T2DM病人心脑血管事件的危险因素及踝臂指数对其预测价值

顾 霖，薛 鹏，曹海红，周 莹

流行病学调查显示，我国成年人群中糖尿病发病率高达11.6%，其中2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)约占整个糖尿病群体的90%。病人一旦血糖控制不佳，易引起心血管疾病、视网膜病变、糖尿病足等严重并发症[1]。研究显示，该类病人主要死于心脑血管疾病，然而目前国内外尚无统一预测T2DM病人发生心脑血管事件的风险预测指标及风险分层的研究[2]。临床研究显示，合并外周血管疾病的T2DM病人发生心脑血管疾病的风险明显增加[3]。踝臂指数(ankle brachial index，ABI)为下肢踝部动脉收缩压与肱动脉收缩压之比，可较好地反映外周动脉的缺血情况，是一项简单、非创伤性诊断糖尿病外周血管疾病的检查[4]。基于此，本研究拟探究ABI是否对T2DM病人心脑血管事件发生具有预测价值，以期指导临床，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 连续性收集2016年7月—2017年8月我院内分泌科收治的136例T2DM病人作为研究对象。纳入标准：①符合世界卫生组织(World Health Organization，WHO)对 T2DM 的诊断标准，确诊为T2DM病人；②糖化血红蛋白(HbA1c)>9%[5]。排除标准：①恶性肿瘤或原发性冠心病、心脏病及脑血管疾病病人；②1型、继发性、特殊类型糖尿病者；③伴精神类疾病或意识障碍者[5-6]。根据是否发生心脑血管事件将病人分为心脑血管事件组(发生心脑血管事件)和非心脑血管事件组(未发生心脑血管事件)。通过电话随访记录心脑血管事件发生情况，须有2级及以上医院的诊断证明[包括心电图、心脏彩超、CT或磁共振成像(MRI)诊断资料等]，其中，心血管事件包括不稳定型心绞痛、急性冠脉综合征、冠状动脉血运重建、心力衰竭、心源性死亡等；脑血管事件主要为脑梗死、脑缺血发作及脑血管性死亡[7]。本研究经我院医学伦理委员会批准，病人自愿参与并签署知情同意书。

1.2 ABI测量 采用欧姆龙公司生产的BP-203PREⅡ动脉硬化诊断装置。测量方法：室温(约25 ℃)下，病人安静平卧10～15 min，在病人双侧上臂肱动脉处及双侧下肢内踝上方2 cm处绑上小袖带，于第一足趾跖骨处用约2.4 cm袖带缠绕。输入相关参数，仪器自动计算ABI。单侧下肢ABI<0.9即可诊断为外周动脉疾病，而ABI在0.9～1.4为正常[8]。

1.3 实验室检查指标 清晨空腹采集外周静脉血5 mL，静止待血清凝固后避光分离血清，转速为3 000 r/min，离心半径6 cm，15 min后取上层清液置于灭菌管中，于-80 ℃冰箱保存待测。血清肌酐采用酶联免疫吸附法检测，采用离子交换色谱法检测HbA1c，采用OlypusAU640全自动生化分析仪(日本协和株式会社提供)分析血脂指标[包括总胆固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triacylglycerol，TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)]。其中，将TC≥5.20 mmol/L、LDL-C≥3.40 mmol/L、TG≥1.70 mmol/L定义为高脂血症[9]。

1.4 资料收集 收集病人相关临床资料，包括性别、年龄、体质指数(body mass index，BMI)、糖尿病病程、既往史(如吸烟、高血压、高脂血症、慢性肾功能不全等)、实验室检查指标(如血脂水平、HbA1c、肌酐等)及用药史(如抗血小板聚集药物、他汀类药物等)。

2 结 果

2.1 T2DM病人心脑血管事件发生情况 136例病人随访时间为9个月至3年，平均随访时间为(29.8±7.2)个月，其中31例(22.8%)发生心脑血管事件，包括16例急性冠脉综合征，4例心力衰竭，6例脑梗死，另有5例病人死亡(包括3例心源性死亡，1例因脑出血死亡，1例因脑梗死死亡)。

2.2 影响T2DM病人心脑血管事件发生的单因素分析 心脑血管事件组与非心脑血管事件组年龄、糖尿病病程、ABI、高脂血症、高血压比例比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 T2DM病人心脑血管事件发生的单因素分析

0.133 kPa)和/或舒张压≥90 mmHg；慢性肾功能不全为肾小球滤过率<60 mL/(min·1.73 m2)[9]。

2.3 多因素Logistic回归分析 以单因素分析差异有统计学意义的5个可能与T2DM病人发生心脑血管事

件有关的因素作为自变量(年龄、糖尿病病程、ABI以实际值纳入，其他变量赋值见表2)，以是否发生心脑血管事件作为因变量(否=0，是=1)进行多因素Logistic回归分析，结果显示，在控制了年龄、糖尿病病程及既往史后，ABI是T2DM病人发生心脑血管事件的独立危险因素(OR=9.137)。详见表3。

表2 变量赋值

表3 T2DM病人发生心脑血管事件的多因素Logistic回归分析结果

2.4 ABI预测T2DM病人发生心脑血管事件的价值 ROC曲线评价结果显示，ABI预测T2DM病人发生心脑血管事件价值较高，取最佳截断值0.7时，AUC为0.800[95%CI(0.700，0.901)]，灵敏度和特异度分别为81.0%、73.2%，约登指数为0.542。详见图1。

图1 ABI预测T2DM病人发生心脑血管事件的ROC曲线

3 讨 论

心脑血管疾病是T2DM的常见并发症之一，其主要病理变化是发生动脉粥样硬化，具有高患病率、高致残率和高死亡率的特点，为T2DM主要死亡原因之一[9-10]。本研究选取136例T2DM病人(HbA1c>9%)，随访显示，其中31例(22.8%)发生心脑血管事件，主要为急性冠脉综合征、心力衰竭、脑梗死，另有5例病人死亡，提示T2DM并发心脑血管事件的可能性较高。因此，如何使用简便、有效、无创的方法来预测T2DM病人心脑血管疾病发生率对于提高T2DM病人的生存率及生活质量意义重大，已成为当下研究的热点课题之一[11-13]。

早期动脉硬化检测对有效预防T2DM发生心脑血管事件十分重要。全自动动脉硬化监测是近年来推广的无创、简单且价格低廉的动脉检测技术，可有效筛选血管内斑块，较为准确地反映全身动脉粥样硬化程度，具有较高灵敏度和特异度，ABI为其中一种重要的检测方法[14-15]。有研究指出我国T2DM病人中男性与女性的收缩压和舒张压与ABI均呈负相关[1]，这一结果可能是由于T2DM病人长期高血糖状态造成内分泌代谢紊乱，且大量糖基化产物聚集使机体处于氧化应激状态，加速血管收缩，形成血栓，从而促进动脉硬化形成[16]。可见ABI是T2DM病人心血管疾病发病率和死亡率的重要预测因子。本研究证实，T2DM病人中发生心脑血管事件者ABI更低，这与以往研究结果较为吻合。

为进一步了解T2DM病人发生心脑血管事件的危险因子，本研究通过多因素Logistic回归分析发现，年龄、糖尿病病程、高血压、ABI是T2DM病人发生心脑血管事件的危险因素。随着年龄的增加病人机体免疫力、抵抗力随之下降，容易发生心血管事件[17]。在控制了年龄、糖尿病病程及既往史后，ABI是T2DM病人发生心脑血管事件的独立危险因素(OR=9.137)，对T2DM病人发生心脑血管事件的预测价值较高。然而定量地指出ABI降低到多少可以预测心脑血管事件对指导临床更有帮助，因此，本研究绘制了ROC曲线分析了ABI对T2DM病人发生心脑血管事件的预测价值，结果显示，取最佳截断值0.7时，AUC为0.800，灵敏度和特异度分别为81.0%、73.2%，提示当ABI<0.7时高度怀疑发生心脑血管事件。

综上所述，ABI是T2DM病人发生心脑血管事件的独立危险因素，对T2DM病人发生心脑血管事件的预测价值较高，可为临床识别发生心脑血管事件的高危人群提供理论基础，指导临床诊断和治疗，以预防和减少心脑血管事件的发生。当然本次研究还存在诸多不足，如未进一步进行心脑血管事件发生风险的危险分层、未考虑严重动脉狭窄伴血流动力学障碍的病人静息ABI可能正常等，这都有待后续进一步深入研究。