先天性唇裂早期手术修复后继发鼻畸形的Ⅱ期整形临床研究

李 森，张旭戈，魏 云，沈 亮，钱 江，何 霞，张 洪

（达州市中西医结合医院耳鼻咽喉头颈外科，四川 达州，635000）

唇裂是一种临床常见的面部畸形疾病，除影响患者外貌之外，还会影响患者语言功能以及饮食情况[1]。随着国民经济水平的不断提高以及医疗技术的飞速发展，大部分唇裂患儿在幼儿期得以恢复唇部外形，但是术后多伴有鼻部畸形[2]。随着患儿年龄的增长，会对患儿身心造成不同程度的困扰，甚至影响患儿未来就业[3]。因此，临床医师越来越关注先天性唇裂合并鼻畸形的整形修复。据相关报道[4]指出，先天性唇裂合并鼻部畸形的主要原因是颌骨发育异常、肌平衡失调以及存在外鼻软骨解剖异常所致。本文对接受Ⅱ期整形的先天性唇裂早期手术修复后继发鼻畸形患儿进行随访分析，旨在探究Ⅱ期整形对患儿远期外观的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年至2020年于我院接受治疗的先天性唇裂早期手术修复患儿共计90例作为本次研究对象。其中52例患儿接受早期手术修复后继发鼻畸形，并接受Ⅱ期整形术，将其归为Ⅱ期整形组；其余38例患儿归为一次修复组。纳入标准：（1）所有患儿均为先天性唇裂；（2）患儿唇裂度为Ⅱ～Ⅲ级；（3）首次手术治疗在本院完成；（4）临床资料齐全，愿意参与配合；（5）患儿家属同意并签署同意书。排除标准：（1）存在免疫系统疾病以及血液系统疾病者（2）存在手术禁忌证；（3）合并心肝肾等脏器器质性病变者；（4）随访脱落者。两组患者基本资料对比（P＞0.05），均衡可比，如表1所示。

表1 两组患者一般资料对比

1.2 方法

所有患儿均由同一组手术医师和护士完成唇裂修复手术治疗，具体操作方法如下：通过气管插管对患儿实施全身麻醉，并进行鼻底封闭处理，采取改良Ⅱ式法做一切口；逐层对皮下肌层、皮肤以及组织黏膜进行锐性分离，缝合裂隙双侧对位口轮匝肌，且缝合采用褥式缝合法，之后进行人中嵴重建操作；如果患儿两侧唇高存在较大的距离，可将3～7点切口弧度适当扩大，促使患儿患侧唇位置在一定程度上增高，实现对称性的调整；将A瓣降低，为促使拉高患侧唇，选取唇切口位置做一小“Z”成形术，进而实现唇裂修复。一次修复组患儿并未接受Ⅱ期整形术。

继发鼻畸形患儿接受Ⅱ期整形术：选取患儿唇裂切口作为操作点，钝性分离鼻翼软骨以及鼻腔黏膜，达到鼻孔顶端黏膜位置时，对鼻翼角进行向外下拉操作，以此避免黏膜穿刺；在患儿鼻翼底部位置分离并切断异常黏附肌束，然后上提C瓣，再从患儿鼻小柱底部以及其鼻棘骨面将异常黏附的口轮匝肌彻底切断，需谨慎操作，不可损伤鼻黏膜；调整B瓣和C瓣位置，使其处于预定位置，尽量确保鼻两侧处于对称状态，对鼻翼、鼻小柱、鼻尖进行有效矫正，通过褥式缝合法对弯曲部分进行缝合，通过悬吊缝合法对软骨部位进行缝合，通过塑形缝合法对鼻翼外侧角部位进行缝合。为维持鼻外形，需在鼻腔内留置硅胶管。

1.3 观察指标

（1）记录并比较两组患儿鼻孔高度、鼻孔宽度、鼻底长度、鼻翼长度、鼻翼唇峰距、鼻翼口角距、鼻偏曲度以及鼻尖偏移度。

（2）比较两组患儿手术疗效。判定标准：优：患儿手术治疗后鼻翼等高、鼻孔恢复对称、鼻尖高度恢复正常、鼻小柱处于居中位置；良：患儿手术治疗后鼻翼略有塌陷，但低于2mm；患儿两侧鼻孔高度相差3mm以下，两侧鼻孔大小相差2mm以下；鼻尖和鼻小柱均有不同程度偏移，但是通过肉眼难以察觉；差：患儿鼻翼出现塌陷，鼻孔内部出现些许皱褶，且鼻孔呈不对称状态，肉眼可见鼻尖和鼻小柱发生偏移。优良率=（优例数良例数）/总例数×100%。

（3）比较两组患儿远期鼻部外观修复情况。对患儿随访2年，评估患儿鼻外形以及鼻部美观度，由资深整形正畸手术医生完成鼻外形评估，评估内容包括鼻翼位置、鼻孔形态、鼻穹窿弯度对称性、鼻唇沟协调性以及鼻小柱成形等，满分为80分；通过间隔尺度法评估美观度，利用无刻度线段（长度10cm）分别代表0～100分，患儿家属对美观度进行标记，并根据线段长度换算为评分。患儿鼻外形和美观度良好程度与分数呈正比。

（4）比较两组患儿家属满意度。通过本院自制的满意度调查问卷评估患儿术后3个月家属满意度，内容包括鼻孔形态满意度、鼻翼位置满意度、鼻唇沟协调性满意度、鼻穹窿弯度对称性满意度以及鼻小柱成形满意度等5分方面，每个方面为0～20分，100～80分为十分满意，79～60分为满意，低于60分为不满意，满意率=（十分满意例数满意例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采取统计学软件SPSS 20.0分析数据，手术疗效、家属满意率等计数指标用例数/百分比（n/%）表示，用χ²检验；术后各项指标、远期鼻部外观修复情况等计量指标用(±s)表示，用t检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 鼻整形术后形态

Ⅱ期整形组患儿鼻孔高度、鼻孔宽度、鼻底长度、鼻翼长度、鼻翼唇峰距、鼻翼口角距、鼻偏曲度以及鼻尖偏移度均明显少于一次修复组，两组具有明显统计学差异（P＜0.05），如表2所示。

表2 两组患儿整形术后各项指标比较（mm，±s ）

表2 两组患儿整形术后各项指标比较（mm，±s ）

2.2 手术疗效

Ⅱ期整形组治疗优良率明显高于一次修复组，两组具有明显统计学差异（P＜0.05），如表3所示。

表3 两组患儿手术疗效比较

2.3 鼻部外观评分

Ⅱ期整形组患儿鼻外形评分以及美观度评分均高于一次修复组，两组具有明显统计学差异（P＜0.05），如表4所示。

表4 两组患儿远期鼻部外观修复情况比较

2.4 家属满意度

Ⅱ期整形组患儿家属满意率为96.15%，一次修复组患儿家属满意率为84.21%，两组具有明显统计学差异（P＜0.05），如表5所示。

表5 两组患儿家属满意度比较

3 讨论

唇裂是口腔科比较常见的疾病，具有牙齿错乱、腭裂语音、听力下降、下颌发育不全、吸允功能障碍等一系列并发症，严重影响患儿生命质量[5-6]。目前，临床治疗唇裂主要通过整复治疗促使患儿面部状态得以改善和恢复，但是初期整复效果并不理想，需要展开II期整复[7-8]。该病复杂性较高，因个体差异所致，后期修复难度各不相同[9]。唇裂继发鼻畸形是指患儿接受初次唇裂手术以及鼻部手术之后，对着患儿年龄的增长，仍然存在鼻畸形现象[10]。唇裂继发鼻畸形主要因畸形复发、手术矫正不足以及手术矫正失败所致[11]。唇裂修复手术帮助患儿重建口轮匝肌，可改善鼻畸形，但是并未从根源解决颌骨发育不良以及鼻翼软骨结构异常等因素，而且随着患儿年龄的不断增长，鼻畸形症状会越发严重[12-13]。因此，唇裂继发鼻畸形患儿需要接受Ⅱ期整形。临床实施Ⅱ期整形时需要根据患儿实际情况制定个性化手术方案，需要手术操作者具备丰富的临床经验以及操作技巧，确保获得最佳临床效果[14]。唇裂继发鼻畸形最好早期进行修复，可减轻患儿在智力发育过程中出现的心理压力[15]。

3.1 先天性唇裂早期手术修复后继发鼻畸形的Ⅱ期整形可改善术后各项指标

据相关研究[16-17]指出，新生儿出现唇裂是由于胎儿发育至第7周之时，中鼻突下端的球状突未能与上颌突完全融合所致。而先天性腭裂是由于胎儿发育至第10周之时，两侧腭突并未完全相融，并且相融于鼻中隔所致。唇腭裂与创伤、内分泌、感染、营养状态以及遗传因素有关[18]。为患儿展开唇裂修复手术，主要目的是帮助患儿恢复进食，改善患儿唇腭形态以及言语机能，同时提升患儿鼻外形美观度，在适当的年龄为患儿进行手术整形对远期效果具有重要作用[19-20]。本研究90例先天性唇裂患儿接受唇裂修复手术，其中52例修复后继发鼻畸形，其中单侧唇裂患儿主要表现为鼻翼塌陷偏位、鼻小柱歪斜或者缩短、鼻底宽大、鼻孔大小不一且不对称、鼻中隔出现倾斜、鼻尖不端正；双侧唇裂患儿主要表现为鼻尖低塌、鼻基底出现组织缺失情况、上颌骨表现分离或者发育不良，严重者甚至鼻翼塌陷为水平外展状。因此，Ⅱ期整形术对患儿而言十分必要，是改善鼻外形的关键。本研究结果显示，Ⅱ期整形组患儿鼻孔高度、鼻孔宽度、鼻底长度、鼻翼长度、鼻翼唇峰距、鼻翼口角距、鼻偏曲度以及鼻尖偏移度均明显少于一次修复组，两组具有明显统计学差异（P＜0.05）。说明先天性唇裂早期手术修复后继发鼻畸形的Ⅱ期整形可明显改善患儿鼻畸形状态。

3.2 先天性唇裂早期手术修复后继发鼻畸形的Ⅱ期整形可提升修复效果

临床关于唇裂继发鼻畸形整形手术种类相对较多，包括鼻小柱切口鼻成形术、旋转推进皮瓣法鼻整形术等，但是对复杂性鼻畸形均未有效解决[21]。临床制定手术方案时，通常采取两种及以上的综合手术方式。本研究选用综合手术方式，手术操作过程中离断梨形孔间与外侧角纤维，可避免牵拉鼻翼底部，将外角复位并使之提高，确保鼻孔为椭圆样；重固定患儿鼻翼底部，可有效避免粘连，通过将鼻翼内收，促使鼻翼沟形态处于自然状态；通过褥式缝合法、悬吊缝合法和塑形缝合法的有效结合，获得更为流畅和美观的鼻外形；术后利用硅胶管促使鼻部形态有效维持，可平衡肌肉牵拉力，避免再次复发。本研究结果显示，Ⅱ期整形组治疗优良率明显高于一次修复组，两组具有明显统计学差异（P＜0.05）；Ⅱ期整形组患儿鼻外形评分以及美观度评分均高于一次修复组，两组具有明显统计学差异（P＜0.05）。说明先天性唇裂早期手术修复后继发鼻畸形的Ⅱ期整形可明显提升修复效果。与张伟[22]等学者研究结果一致。

3.3 先天性唇裂早期手术修复后继发鼻畸形的Ⅱ期整形可提高家属满意度

本研究结果显示，Ⅱ期整形组患儿家属满意率为96.15%，一次修复组患儿家属满意率为84.21%，两组具有明显统计学差异（P＜0.05）。说明先天性唇裂继发鼻畸形患儿接受Ⅱ期整形术，远期效果较好，鼻部形态的稳定性明显提高，基本不会影响上颌骨以及鼻软骨等部位的生长发育，获得绝大多数患儿家属的认可。

目前，针对先天性唇裂早期手术修复后继发鼻畸形矫正时机的选择主要存在2种观点。一种主张在患儿5～10岁时进行修复，也可与唇裂修复（月龄3～6个月）同期进行。另外一种主张在患儿8～12岁进行鼻畸形矫正术。具体情况以及治疗方案需根据患者个人情况而定，临床操作医师需掌握修复技术，做好相应的修复设计方案，并不断完善和修复，确保取得良好的修复效果。手术操作过程中根据鼻唇部张力带理论对鼻唇部错位组织进行相应的复位处理，实现重建生物力学，针对发育不良的鼻翼软骨实施软骨片移植，以此强化鼻翼软骨的力学支撑，进而实现鼻翼穹窿外形的重建，同时修复塌陷的鼻尖以及偏斜的鼻小柱。在整个操作过程中，我们全程需要贯彻一种理念，即鼻唇部张力带的理念，根据事先设计好的切口线将皮肤切开，将口轮匝肌分支、鼻肌横部、提上唇鼻翼肌和翼部仔细解剖和分离，以便形成皮瓣和肌瓣等结构，在进行肌瓣和皮瓣充分的换位以及不断的交替过程中实现生物力学仿真和鼻唇部张力带重建。并非所有患者都能够实现鼻唇部的美观性以及对称性，整形术后各个解剖结构能够实现基本对称即可算为成功，对患者而言即可成为治疗的终点。

综上所述，先天性唇裂早期手术修复后继发鼻畸形的Ⅱ期整形可明显改善术后相关指标，提高治疗优良率，改善鼻外形以及提升鼻部美观度，获得患儿家属的高度认可。