胡靓贤,邓 映,杨洪秋,杜 宇
(西南医科大学附属中医医院医学美容中心,四川 泸州,646000)
黄褐斑是一种常见于育龄妇女的面部色素沉着病,易于诊断,但治疗难度大,对患者的心理影响很大,甚至诱发抑郁、自卑等情绪。目前,黄褐斑常见的西医治疗方式有激光治疗、口服和外用药物治疗、纳晶微针等[1-2]。但是,黄褐斑患者常有胸胁胀痛、烦躁不安、月经不调、经量减少等伴发症状,西医治疗并不能有效改善此类症状。中医认为上述伴随症状证属肝郁气滞证,患者肝郁气滞、久郁化热、热灼阴液而使颜面气血失和、血运不畅,浊气浮于面部,形成色斑[3]。近年来发现较多方剂方药对肝郁气滞型黄褐斑有较好的疗效[4-5],其中,逍遥散源自《和剂局方》是最常见的疏肝理气代表方之一,其治法为疏肝解郁,健脾养血,主治肝郁气滞[6]。同时中西医结合疗法因相互补充,越来越受到临床医生的青睐,故本文拟探讨逍遥散联合纳晶微针导入氨甲环酸治疗肝郁气滞型黄褐斑的临床效果,目的是给临床治疗黄褐斑提供新的方式及思路。
分析2021年6月至2022年6月于笔者科室就诊的82例肝郁气滞型黄褐斑女性患者的临床资料。将患者按治疗方式的差别分为试验组和对照组,每组41人。对照组接受纳晶微针导入氨甲环酸治疗,试验组给予逍遥散和纳晶微针导入氨甲环酸治疗。两组入选患者均为女性,试验组年龄24~55岁,平均(39.688.53)岁,病程1~22年,平均病程(8.29±4.63)年;色斑面积评分(3.61±1.16);临床分期:活动期29例,稳定期12例;皮损分型:面颊蝶形型13例,面上部型9例,面下部型2例,泛发型17例。对照组年龄25~57岁,平均(40.63±8.92)年,病程2~24年,平均(9.07±4.69)年;色斑面积评分(3.59±1.20);临床分期:活动期26例,稳定期15例;皮损分型:面颊蝶形型10例,面上部型11例,面下部型1例,泛发型19例。
①符合中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组,中华医学会皮肤性病学分会白癜风研究中心,中国医师协会皮肤科医师分会色素病工作组制定的《中国黄褐斑治疗专家共识(2015)》诊断标准[7],患者面部有边界清楚的棕褐斑块,分布基本对称,无炎症、脱屑和主观躯体不适。②中医诊断标准符合2012版《中医皮肤科常见病诊疗指南》中关于肝郁气滞型黄褐斑的诊断[8],情绪低落、烦躁失眠、胸胁胀痛、经行乳胀、口苦咽干、月经紊乱、舌质红、苔薄白、脉弦细。③近期无备孕计划,能全程参与疗程。④纳入前3个月内患者未使用任何祛斑产品。⑤患者自愿参加,并在本研究知情同意书上签字。
①患者有除黄褐斑以外的色素沉着。②患者皮肤局部破损者。③患者为妊娠及哺乳期女性。④患者对氨甲环酸及逍遥散所含中药成分过敏。⑤患者近3个月服用其他祛斑药物或使用过激光、强脉冲光等治疗黄褐斑。
1.4.1 设备及药物
治疗仪器:①纳晶微针:纳晶纳米晶片促渗仪,低晶晶片(苏州纳通生物纳米有限公司);②药物:氨甲环酸注射液,10ml:1.0g(湖南塞隆药业有限公司)。③方药组成:逍遥散(免煎),包括炙甘草(4.5g)、当归(9g)、茯苓(9g)、白芍(9g)、白术(9g)、柴胡(9g)。中药全部由我院中药房供应,制剂室制成免煎中药。
1.4.2 治疗方法
两组治疗期间严格防晒,禁止使用对疗效有干扰的化妆品或药物,并进行VISIA检测,评估面部色斑情况。对照组使用纳晶微针导入氨甲环酸治疗:患者洁面,仰卧,面部涂抹10%氨甲环酸注射液,操作者持纳晶微针,始终与患者面部垂直,缓慢滑动、点提,以面部潮红、氨甲环酸基本吸收为度。纳晶微针2周/次,共治疗6个月。试验组予以逍遥散1日1剂,1剂3服,开水冲服,连服6个月。纳晶微针治疗方式同对照组。
1.5.1 色斑总有效率[7]
6个月治疗后观察两组疗效以基本治愈、显效、好转、无效四个等级为标准。基本治愈:色斑基本消退或褪色面积90%以上。显效:色斑明显变淡或面积减少60%~89%。好转:色斑变淡或褪色面积30%~59%。无效:肉眼观察无变化或变色面积小于30%。总有效率:(基本治愈显效有效)/总病例数×100%。
1.5.2 黄褐斑严重程度指数(MASI)[7]
定量评价患者色斑面积A、颜色深度D以及色斑颜色的均匀度H。评估方式:①颜色深度D颜色均匀度H评分:无、轻度、中度、重度、极重度分别计0、1、2、3、4 分;②色斑面积A由四个部位组成:前额F、右脸颊MR、左脸颊ML分别占30%、下巴为C占10%。将面积比例为0%、1~10%、10~29%、30~49%、50~69%、70~89%、≥90%分别计0、1、2、3、4、5、6分。然后将以上三种标准分数相加得MASI总分。黄褐斑患者的MASI总分在0~48分。色斑越严重,得分越高。本试验由3名或3名以上皮肤科主治医生评估,并在治疗前后进行MASI评分。
1.5.3 中医证候评分标准[7]
中医主要症状为黄褐斑和经前色斑颜色加深。次要症状是胸胁胀满、烦躁失眠、口苦咽干、经行乳胀、月经紊乱。将以上六种症状按照无症状、轻度症状、中度症状、重度症状分别计 0、2、4、6 分,舌脉象不计分数。
统计软件使用SPSS 21.0对数据进行分析。计量资料以±s表示,两组均数采用两独立样本t检验比较,计数资料用n%表示,采用χ2检验比较。P<0.05表示差异有统计学意义。
两组总有效率相比试验组临床疗效明显优于对照组(92.68%vs73.17%),差异具有统计学意义(χ2=5.513,P<0.05),见表1。治疗6个月后,2组患者黄褐斑颜色变淡,褪色面积好转。图1~3为试验组某例患者(女,42岁)治疗前后VISIA对比原图、红色区、棕色斑图。从图片上看出患者治疗后黄褐斑的色斑面积减小,颜色明显消退,皮肤炎症改善,患者满意度高,随访3月后未见复发情况。
图1 逍遥散联合纳晶微针导入氨甲环酸治疗黄褐斑前后对比
表1 两组临床疗效比较
治疗前试验组和对照组MASI评分差异无统计学意义(t=0.055,P>0.05),治疗前试验组的MASI评分为(13.02±3.98)分,治疗6个月后降至(6.41±2.77)分,治疗前对照组MASI评分为(12.98±3.72)分,治疗后降至(8.07±3.27)分,试验组MASI评分下降程度高于对照组(t=-2.589,P<0.05),组间比较均P<0.001,差异有统计学意义,见表2。
表2 MASI 评分比较(±s )
表2 MASI 评分比较(±s )
治疗前两组患者中医证候评分比较差异无统计学意义(t=0.427,P>0.05),治疗前试验组中医证候评分为(29.12±4.43)分,治疗6个月后为(6.68±2.88)分,治疗前对照组分数为(28.73±4.44)分,治疗后为(16.93±2.72)分,中医证候疗效分数试验组下降程度明显高于对照组(t=-14.769,P<0.05),组间两两比较均P<0.001,差异有统计学意义,见表3。
表3 中医证候疗效(±s )
表3 中医证候疗效(±s )
黄褐斑是一种常常呈对称分布的面部色素沉着疾病,表现为面部淡棕色或深棕色、边界清晰的斑片[7],深刻影响着患者美观,患者会长期处于一种抑郁、自卑的情绪,这也增加了黄褐斑的治疗难度。目前西医主要的治疗手段包括通过激光治疗、果酸焕肤、纳晶微针等,其中纳晶微针因损伤小,安全无痛,治疗手段简便而被临床医生所青睐[9]。由99.9999%纯度的单晶硅制成的纳晶微针直径仅为头发的0.001倍,它能在极短时间内充分在皮肤角质层打开微孔通道,促进药物透皮吸收,20分钟内微孔自动闭合。有研究报道治疗黄褐斑方面,纳晶微针导入氨甲环酸注射液是安全有效的[10-11]。氨甲环酸作为治疗黄褐斑最重要的药物之一,通过竞争抑制酪氨酸酶的活性,最终减少黑素的产生,起到止血、抗炎、抗过敏的作用[12-13]。但是在治疗过程中有部分患者在口服用药后会出现胃肠道不适等不良反应,不能长期坚持口服用药,增加了治疗难度。所以本研究选用纳晶微针导入氨甲环酸治疗能够有效避免患者口服药物的不良反应,带来更好的治疗体验,提高依从性。
由于黄褐斑患者通常会伴随急躁易怒、烦躁失眠、胸胁胀痛、口苦咽干、月经不调等症状,通过纳晶微针等西医治疗方式往往无法有效改善此类症状。而在中医看来,人体皮肤的色斑与人体的脏器功能密切相关,《内经》认为“面颊属肝肺”,面部出现黄褐斑是由于肝气郁结、疏泄失职、血运不畅,致使气血凝滞、结郁不散,脏器功能失调,浊气上行郁结于面而成斑[14-15],故黄褐斑早期多以肝郁气滞为证型,久滞或可成瘀证。所以本病主要的治法是以疏肝解郁、理气通络、活血化瘀为主。其中,源自《和剂局方》的逍遥散,是最常见的疏肝理气代表方之一,其治法为疏肝解郁,调和气血[6]。临床上许多医生青睐使用逍遥散治疗肝郁气滞证的黄褐斑患者,且有研究证实逍遥散的主要成分柴胡、茯苓、甘草、当归、白芍提供的许多血移行成分对酪氨酸酶活性和黑色素合成有抑制作用[16]。故本研究针对肝郁气滞型黄褐斑患者采取了逍遥散联合纳晶微针导入氨甲环酸治疗的治疗方式,通过观察两组临床疗效、MASI评分及中医症候评分来分析逍遥散联合纳晶微针导入氨甲环酸治疗黄褐斑的疗效。
结果显示在治疗肝郁气滞型黄褐斑患者上,两组患者黄褐斑色斑面积及颜色都有所改善,试验组的总有效率明显优于对照组的总有效率,试验组MASI评分下降程度高于对照组,说明逍遥散联合纳晶微针导入氨甲环酸治疗黄褐斑可以明显提升治疗效率、改善色斑情况,且试验组中医症候疗效评分明显下降,而对照组中医症候评分下降程度较低,提示逍遥散联合纳晶微针导入氨甲环酸对患者烦躁不安、胸胁胀满、口苦咽干、烦躁不安、月经不调等中医症状的治疗有明显的效果。但在中医看来,人的证型并非恒定不变的,人的症状体征总会发生改变,而逍遥散仅为治疗肝郁气滞证之方,本研究仅对逍遥散对肝郁气滞型黄褐斑产生的疗效进行了分析证实,未开展对其机制的研究;且本研究观察的随访时间短,未对患者黄褐斑复发情况以及症状体征的改变进行统计学分析。今后仍需延长随访的时间为逍遥散联合纳晶微针导入氨甲环酸治疗肝郁气滞型的黄褐斑提供更多临床依据。
综上所述,逍遥散加减联合微针导入氨甲环酸治疗肝郁气滞型黄褐斑,效果好,相较于单一纳晶微针治疗,逍遥散联合纳晶微针导入氨甲环酸治疗能明显改善黄褐斑情况,更能达到患者预期,同时增加依从性,但在临床治疗过程中,需谨慎辨别患者的证型,不同证型的黄褐斑患者应有不同的方选。