微创经皮椎弓根螺钉内固定与开放手术治疗非神经损伤胸腰椎骨折的临床疗效比较

卢镇生，叶握球，冯奕鑫，陈晓丽 (普宁市人民医院骨外科，广东 普宁 515300)

胸腰椎骨折是脊柱中最常见的骨折之一，每年发生超过160 000例受伤病例。值得注意的是，胸腰椎骨折的大部分发生在T11到L2的水平，对外部应力具有生物力学性[1]。胸腰椎骨折通常是机动车辆和坠落事故造成的高能量伤害。根据骨折的具体情况可选择保守治疗或手术治疗[2]。与保守治疗(如卧床和固定)相比，胸腰椎骨折患者的外科治疗方法通常可以获得相对较好的治疗结果[3]。但手术通常会导致失血过多或严重的传染性问题。椎弓根螺钉固定术已被开发并广泛应用于临床，以提供稳定的脊柱固定术，对患者的神经系统，血管和内脏器官几乎没有负面影响[4]。尽管使用了传统的开放性椎弓根螺钉固定和胸腰椎骨折的减少已显示出良好的放射学和临床效果，但开放性椎弓根螺钉固定可能导致一些潜在的不利因素，包括创伤、失血、住院时间长和术后并发症的高风险[5-8]。近年来，临床实践中广泛采用了各种微创治疗方法，包括后凸成形术和经皮螺钉固定。术中计算机辅助导航系统提供了导航工具实时三维图像的可行性，这可以简化外科医生对椎弓根螺钉入口点和轨迹的选择[9]。经皮椎弓根螺钉固定术是一种新型的微创手术方法，已用于非脊髓损伤胸腰椎骨折。与开放性椎弓根螺钉固定相比，它可将导航系统用于经皮放置在脊柱内固定器中，从而避免严重的软组织和肌肉剥脱，减少术中失血并促进术后恢复[10]。与开放性椎弓根螺钉固定相比，经皮椎弓根螺钉固定术的疼痛缓解和功能改善相对较早。经皮椎弓根螺钉固定术的这些优势已被许多骨科医生和胸腰椎骨折患者广泛认可[11]。在脊柱外科领域，患者是否适合使用开放性椎弓根螺钉固定或经皮椎弓根螺钉固定术仍存在争议，本研究旨在比较经皮椎弓根螺钉固定术和开放性椎弓根螺钉固定在治疗非脊髓损伤的胸腰椎骨折中的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2018年4月～2021年5月在本院骨科收治的80例胸腰椎骨折和脊柱损伤患者为研究对象。受伤原因包括从高处掉落摔伤、重物挤压、直接打击等。男42例，女38例，平均年龄(39.75±5.03)岁。所有患者均未发生器官损伤或神经系统损害。根据研究目的将所有患者分为开放组(行开放式椎弓根螺钉固定)和皮下组(经皮椎弓根螺钉固定)。评估并比较了两组患者的相对手术指标、放射学和有效性参数。

1.1.1纳入标准：性别不限；年满18周岁；需要在胸腰椎交界处进行后路螺钉固定以治疗骨折；同意并签署知情同意书。

1.1.2排除标准：先前的全身性疾病，包括心脏病、脊柱肿瘤或骨结核的病理性骨折；曾有脊柱手术史；意识模糊或无意识患者；精神障碍患者。

1.2方法：患者接受全身麻醉成功后取俯卧位，使用凝胶垫支撑患者的胸部、腹部和骨盆，建立三维计算机导航系统指导。在皮下组中，从椎弓根横向切开一个约1.0～2.0 cm的切口，以固定机组，并切断下面的筋膜，并使椎旁肌直接与外科医生的手指接触。将PAK针放置在横突的内侧边缘上，并缓慢推进到椎弓根和椎体后半部。随后，将一根导线通过针头插入椎体，然后小心地将针头拔出。通过导管放置扩张管，并进行攻丝以插入螺钉。敲击椎弓根与椎体的连接点后，将一根空心的经皮椎弓根螺钉使用导丝通过椎弓根螺钉脊柱杆连接器插入椎弓根和椎体，然后在正确放置螺钉后将导丝移除。在手术过程中使用相同的方法，将椎弓根螺钉插入包括骨折水平在内的骨折椎骨的上方和下方。在荧光镜引导下，将经度棒通过在胸腔区域切开的小切口放置在经皮椎弓根螺钉头中。如果需要压缩以进行脊柱对齐，则在放置锁紧螺母之前进行压缩。灌溉并封闭螺钉和杆的切口。根据先前的文献，开放组患者接受传统的开放式椎弓根螺钉内固定术治疗。

1.3评价指标：根据影像学和临床结果测量两组的手术时间、住院时间、术中失血量和术后出血量等，手术后3 d和6 d以及最后的随访期间均获得了平片。通过影像学测量Cobb角的变化。椎体楔角(VWA)、椎体前高百分比(VFHP)、矢状指数(SI)、视觉模拟量表(VAS)和Oswestry残疾指数(ODI)用于评估手术前后和最后一次随访检查中患者的状况。术后并发症包括螺钉错位、感染、术后死亡、后凸畸形和下腰功能障碍。患者一般特征：标准数据提取表从每项研究中独立提取了以下数据，包括患者的样本量、年龄、性别、随访时间以及结果参数。

1.4统计学分析：采用SPSS20.0统计学软件进行t检验与χ2检验。

2 结果

2.1患者一般资料情况：对参与研究的患者进行人口统计学和临床特征统计，根据研究目的分为开放组(n=40)与皮下组(n=40)。开放组男22例，女18例，平均年龄(39.14±6.38)岁；骨折水平大部分为T12(33.87%)、L1(25.81%)、L3(24.19%)，骨折分类集中在A1～A3(56.45%)。皮下组男20例，女20例；平均年龄(40.26±6.58)岁；骨折水平大部分为T12(31.74%)、L1(28.57%)，骨折分类A1～A3(58.73%)。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 患者一般资料情况[n(%),n=40]

2.2两组患者手术指标比较：与开放组比较，皮下组患者术中失血量、术后引流量均降低，差异有统计学意义(P<0.05)；皮下组较开放组切口长度减少，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术指标比较

2.3两组患者手术时间、住院时间比较：根据两组患者的手术方案记录相关临床指标，与开放组比较，皮下组手术时间、住院时间均缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者手术时间、住院时间比较

2.4放射学参数比较：统计两组患者术前及术后第3天、第6天的Cobb角、VWA、VFHP、SI等，术前Cobb角、VWA、VFHP、SI参数比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后第3天，皮下组较对照组Cobb角增大(P<0.05)，术后第6天皮下组与对照组Cobb角比较，差异不显著，两组术后椎体楔角、VTHP、SI参数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 放射学参数比较

2.5两组患者VAS及ODI比较：术后第6个月两组患者的VAS及ODI比较，皮下组VAS评分、ODI评分均降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 患者VAS及ODI比较

2.6两组治疗效果及并发症比较：皮下组螺钉准确率、骨折复位率与开放组比较均有所升高，差异有统计学意义(P<0.05)；皮下组凸畸形率与开放组比较差异无统计学意义(P>0.05)；皮下组伤口感染率、下腰功能障碍率与开放组比较均有所下降，差异有统计学意义(P<0.05)。皮下组的手术治疗效果较开放组好。见表6。

表6 两组治疗效果及并发症比较[n(%)，n=40]

3 讨论

胸腰椎骨折的治疗具有挑战性和争议性，并且仍然很少有证据和最佳技术的共识[12]。在过去的20年中，脊柱外科领域中微创脊柱外科技术已广发用于临床，成为治疗胸腰椎骨折患者的一种首选有效的新方法[13]。本研究表明，与传统的开放式手术相比，经皮椎弓根螺钉手术减少了术后疼痛、术中失血、手术时间、住院时间、切口大小和术后引流。但经皮穿刺方法对与方法相关的并发症发生率、ODI、透视时间、住院时间似乎没有显著影响。胸腰椎骨折的治疗取决于骨折的个体特征，从压迫性骨折、爆裂性骨折到骨折脱位的骨牵张伤均可以保守地进行管理，包括仅卧床休息、闭合复位骨折和功能性支撑。有学者主张非手术治疗效果与10%～20%的患者晚期神经功能下降相关，并且对其运动困难感到困扰。而手术治疗则涉及切开复位和骨折的内部固定。后路椎弓根螺钉固定在3柱的临床实践中被广泛使用，其通过保持脊柱的解剖排列、脊柱的刚度和稳定性比传统的要高。并建立了多维脊柱固定和更灵活的系统，以适应患者的个体解剖结构，更矫正了后凸畸形；甚至在某些情况下，神经系统风险和早期无痛动员甚至更少。然而，传统的开放手术会导致大量失血、高感染率、长期的术后疼痛和残疾。

胸腰椎骨折是由外力引起的常见骨科损伤，外力导致胸腰椎脊柱移位或弯曲[14]。其主要治疗方法是减轻脊柱压力并准确、及时地复位和固定骨折[15]。开放性椎弓根螺钉固定术在临床实践中较常用，尽管手术视野更清晰并且暴露于椎骨，但它伴有大量失血和术后恢复缓慢[16]。而经皮椎弓根螺钉固定术可以减少椎旁软组织的损伤并促进椎骨小梁骨支架结构的恢复[17]。本研究评估了开放性椎弓根螺钉固定术和经皮椎弓根螺钉固定术之间治疗伴有脊柱损伤的胸腰椎骨折的有效性。这与以前的研究一致，且一项新的研究也证实了本次研究结果[18]。术后并发症发生率低是反映手术效果的指标，研究发现皮下组较开放组中的并发症发生率降低。为了进一步比较两组的术后恢复情况，分析了术前和术后影像学表现。CA，VWA，SI和VFHP是正常解剖位置的射线照相参数。在两组中，CA，VWA和SI较术前均显著降低，而VFHP在手术后升高。尽管如此，并没有被认为有很大的不同。这表明胸腰椎骨折的恢复没有差异，胸腰椎的解剖结构也没有较大变化，这有利于其功能的恢复。VAS和ODI也是手术效果的指标[19-20]。手术后，皮下组的VAS和ODI比开放组下降幅度大得多，因此，与开放组相比，皮下组可以促进患者的早期康复。研究表明，胸腰椎骨折的骨折和脱位的发生率高达65%～75%，有效的内固定是预防骨折的关键。开放组需多输血，而皮下组已被广泛用于胸腰椎骨折的治疗，其有效性非常显著。皮下组采用3椎体6钉固定技术，连接上下受伤的椎骨，并用撑开固定杆保持椎体高度。该方法可有效固定椎骨，有助于减少后凸畸形，并实现脊柱移位的复位固定。另外，大大降低了应力内固定装置的集中力和杆的应力负荷。生物力学稳定性得到改善，椎体高度可以及时恢复，从而减少了椎间隙的塌陷。此外，皮下组促进了伤口的愈合并改善了疗效。

综上所述，与开放性椎弓根螺钉固定术治疗相比，经皮椎弓根螺钉固定术切口相对较小，术中失血更少，恢复时间较短，安全措施更高，治疗效果相对更好。因此，对于非脊髓神经损伤胸腰椎骨折患者，经皮椎弓根螺钉固定术比开放性椎弓根螺钉固定术更可取。