组（n=112）和不孕组（n=155）。比较两组患者的各项临床指标。以50%的比例将患者数据随机分为建模组（n=133）和验证组数据（n=134）。将两组患者临床资料中差异有统计学意义的指标作为自变量，纳入建模组中进行多因素Logistic 回归分析（是否妊娠为结局变量）并建立模型，并以此构建列线图。用验证组数据对模型进行评估。

1.3 介入治疗方法[5]患者进入手术室后取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道和宫颈，铺巾。用双球囊同轴导管导丝系统（COOK，美国），先将9F 导管插入宫腔，依次充盈2 个球囊固定宫颈。5.5F 导管透视下“J”导丝引导选插至患侧宫角，手推对比剂采用数字减影模式行选择性输卵管造影，动态连续采集图像，清楚显示输卵管阻塞部位。3F 导管跟进用0.015 同轴导丝透视下进入输卵管间质部并轻柔捻转往返推送使导丝通过阻塞部位，反复2～3 次，使粘连充分分离，撤出导丝经3F 导管注入对比剂，再次应用数字减影模式行输卵管造影，如对比剂顺利经输卵管进入盆腔且弥散均匀，提示输卵管已通。固定导管注入0.9%生理盐水20 mL+糜蛋白酶4 000 U，地塞米松5 mg+庆大霉素8万U混合液。

1.4 统计学方法 采用统计学软件SPSS 24.0 和R语言（版本4.1.2）进行数据分析。计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；计数资料用百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher’s精确检验法，以P＜0.05为差异有统计学意义。R语言程序包：glmnet 程序包（版本4.1.3）用于Logistic回归分析；pROC程序包（版本1.18.0）用于绘制受试者工作特征曲线（ROC）和计算曲线下面积（AUC），即C 指数（C-index）；rms 程序包（版本6.2.0）用于绘制校准曲线和列线图。评价预测模型区分度的指标为C指数，通过校准曲线（Calibration plot）评价预测模型的校准度。

2 结果

2.1 术后1 年内自然妊娠情况 术后1 年内共有112例（42.0%）成功自然妊娠。

2.2 单因素分析与多因素分析 两组患者在年龄分布、不孕类型、输卵管阻塞部位、流产次数、是否有宫腔操史方面差异有统计学意义（均P＜0.01），见表1。训练集数据多因素Logistic 回归分析结果显示，年龄＞35 岁（OR=2.45，95%CI:1.10～5.60）、继发性不孕（OR=2.37，95%CI:1.09～5.36）、远端输卵管阻塞（OR=3.21，95%CI:1.48～7.18）、流产次数≥2次（OR=3.02，95%CI:1.17～8.45）、有宫腔操作史（OR=2.41，95%CI:1.04～5.78）是C 型臂X 光机引导下，输卵管阻塞再通术后1 年内不孕风险的独立危险因素，见表2。

表1 妊娠组与不孕组患者临床指标比较，n（%）

表1 妊娠组与不孕组患者临床指标比较，n（%）

腹腔操作史包括子宫肌瘤手术、卵巢囊肿手术、阑尾炎手术、胃穿孔手术；宫腔操作史包括人流刮宫史、宫内节育器放置与否、宫腔镜手术。

表2 多因素Logistic回归结果

2.3 模型评估与列线图绘制 通过验证组数据对多因素逻辑回归模型验证，绘制ROC 和计算AUC的结果显示，通过训练集数据建立和筛选的逻辑回归模型其AUC 为0.781（图1A）。根据校准图显示（1000 次重抽样），模型校准曲线与标准曲线接近（图1B）。根据多因素逻辑回归分析结果，绘制C型臂X光机引导下输卵管阻塞再通术后1年内不孕风险预测的列线图，见图2。

图1 验证集数据对Logistic回归模型后验证的ROC曲线（A）和校准曲线（B）

图2 C型臂X光机引导下输卵管阻塞再通术后1年内不孕风险预测列线图

3 讨论

本研究通过对输卵管再通介入治疗患者的追踪发现，输卵管再通后1年内有112例（42.0%）患者实现自然妊娠。这与国内、外的研究[6-8]结果相似。输卵管阻塞再通后的1年内是自然妊娠概率最高的时间窗口，1 年后因各种原因自然妊娠的概率大大降低[8]。尽管再通后1 年内有40%左右自然妊娠机会，但仍有超过半数的患者未能实现自然妊娠，因此，探究其相关影响因素具有重要的临床意义。近年也有学者对输卵管阻塞再通后自然妊娠的影响因素进行研究[6-9]。研究方法往往通过组间比较后，建立多因素Logistic 回归分析模型，算出OR值，得出风险因素。但缺少数据验证，并对模型缺乏较好的评估。其研究结果的准确性受到影响。鉴于此，笔者认为，对于临床危险因素分析，或该类临床预测类型的研究，应遵循当前主流范式[10]，将部分患者临床资料用于建立分析模型，部分患者资料用于验证模型，并对模型效果进行较为系统的评估。

本研究发现，在影响女性生育的各种独立危险因素中，年龄是主要的因素，女性的最佳生育年龄为25岁，随后生育能力可能会随着年龄增加而逐渐降低，女性到35 岁时，生育能力会显著降低[11]。本研究基于上述主流观点，将患者年龄按35岁进行划分，所得到的结果也与文献[7]报道的结果相符。其次，继发性不孕在临床上较为常见，其原因不仅有输卵管阻塞，可能还波及伞端，输卵管病变程度加重，即使输卵管阻塞部位再通成功，由于伞端粘连，造影剂并未进入盆腔，易导致再通失败，无法受孕[9]。有研究认为，原发性不孕患者输卵管阻塞再通后的妊娠成功率更高[6]。第三，远端输卵管堵塞再通的成功率被认为低于近端，原因可能在于近端的间质部及峡部解剖特点，且其病变多为痉挛或炎症。远端的壶腹部弯曲多、管壁薄、管腔宽、大部分阻塞病变已导致输卵管组织僵硬，复通后管腔功能恢复效果不良；伞端梗阻又常因盆腔急、慢性感染所致，常有粘连、积水，可能失去正常功能，复通后其拾卵功能减弱，难以自然妊娠[12]。第四，由于流产次数过多（≥2 次），极有可能导致子宫内膜受损，即使输卵管阻塞后再通，输卵管功能正常，也可能因非输卵管因素导致不孕。最后，有宫腔操作史的患者，可能因刮宫，子宫内膜损伤；表面纤维组织形成黏附而发生纤维化改变，剖宫产和宫腔镜手术可致宫腔粘连，或合并感染累及输卵管，影响其通畅性，最终引发输卵管梗阻性不孕[13]。

通过验证组数据，并利用C 指数和校准曲线对模型进行评估。结果显示，AUC为0.781，且校准曲线与标准曲线接近，提示该模型的辨别能力较好，预测风险与实际发生风险一致程度高。此外，本研究还根据模型中独立危险因素的权重绘制了列线图，有助于更直观分析各危险因素的风险权重，通过计算，一旦发现患者1 年内无法自然妊娠的概率过高（如＞70%），应该建议患者术后尽早采取辅助生殖技术，提高受孕率。

综上所述，本研究通过利用两个中心输卵管阻塞患者临床数据，建立的列线图模型能较好地判断其在C型臂X光机引导下介入再通后1年内的自然妊娠概率，有助于指导患者妊娠。但仍需要多中心及更多临床指标的研究以提高模型预测准确性及效能。