外周浅静脉注射胺碘酮所致静脉炎预防及护理的最佳证据总结及评价

丁珊妮，叶小健，缪艳琴，刘 璐，张晓萍，杨金妮，马 燕

胺碘酮是第三类广谱抗心律失常药物，在心房颤动治疗中起着不可替代的作用，尽早静脉用药是器质性心脏病病人除颤复律、维持窦性心律以及心房颤动射频消融术后复律的首选治疗方式[1-2]，为及时给药帮助病人成功复律，经外周浅静脉给药是临床中首选的给药途径。然而因胺碘酮呈酸性,容易引发血管内皮细胞损伤，经外周浅静脉输注易引发静脉炎。研究显示，外周浅静脉使用胺碘酮静脉炎的发生率高达22.5%～95.1%[3]，给病人带来痛苦，延长住院时间，影响护理质量。目前尚无外周浅静脉注射胺碘酮的临床指南或护理规范来指导临床实践，预防和处理静脉炎的护理措施多局限于单一护理措施[4-5]或某种药物治疗[6]，且受临床经验影响较大，不同医院、不同科室各不相同，不利于胺碘酮所致静脉炎的有效防治和规范化管理。ACE Star模式是由美国循证实践学术中心提出的循证实践模式[7]，该模式注重知识转化的理念，贴近临床实际需求，包括问题确立、证据综合、转译评鉴、整合实践和效果评价5个步骤。为有效降低外周浅静脉注射胺碘酮所致静脉炎的发生率和严重程度，本研究通过ACE Star循证模式建立并实施了外周浅静脉注射胺碘酮护理规范，效果良好。

1 问题确立

1.1 确立循证问题 目前我院心血管内科和心血管内科重症监护室(CCU)常用胺碘酮静脉治疗以心房颤动为主的心律失常(尤以心房颤动射频消融术后心房颤动复发多见)，发现静脉炎发生率居高不下。两科室护士长及教育护士共同商定，编制了预防及干预外周浅静脉注射胺碘酮所致静脉炎的知识问卷，通过问卷星的方式对相关科室的全体护士进行问卷调查，发现护士对胺碘酮导致静脉炎的认识严重不足，缺乏预防静脉炎发生的意识，对静脉炎发生后的干预措施也意见不一，临床更没有相应的培训课程和文本资料来帮助护士解决该临床问题。针对存在的护理问题，用PICO工具描述。问题针对的对象(population,P)：外周浅静脉使用胺碘酮的心血管系统疾病病人。干预措施(intervention,I)：建立并实施新的外周浅静脉注射胺碘酮护理规范。对照组(comparison,C)：常规静脉使用胺碘酮的用药方法、静脉炎预防和处理措施。预期结果(outcome,O)：降低外周浅静脉注射胺碘酮致静脉炎的发生率，减轻静脉炎的严重程度。

1.2 检索策略 以“胺碘酮/可达龙”和“静脉炎”为中文关键词；以“amiodarone/cordarone”“phlebitis”为英文检索词，检索中国知网、万方、维普资讯网、中国生物医学文献数据库(CBM)、PubMed、the Cochrane Library、Clinical Evidence、MedLine、EMbase、Web of Science、Ovid、EBSCO、WHO全球信息库、Up To Date、美国国立指南网(National Guideline Clearing House,NGC)。文献纳入标准：研究对象为心血管疾病的成年病人；外周浅静脉使用胺碘酮至少1 h；有明确的预防或干预静脉炎的相关措施；文献类型不限；中文或英文文献。文献排除标准：重复研究；灰色文献；低质量或重要缺陷的研究。检索时间为建库至2019年4月，直至循证项目结束期间随时更新。

1.3 文献质量评价方法 文献检索完成后，由2名研究者阅读标题、摘要和全文等信息，严格按照纳入排除标准对文献进行筛查。若2名研究者意见不一致，与第3名研究者商量并达成一致。文献纳入后，研究团队分组阅读全文，采用约翰霍普金斯的循证实践项目管理工具(evidence-based practice,EBP)[8]，根据研究设计类型对文献进行证据评级(Ⅰ～Ⅴ级)，然后根据不同研究类型的质量评价条目逐一对文献进行评价(A为高质量，B为良好的质量，C为低质量或有重要缺陷)，证据级别和证据质量越高，推荐强度越高[9]。文献质量评价均由2名经过循证培训的研究人员完成。每人使用上述评价工具独立对文献进行评价，然后共同商讨文献的评价结果，若有分歧，与第3名研究者商议，最终确定文献质量。当证据结论冲突时，遵循高证据级别优先、高质量证据优先、指南优先、近期发表优先原则。

1.4 证据提取 采用内容分析法对最终纳入的文献进行内容提取，获得降低外周浅静脉注射胺碘酮所致静脉炎发生率的预防或干预措施的相关证据，步骤如下：①确定分析单元；②制订类目系统，即分析单元的归类标准；③内容编码与统计[10]。然后结合证据强度和临床可行性两方面来评判证据的有效性，最终采纳证据等级高且临床可行的证据。

2 证据综合

2.1 纳入文献的一般情况 本研究最终共纳入38篇文献，包括随机对照试验(RCT)25篇，类实验研究6篇，组织经验2篇，综述3篇，质量改进2篇。中文文献22篇，英文文献16篇。PRISMA筛选流程图见图1。

图1 PRISMA筛选流程图

2.2 文献质量评价结果 Ⅰ级A等15篇；Ⅰ级B等10篇；Ⅱ级A等3篇；Ⅱ级B等3篇；Ⅲ级A等2篇；Ⅴ级A等5篇。

3 转译评鉴

3.1 预防用药 局部皮肤涂抹外用药可以预防静脉炎的发生。胺碘酮外周静脉用药前和用药中局部涂抹纯芝麻油预防静脉炎效果好[11](ⅠA)。喜辽妥外涂可预防静脉炎的发生[12](ⅠB)。75%的乙醇湿敷可预防静脉炎和减轻静脉炎的严重程度[13](ⅠB)。预防用洋甘菊可明显降低静脉炎的发生率[14](ⅠB)。

3.2 预防用敷贴 康惠尔透明贴又称水胶体敷料，具有低敏性、质地薄而透明，有弹性。粘贴在静脉输注局部能形成闭合环境，在局部皮肤形成低氧张力，抑制透明质酸酶和蛋白质分解酶的活性，刺激组织释放白细胞介素和巨噬细胞，促进局部血液循环，促进组织再生和创面愈合。研究指出，康惠尔透明贴代替普通敷贴可预防静脉炎的发生[15](ⅠA)。穿刺后即刻使用水胶体敷料相比7 h后用更能预防静脉炎发生[16](ⅠB)。水胶体敷料可以减少静脉炎的发生[17](ⅡB)。

3.3 静脉通路的选择 心血管疾病病人以老年人居多，往往存在静脉血管细小、弹性差等问题，给静脉炎的预防带来巨大挑战。因此，在用药前评估静脉血管条件，选择最优静脉通路十分重要。研究指出，宜选择粗大、弹性好的血管，优选上肢头静脉和肘正中静脉，不建议手背穿刺留置针，避免下肢输液，建议24号留置针进行穿刺(越小越好)，可减少药物对血管的刺激[18](ⅤA)。每隔4 h交替更换静脉通路，可降低静脉炎发生率[19](IB)。每隔4 h更换输注部位，同时配合采用外贴增强型透明贴可降低胺碘酮药物对血管的刺激[20](ⅡB)。

3.4 输液器的选择 胺碘酮注射液中存在大量≤5 μm的微粒，普通输液器对其基本没有过滤作用。建议临床尽量使用精密过滤输液器过滤胺碘酮注射液中的输液微粒，以减少胺碘酮静脉给药造成的微粒损害。研究显示，使用精密过滤输液器可降低静脉炎的发生率[19](ⅠB)。使用静脉过滤器能降低胺碘酮所致的静脉炎的发生率[21](ⅢA)。在不使用过滤器的情况下，静脉炎的发生率明显提高[22](ⅤA)。

3.5 胺碘酮药物特性及浓度 由于胺碘酮呈酸性，为维持药物稳定性，只能使用5%葡萄糖注射液配制，用药过程中同一静脉通路严禁静脉输注或推注其他药物。临床中胺碘酮常用的用药浓度有2种：低浓度为300 mg胺碘酮+5%葡萄糖注射液500 mL，高浓度为300 mg胺碘酮+5%葡萄糖注射液50 mL。研究表明，胺碘酮浓度越高，静脉炎的发生率越高[23](ⅤA)。因此针对不同浓度的胺碘酮用法，应采取不同的干预措施来预防静脉炎的发生。

3.6 干预措施 每小时评估穿刺部位皮肤和病人主诉，局部出现红、肿、热、痛等症状时立即拔除并更换部位重新穿刺，及时干预可降低静脉炎的严重程度[24](ⅤA)。输注前后用10 mL生理盐水冲洗干净黏附在血管壁的药液，可避免药物黏附时间较长导致的血管内膜损伤[25](ⅠB)。若已发生静脉炎，局部外涂喜辽妥治疗效果良好[26](ⅠA)。如意金黄散+乙醇外敷或中药联合红外线治疗可治疗静脉炎[27-28](ⅠB)。新鲜马铃薯片局部外敷可治疗静脉炎[29](ⅡB)。皮下注射透明质酸可缓解病人疼痛，透明质酸酶能拮抗胺碘酮的外渗[30](ⅤA)。输注胺碘酮注射液的过程中使用夹板固定病人手臂可降低静脉炎的发生率[31](ⅠB)。

4 整合实践

4.1 最佳证据总结 经过证据提取和转译，在证据强度的基础上结合费用、可操作性、舒适度等临床可行性分析，总结的最佳证据如下：①用康惠尔透明贴代替普通敷贴可预防静脉炎(证据强有力且可行)。②评估留置针，若无回血重新穿刺，建议24号留置针进行穿刺(越小越好)，上肢优于下肢，不建议手背穿刺，避免下肢穿刺，输注前使用10 mL生理盐水冲洗(证据良好且一致，可行)。③高浓度胺碘酮(300 mg胺碘酮+50 mL 5%葡萄糖注射液)持续使用4 h以上者，对侧肢体穿刺第2路留置针，两路静脉通路每隔4 h交替使用，交替间期用10 mL生理盐水冲管(证据良好且一致，可行)。④使用精密输液器(证据良好且一致，可行)。⑤用药期间至少1 h评估穿刺部位有无疼痛和红肿，输注前后用10 mL生理盐水冲洗，严禁静脉输注或推注其他药物；出现局部有疼痛、红肿等症状时立即拔除并更换部位重新穿刺；若发生静脉炎可局部外用喜辽妥治疗(证据强有力且可行)。

4.2 证据临床转化 ①基于最佳证据总结规范护理流程，确保外周浅静脉注射胺碘酮流程的规范化和标准化，指导临床实践。②临床护士培训，先线上学习，然后线下利用科室会议时间统一再培训和答疑，并进行考核。确保科室成员充分了解和掌握新建立的护理流程。③绘制护理流程图，张贴于治疗室，方便巩固和提醒护士规范化操作，见图2。

图2 外周浅静脉注射胺碘酮护理规范流程图

5 效果评价

5.1 研究对象 采用临床对照研究，选取某三级甲等省级医院心血管疾病病人100例，随机分为对照组40例与试验组60例。纳入标准：确诊为心血管疾病；年龄18～60岁；病情需要使用外周浅静脉注射胺碘酮；认知能力正常，有正常沟通交流能力；知情同意，自愿参与本研究。排除标准：合并严重器质性疾病；合并恶性肿瘤；孕妇、哺乳期妇女；有精神疾病史；不愿参与本研究。两组病人年龄、性别、病情、输注胺碘酮浓度等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组病人一般情况比较

5.2 研究方法 对照组实施常规护理，试验组实施基于最佳证据总结构建的外周浅静脉注射胺碘酮护理规范(见图2)。

5.3 观察指标 比较两组病人用药期间静脉炎的发生率及严重程度。使用美国静脉炎分级标准[32]评估静脉炎的严重程度。

5.5 结果 试验组病人静脉炎发生率明显低于对照组(P<0.001)。两组病人1级和3级静脉炎发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组病人静脉炎发生率比较 单位：例(%)

6 小结

本研究基于最佳证据总结构建了外周浅静脉注射胺碘酮护理规范，然后对临床护士进行规范化培训，绘制了标准化的流程图确保干预实施的一致性，并通过临床对照研究验证了新建立的护理规范可以有效降低静脉炎的发生率和严重程度，为指导护理临床实践提供了理论依据，验证了新建立的外周浅静脉注射胺碘酮护理规范的有效性。然而本研究收集到的样本量较小，拟后续继续扩大样本量，进一步探讨外周浅静脉注射胺碘酮的护理规范的临床有效性。