老年腰椎间盘突出症病人疼痛信念与认知衰弱的关系：睡眠质量的中介作用及焦虑的调节作用

刘艳平，谭明杨，徐超强，李红玉

腰椎间盘突出症(lumbardischerniation,LDH)是以腰腿痛为主要症状的一种临床常见病和多发病[1]，最常见的临床症状是慢性腰痛。老年人由于腰椎间盘的退行性病变、骨质疏松等因素，更易导致LDH的发生[2]。慢性疼痛往往是老年LDH病人常见的症状和去医院就诊的主要原因。研究显示，慢性疼痛、躯体衰弱、认知功能障碍密切相关[3-4]，在排除阿尔兹海默病和其他类型痴呆的情况下，同时存在躯体衰弱和认知功能障碍的临床状态即为认知衰弱(cognitive frailty,CF)[5]。疼痛信念是个人对自身疼痛经历的认识与感受，疼痛信念可显著影响病人的疼痛认知能力[6]。而往往消极的疼痛信念会造成病人产生消极的负性情绪，从而影响睡眠质量，睡眠障碍又进一步导致认知衰弱的发生[7]。由此本研究推断，睡眠质量可能在疼痛信念与认知衰弱中起中介作用。焦虑状态是包括躯体性、精神性以及坐立不安等的运动性焦虑症状，表现为内心紧张不安、预感可能会发生不利情况[8]。有研究表明，减少焦虑的产生可以降低认知障碍和衰弱发生[9-10]。因此，本研究提出假设，焦虑在疼痛信念与认知衰弱间起调节作用。目前，我国研究多集中于衰弱或认知功能障碍中的一种，针对老年疼痛病人认知衰弱的研究较少。故本研究通过对老年LDH病人进行横断面调查，分析疼痛信念、睡眠质量、焦虑与认知衰弱的关系，为后期干预提供新的想法和依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法选取2021年6月—2021年12月锦州市2所三级甲等综合医院LDH病人为研究对象。纳入标准：①经CT或磁共振成像(MRI)检查确诊为LDH；②年龄≥60岁；③意识清楚且愿意配合调查。排除标准：①有精神疾病史或有精神症状；②其他疾病引起的腰痛，如慢性肾炎、肾结石等。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料调查表 包括社会人口学资料(性别、年龄、婚姻状况、文化程度)、生活行为习惯资料(吸烟及饮酒史、锻炼习惯)、健康状况资料(疼痛持续时长、患病情况、服药数量、疼痛程度)3个部分。

1.2.2 疼痛数字评定量表(Numerical Rating Scale,NRS) 采用全球临床实践中最常用NRS评估研究对象的疼痛情况[11]。总分0～10分，其中10分为剧烈疼痛，7～9分为重度疼痛，4～6分为中度疼痛，1～3分为轻度疼痛。

1.2.3 疼痛信念与感知量表(Pain Beliefs and Perceptions Inventory,PBPI) 中文版由黄永成于2011年翻译修订[12]，该量表包括4个维度16个条目。每个条目分为4个等级，“非常不同意”为-2分，“不同意”为-1分，“同意”为+1分，“非常同意”为+2分，总分为-32～32分，得分高低表示疼痛信念强弱。本研究根据疼痛信念与感知量表得分的中位数，将疼痛信念划分为高低两组。

1.2.4 阿森斯失眠量表(Athens Insomnia Scale,AIS) 由美国学者Soldatos等[13]基于国际疾病分类(ICD-10)失眠诊断标准编制，该量表共8个条目，采用4级评分法，单条目得分0～3分，总分为0～24分，总分越高表示睡眠质量越差。总分<4分表示无睡眠障碍，4～6分表示可疑失眠，>6分表示失眠。

1.2.5 焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS) 由Zung[14]于1971年编制，该量表反映被测者近1周焦虑状态的轻重程度。共有20个题目，采用4级评分法。20个题目得分相加为总粗分，再乘以1.25后取整数部分，得到标准分。根据中国常模，SAS标准分的临界值为50分，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑。

1.2.6 衰弱筛查量表(Frail Scale,FRAIL) 中文版FRAIL量表可以作为老年衰弱的评估工具初步筛选出有衰弱的老年高危人群[15]，共包含疲劳、耐力、步行能力、疾病数量和体重减轻5个条目。每个条目0～1分，总分为0～5分，0分为无躯体衰弱，1～2分为躯体衰弱前期，≥3分为躯体衰弱。

1.2.7 简易精神状态量表(Mini-Mental State Examination,MMSE) 由Folstein等[16]编制，该量表包括定向力、即刻回忆、计算和注意力、延迟回忆、语言能力5个维度共30个条目。回答正确计1分，不知道或回答错误计0分，总分30分。根据文化程度和MMSE分数筛选认知功能障碍病人，其中文盲≤17分，小学≤20分，初中及以上≤24分即为有认知功能障碍。

1.2.8 认知衰弱的界定标准 参考Ruan等[17]对认知衰弱的定义，本研究认知衰弱的界定标准：应满足同时存在躯体衰弱及认知功能障碍，并排除痴呆。采用FRAIL量表评估躯体衰弱状态，MMSE量表评估认知状态。认知衰弱需满足：FRAIL得分≥3分同时MMSE得分文盲≤17分，小学≤20分，初中及以上≤24分且未被诊断为痴呆。

1.3 资料收集方法 调查前明确研究目的，掌握问卷内容和评估方法，征得医院和科室的同意后，根据医生提供的检查确诊信息，选取符合纳入排除标准的老年LDH病人作为调查对象。征得老年LDH病人的同意后，采用面对面、无记名方式调查。根据Kendall提出的样本量粗略估计方法，样本量取变量数的5～10倍[18]。本研究中变量条目最多的是简易精神状态量表，共30个条目，则至少需要样本量150～300例，另外考虑到20%的样本流失量，至少需要180～360例。本次调查共发放351份问卷，回收有效问卷336份，有效回收率为95.73%。

2 结果

2.1 老年LDH病人躯体衰弱、轻度认知障碍、认知衰弱、疼痛信念、睡眠质量和焦虑现状 本研究老年LDH病人FRAIL得分为1.89(0.00,3.00)分；躯体衰弱127例(37.8%)，躯体衰弱前期104例(31.0%)，无躯体衰弱105例(31.3%)；MMSE得分15～30(24.41±4.07)分，轻度认知障碍115例(34.2%)，认知功能正常221例(65.8%)。认知衰弱79例，发生率为23.5%。本研究老年LDH病人疼痛信念得分为(-0.90±9.41)分；焦虑得分为(50.56±9.48)分，焦虑程度处于中等偏上水平；睡眠质量得分为(6.11±4.24)分，失眠的发生率为42.3%。

2.2 老年LDH病人发生认知衰弱的单因素分析 不同性别、年龄、婚姻状况、吸烟及饮酒史、锻炼习惯、疼痛持续时长、患病情况、服药数量、睡眠质量、焦虑情况、疼痛信念、疼痛程度的老年LDH病人认知衰弱发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同特征老年LDH病人认知衰弱情况比较 单位：例(%)

2.3 老年LDH病人认知衰弱影响因素的Logistic回归分析 以有无认知衰弱为因变量(无=0,有=1)，将单因素分析有意义的12个变量作为自变量进行二分类Logistic回归分析，自变量赋值情况见表2。结果显示，婚姻状况、锻炼习惯、服药数量、疼痛程度、睡眠质量、焦虑和疼痛信念是老年LDH病人发生认知衰弱的影响因素(P<0.05)。见表3。

表2 自变量赋值

表3 老年LDH病人认知衰弱影响因素的Logistic回归分析

2.4 老年LDH病人睡眠质量在疼痛信念与认知衰弱间的中介作用 首先基于Mplus 8.0软件计算出认知衰弱与疼痛信念的标准化回归系数c=0.644及标准误SE(c)=0.030；其次计算睡眠质量与疼痛信念的标准化回归系数及标准误a=0.655,SE(a)=0.030，认知衰弱与疼痛信念的标准化回归系数及标准误c′=0.386,SE(c′)=0.052，认知衰弱与睡眠质量的标准化回归系数及标准误b=0.394,SE(b)=0.057(见表4)，算出睡眠质量在疼痛信念和认知衰弱间的中介效应ab=0.258,SE(ab)=0.039。最后采用Z检验[19]判定睡眠质量的中介效应是否明显。Sobel检验Z=6.615，6.615>1.96，说明睡眠质量在疼痛信念与认知衰弱间有明显的间接作用。中介效应95%的置信区间为[0.182,0.334]。中介效应占总效应的40.1%。见图1。

图1 睡眠质量在疼痛信念和认知衰弱间的中介效应

表4 老年LDH病人睡眠质量在疼痛信念与认知衰弱间的中介效应检验

2.5 老年LDH病人焦虑在疼痛信念与认知衰弱间的调节作用 分层回归分析结果显示(见表5)，第1步模型中放入婚姻状况、锻炼习惯和疼痛程度等控制变量；第2步模型中加入疼痛信念和焦虑2个变量；第3步模型中加入疼痛信念和焦虑的交互项。结果显示，高负性疼痛信念与中度焦虑的交互项对认知衰弱有明显影响(P<0.05)，说明焦虑在疼痛信念和认知衰弱间起到调节作用。

表5 焦虑在疼痛信念与认知衰弱间的调节作用分析

为了更直观地分析焦虑的调节作用，采用边际效应图将受焦虑的调节作用在不同水平下疼痛信念和认知衰弱的关系以可视化示意图的方式进行展现，见图2。结果显示，随着焦虑程度加重，老年LDH病人认知衰弱的发生斜率也在提高。其中，中度焦虑在疼痛信念增加的同时，与轻度焦虑者相比，其认知衰弱的发生速度更快(β=3.361,P<0.05)。因此，疼痛信念的增高，随着焦虑水平越低，认知衰弱的发生率会下降。可见，焦虑在疼痛信念对老年LDH病人认知衰弱的影响中能够起到调节作用。

图2 焦虑在疼痛信念与认知衰弱间的调节作用

3 讨论

3.1 老年LDH病人认知衰弱、疼痛信念、睡眠质量和焦虑的现状 本研究共调查老年LDH病人336例，认知衰弱发生率为23.5%(79/336)。高于刘泳秀等[20]调查的老年2型糖尿病病人认知衰弱发生率(20.8%)和日本学者Kim等[21]调查的社区老年人认知衰弱发生率(2.1%)。与社区老年人相比，老年住院病人认知衰弱的发生率较高。一般社区身体健康的老年人比较多，而住院病人多有疾病在身，因此认知衰弱发生率存在差异。若同时存在疼痛症状，老年人认知衰弱的发生率更高。本研究老年LDH病人疼痛信念得分为(-0.90±9.41)分，低于郝素娟等[22]对老年癌痛病人的研究结果。其中得分比较高的2个维度为“感到疼痛很神秘”和“认为会持续疼痛”。说明老年LDH病人疼痛信念表现为对疼痛的不了解、对疼痛的恐惧和不相信疼痛的治疗效果，可能与LDH具有反复性、长期性特征的慢性疼痛有关。老年LDH病人睡眠质量得分为(6.11±4.24)分，失眠的发生率为42.3%，低于Sun等[23]调查的慢性非癌症病人睡眠障碍的发生率，认为与不同睡眠障碍的评定标准、年龄、不同研究对象有关。反复的疼痛严重影响病人的睡眠质量，许多病人往往被疼痛惊醒而长期睡不着觉，导致第2天精神不佳。本研究老年LDH病人焦虑得分为(50.56±9.48)分，焦虑程度处于中等偏上水平。研究表明，老年人发生心理健康问题风险高，最常见的是抑郁焦虑，8.2%的老年人有严重的焦虑症状[24]。对于存在长期疼痛的老年LDH病人，焦虑症状的发生率更高。需加强老年人心理问题的筛查，努力改善我国老年人的身心健康状况。

3.2 老年LDH病人疼痛信念、睡眠质量、焦虑和认知衰弱的关系 本研究结果显示，疼痛信念是认知衰弱的影响因素，即疼痛信念越强，认知衰弱概率越大。疼痛信念影响着病人的认知能力[6]，疼痛又是衰弱的明显预测因素[25],证实了疼痛信念与认知衰弱有密切相关。因此，医护人员需加强对高疼痛信念病人进行心理疏导，才能帮助病人有效快速地应对和预防疾病。结果显示，睡眠质量与疼痛信念存在明显的正相关，即疼痛信念越强，睡眠质量越差。Blågestad等[26]表明疼痛和睡眠之间存在着相互关系，较强的疼痛信念影响着病人的心理情绪，从而睡眠质量变差，影响病人预后。本研究表明，失眠增加了患认知衰弱的可能性，与崔光辉等[27]研究结果一致。改善睡眠质量可以预防老年人衰弱和认知功能下降[28]，睡眠质量在其间起着重要作用。本研究显示，存在焦虑状态一定程度影响着认知衰弱，中度焦虑比轻度焦虑对认知衰弱的影响更大。Furtado等[29]指出，心理健康、认知功能障碍与衰弱密切相关，减少焦虑抑郁情绪可以改善认知功能[30]。因此，筛查出是否存在焦虑状态可能对缓解老年人的认知衰弱向痴呆转化进程和提高整体生活质量有明显帮助。

3.3 睡眠质量在老年LDH病人疼痛信念与认知衰弱间起部分中介效应 本研究显示，睡眠质量在老年LDH病人疼痛信念与认知衰弱间起部分中介效应，中介效应占总效应的40.1%，疼痛信念不但可以直接影响认知衰弱，还可以通过睡眠质量间接影响。疼痛信念是病人对疼痛的主观感受，影响着疼痛认知能力。疼痛信念越强的病人，会导致疼痛的应对能力下降，疼痛无法快速缓解导致睡眠质量严重降低，从而延缓了身体的康复，也会造成残疾、死亡等不良健康结局的发生[31]。提示医护人员需考虑疼痛信念对认知衰弱的直接和间接影响，由于老年人的记忆力和体力都在逐年下降，因此患认知衰弱的概率本身比年轻人高，对于患有LDH并且大多存在慢性疼痛的老年人，认知衰弱的发生率更高，应加以重视。针对老年LDH病人定期进行认知衰弱的筛查，早发现、早干预。对疼痛信念强的病人进行心理疏导，并对睡眠障碍的病人进行积极干预来提高睡眠质量，减少认识衰弱的发生，进而延缓和减少痴呆的发生。

3.4 焦虑在老年LDH病人疼痛信念与认知衰弱间起调节效应 本研究发现，焦虑症状在疼痛信念与认知衰弱间起调节作用。具体而言，在疼痛信念不断增强时期，存在焦虑情况的老年LDH病人认知衰弱发生率升高的速度比正常老年人高很多，并且中度焦虑病人比轻度焦虑病人认知衰弱发生率升高得更快，原因在于焦虑情况越严重的老年LDH病人意味着更容易心烦、紧张、害怕和恐惧，更不愿意积极面对疾病，对疾病产生烦躁心理，从而增加老年LDH病人认知衰弱的发生率。焦虑与认知功能和衰弱都存在关联，心理幸福感可以明显预测认知衰弱[32]。因此，在降低疼痛信念的同时，调节焦虑等情绪痛苦症状，提高心理幸福感，降低认知衰弱发生风险就显得尤为重要。疼痛信念强的老年LDH病人若同时存在焦虑状态，首先评估好焦虑的程度，根据程度高低及时进行心理干预，降低病人的焦虑状态并稳定心态，进而降低认识衰弱的发生率。

4 小结

老年LDH病人的认知衰弱发生率高于社区老年人，应给予住院病人更多重视。疼痛信念不仅能直接预测认知衰弱，还能通过睡眠质量的中介作用对认知衰弱产生影响，且该直接效应会受到焦虑的调节，这一结果拓展了以往对认知衰弱的研究。建议后续的研究对存在疼痛的病人及时筛查和干预，降低认知衰弱的发生率，提高老年人的生活质量。但由于本研究仅限于锦州市三级甲等医院，并且调查大多为主观报告，存在一定的偏倚，此后需扩大地区范围并基于客观测量进行纵向研究加以证实。