个性化容量管理对慢性心力衰竭患者的影响

傅咏华 李志强 徐玉凤 陆 铭 倪燕婷

（上海市浦东医院-复旦大学附属浦东医院心内科 上海 201399）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各种心脏疾病的终末阶段，其住院患者出院后2～3个月内的死亡率达15%［1］，3个月的再入院率约12%～40%［2］。据国家心血管病中心最新报告显示［3］，我国各类心血管病现患人数高达2.9亿，其中心力衰竭450万。容量超负荷是导致CHF患者病情加重、再入院的主要原因［4-5］，而保持容量平衡是控制心力衰竭的关键之一［6］，国内外心力衰竭指南均指出容量管理是治疗CHF的关键环节［7］，有效地纠正容量超负荷，缓解患者体循环和肺循环淤血的症状是最关键的临床治疗策略［8-9］。但患者临床状态个体差异较大，容量状态复杂多变，在执行过程中主要以经验性或定性方式进行，并没有形成统一、可具体参照的量化执行标准或指南［10-11］。个体化自我管理方式在临床疾病预防和治疗中逐渐被应用并认可［12］。科学有效的个性化容量管理方案能有效降低患者的再入院率，稳定病情，改善患者的预后［13］。本文旨在通过对比分析，探究个性化容量管理在CHF患者中的应用价值，现报道如下。

资料和方法

研究对象选择2019年2—12月在上海市浦东医院心内科住院的CHF患者211例。纳入标准：（1）符 合CHF诊 断 标 准［1］；（2）诊 断 为CHF≥3个月；（3）血浆脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）≥400 pg/mL；（4）按照NYHA心功能分级法，心功能评估在Ⅱ～Ⅳ级；（5）沟通无障碍，愿意接受随访者。排除标准：（1）精神异常、认知功能障碍者；（2）急性心力衰竭（急性左心力衰竭和心源性休克）、暂时性心力衰竭（妊娠期心力衰竭和急性心肌梗死期心力衰竭）；（3）心力衰竭病因不明确；合并肝、肾等重要脏器疾病和肿瘤等。剔除标准：连续2个月以上未门诊复诊者；随访期内死亡患者；电话随访3次均无法接通者。入选患者经利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（AEEI/ARB）、β-受体阻滞剂等规范治疗病情缓解后，患者签署知情同意书，按随机数字表分为干预组（106例）和对照组（105例）。

干预方法

对照组 按照《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》［1］中健康教育内容进行指导，包括疾病知识的介绍，严重心力衰竭患者限水1 500～2 000 mL，每天同一时间、同一条件下测量体重，出现心力衰竭加重的症状和/或体征，如疲乏加重、呼吸困难加重、活动耐量下降、静息心率增加≥15次/分、水肿（尤其下肢）再现或加重、体重增加（3天内突然增加2 kg以上）时，应增加利尿剂剂量并及时门诊就诊，每月1次电话随访落实情况。

干预组 在健康教育、门诊随访、电话随访的基础上制定个性化的容量管理干预，具体措施如下。

成立容量管理小组 由2名主管护师、4名护师、2名副主任医师组成。明确职责，护师负责每周1次电话督促患者容量管理措施落实与随访，医师负责确定患者口服利尿剂的种类和根据患者实际情况进行药物剂量的调整，通过利尿剂、ACEI/ARB、β-受体阻滞剂等优化治疗，减轻患者症状，心功能改善，目标达到干体重，静息心率60～70次/分，血压≤130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，下同）。

自我容量管理知识宣教 住院期间由责任护师采取一对一讲解为主的方式，内容包括CHF的病因、诱因、临床表现、治疗原则，戒烟、戒酒、低盐低脂饮食、合理休息、稳定情绪、控制体重，注意尿量和浮肿情况，定时服用药物等。在出院前一天医师开具出院医嘱后，由管理小组内的护师统一宣教，主 要 内 容 包 括［14］：（1）自 我 容 量 管 理 的 重 要 性 。（2）如何通过自身症状、每日测量体重、卧立位试验来正确评估自身容量状态。容量状态评估：①症状评估。淤血症状如水肿、腹胀、纳差等消化道症状和劳力性呼吸困难、气促等，存在上述任何一种症状，均提示容量超负荷；完全没有淤血症状提示容量状态正常；无淤血症状，但皮肤弹性差、干燥，眼窝凹陷，提示容量不足。②体重监测。护师发放居家日常体重监测表，指导日常体重测量，在晨起后空腹穿同样的衣服、排尿排便后和进餐前测量体重，并予以记录，如3天内体重增加超过2 kg或1天内体重增加超过0.5 kg即可能有液体潴留。③卧立位试验。患者平卧2 min后测卧位血压，待患者站立1 min后测立位血压，如果收缩压下降＞20 mmHg，即提示患者存在容量不足。（3）如何根据评估结果调整摄入量。容量状态正常，摄入液体量1 500～2 000 mL；容量超负荷，则控制摄入液体量1 000～1 500 mL；容量不足，则在正常饮水的基础上增加饮水量，并注意钠盐的补充。容量超负荷或不足时患者通过电话或微信、门诊等方式在护师的指导下进行摄入液体量控制，在医师的指导下调整利尿剂剂量。

自我容量管理行为指导 出院前一天，由床位医师及责任护师对患者的病情进行全面、准确的评估，确定患者当前容量状态，并根据患者的饮食状况、个人自理能力等综合情况制定适合该患者的个体化自我容量管理措施及目标。目标制定的原则以不加重心力衰竭症状或短期内体重不快速增加为准。后期根据患者随访结果给予动态调整措施及目标，给予个体化指导。

自我容量管理行为监测 患者出院时发放我院自行设计的《患者自我管理记录手册》，责任护师根据患者文化程度等个体化指导患者如何正确记录，主要包括体重、饮水量及有无不适症状等。

加强信息化沟通 （1）针对干预组建立微信群和发放热线电话，在微信群发放正确测量体重、心衰发作的诱因、容量管理日常须知等宣传小视频，提供在线、电话咨询；（2）由心衰门诊护师每周一督促患者或家属拍照上传日常体重、心率、血压监测表，并登记在册，筛选出3天内体重增加超过2 kg的患者，电话询问容量管理日常，与医师沟通后制定限水、利尿剂剂量调整方案；（3）每2周～1个月心衰门诊随访。

观察指标观察两组患者出院前1天及出院6个月后体重、实验室相关指标、心功能指标、六分步 行 试 验（six minutes walk test，6-MWT）、MLHFQ、NYHA心功能分级和再入院率。

体重 出院当天及最后一次随访时记录体重。

实验室相关指标 包括SCr、K+、Na+、CL-，患者每月至心衰门诊随访，由门诊护师统一采血送至检验科。

心功能指标 使用彩色多普勒超声检测并计算LVEF、酶联免疫吸附法检测BNP浓度。

六分钟步行试验6-MWT是一项检测功能代偿能力的方法，广泛应用于心肺疾病治疗干预前后的临床评价。评价标准：1级＜300 m；2级为300～375 m；3级为375～450 m；4级＞450 m，级别越低表明心肺功能越差。

生活质量 采用明尼苏达心力衰竭生活质量问 卷（Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHFQ）［15］，该量表用于评价心功能不全患者的生活质量，共21条目，分为身体领域（8条目）、情绪领域（5条目）、其他领域（8条目），各条目0～5分，表示从“无”到“很明显”，采用Likert 6级评分法，总分105分，评分越高说明生活质量越差。

NYHA心功能分级 Ⅰ级：日常活动量不受限制。Ⅱ级：体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状。Ⅲ级：体力活动明显受限制。Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。

再入院率 患者出院后6个月内因各种原因引起CHF加重住院治疗，均视为再次入院。

资料收集方法由管理小组护士在患者出院当天为每位患者建档入组，包括一般资料、所患基础疾病、常用心衰药物的种类与口服剂量，记录体重 、LVEF，测 量6-MWT并 进 行MLHFQ问 卷 调查。然后交由门诊专职护师进行随访，每周收集一次患者的体重、心率、血压值，每月的Cr、K+、Na+、CL-、血浆BNP水平生化指标，6个月后最后一次随访时再次测量并记录体重、LVEF、BNP、6-MWT以及MLHFQ问卷调查，同时记录患者干预6个月内再入院次数。失访人员以末次登记数据为准。

统计学方法应用SPSS 20.0统计软件进行分析，正态分布的计量资料以表示，两组间均数的比较采用两独立样本t检验，偏态分布的资料采用中位数（Q1，Q3）表示，采用Wilcoxon符号秩检验；计数资料以率和构成比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组基线资料比较随访期间，干预组死亡1例，对照组死亡2例、肺癌1例、失联失访4例，共7例退出随访。两组基线资料比较见表1。

表1 干预组与对照组基线资料情况比较Tab 1 Comparison of baseline data between intervention group and control group ［n（%）or x±s］

两组体重及生化指标比较出院前一天，两组体重及生化指标比较差异无统计学意义，随访6个月后两组体重、SCr比较差异有统计学意义（P＜0.05），电解质指标比较无明显差异（表2）。

表2 两组体重及生化指标比较Tab 2 Comparison of body weight and biochemical indexes between the two groups （）

表2 两组体重及生化指标比较Tab 2 Comparison of body weight and biochemical indexes between the two groups （）

Indexes Weight（kg）SCr（μmol/L）K+（mmol/L）Na+（mmol/L）CL-（mmol/L）Time point One day before discharge After 6 months of follow-up One day before discharge After 6 months of follow-up One day before discharge After 6 months of follow-up One day before discharge After 6 months of follow-up One day before discharge After 6 months of follow-up Intervention group（n=106）58.19±6.14 56.31±6.37 81.68±21.36 75.48±18.28 3.87±0.60 4.00±0.55 139.44±5.96 141.05±3.79 101.24±5.23 100.16±4.20 Control group（n=105）59.44±7.53 58.93±7.33 77.03±20.92 81.09±18.73 3.80±0.58 3.85±0.60 139.49±3.77 139.68±6.08 102.38±4.66 98.97±6.39 t-1.318-2.770 1.600-2.205 0.577 1.871-0.076 1.961-1.671 1.600 P 0.189 0.006 0.111 0.029 0.565 0.063 0.939 0.051 0.096 0.111

两组心功能指标比较出院前一天，两组患者LVEF及BNP指标比较差异无统计学意义，随访6个月后干预组LVEF水平高于对照组，而BNP水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表3 两组LVEF及BNP指标比较Tab 3 Comparison of LVEF and BNP between the two groups （）

表3 两组LVEF及BNP指标比较Tab 3 Comparison of LVEF and BNP between the two groups （）

Group Intervention（n=106）Control（n=105）t P LVEF（%）One day before discharge 51.96±8.76 53.12±9.16-0.946 0.345 After 6 months of follow-up 56.01±8.20 53.12±11.53 2.094 0.037 BNP（pg/mL）One day before discharge 794.80±55.90 728.58±49.81 0.885 0.377 After 6 months of follow-up 466.84±25.29 545.20±30.32-1.983 0.049

两组6-MWT及MLHFQ比较出院前一天，两组患者6-MWT及MLHFQ得分比较，差异无统计学意义，随访6个月后干预组6-MWT明显高于对照组，MLHFQ均分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表4）。

表4 两组6-MWT及MLHFQ比较Tab 4 Comparison of two groups of 6-MWT and MLHFQ （）

表4 两组6-MWT及MLHFQ比较Tab 4 Comparison of two groups of 6-MWT and MLHFQ （）

Group Intervention（n=106）Control（n=105）t P 6-MWT（m）One day before discharge 318.84±14.68 352.10±14.02-1.639 0.103 After 6 months of follow-up 444.61±13.01 402.79±12.81 2.290 0.023 MLHFQ（score）One day before discharge 46.90±9.53 49.14±13.43-1.394 0.165 After 6 months of follow-up 31.74±8.36 44.25±14.17-7.801＜0.001

两组NYHA分级比较出院前1天，两组患者NYHA分级比较无差异，随访6个月后NYHA分级比较差异有统计学意义（P＜0.05，表5）。

表5 两组患者NYHA分级比较Tab 5 Comparison of NYHA grades between the two groups

两组患者出院后6个月内再入院率比较出院后6个月内干预组和对照组患者心衰加重再入院及全因再入院次数比较，干预组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表6）。

表6 两组患者出院后6月内心衰加重率及全因再入院次数比较Tab 6 Comparison of heart failure exacerbation rate and all-cause readmission frequency between the two groups in 6 months after discharge

讨 论

个性化的容量管理有助于CHF患者的内环境稳定国 内 外 指 南［1，8］均 指 出 有 液 体 潴 留 证 据 的CHF患者应使用利尿剂，这个过程可能增加了患者发生低血压、肾功能恶化和电解质紊乱的风险，其中利尿剂导致的低钾血症是心衰患者发生严重心律失常的常见原因。表2数据显示干预组患者血钾水 平［（4.00±0.55）mmol/L］比 对 照 组［（3.85±0.60）mmol/L］更接近专家推荐［9］的CHF患者血钾4.0～5.0 mmol/L的维持量；对照组患者的血钠水平［（139.68±6.08）mmol/L）］比 干 预 组 血 钠 水 平［（141.05±3.79）mmol/L］更接近Deubner等［16］研究中发现CHF死亡风险增加的血钠（135～139 mmol/L）区域水平。在本研究中医护人员在指导患者对自身容量状态的实时监测和正确评估的基础上，科学、准确地动态调整摄水量和利尿剂，并根据容量变化及时调整利尿剂并小剂量维持，保障了最大化心输出量、及时纠正肺淤血，表2中干预组SCr水平低于对照组，差异具有统计学意义，这也有可能与个性化管理模式中多方位、科学的容量状态评估降低了低容量导致肾灌注不足引发肾功能恶化的风险有关。在心衰发生发展的病理生理过程中，血清离子平稳或紊乱与心衰的预后密切相关，维持心衰患者离子平衡也是心衰管理的重要组成部分，表2显示两组血生化对比无显著差异，但在干预组的离子水平更有利于CHF患者病情的稳定。

个性化的容量管理有助于提高CHF患者的心功能自我容量管理主要包括利尿剂的使用、钠盐与液体摄入量的调整，它是CHF患者维持容量状态平衡、控制心衰的关键措施之一。但是CHF患者的个性化容量管理受到个体差异、依从性等问题的影响，不仅是一个艰难而漫长的过程，更需要患者自身及家属的重视。本研究结果显示，干预组患者随访6个月后LVEF水平较对照组有明显的改善，同时BNP指标也明显低于对照组，说明个性化容量管理在改善患者心功能及生活质量方面效果显著，与娄娟等［17］研究一致。本研究通过个性化容量管理对每位患者实行有针对性的指导和干预，通过微信、电话等方式，加强医护与患者家属之间的沟通，随时了解患者的真实状况，动态评价当前的容量状态，及时调整容量管理策略，让患者尽可能保持容量平衡状态，有利于改善CHF患者心功能。

个性化的容量管理有助于提高CHF患者的活动耐受力及生活质量，降低再入院率CHF患者需要一个长期的自我有效管理，但是很多患者和家属即使有一定理论知识，在缺乏医护的帮助或监督下也很难坚持执行，让自我管理流于形式。虽然已有研究表明［15］，个体化容量管理有助于降低再入院率，但是我科在其研究的基础上，除了单纯的随访，还建立了心衰门诊及专职研究护师，随时关注、监督并指导患者进行自我容量的管理，以提供最及时的帮助，获得最真实的数据。我们也开展了社区与医院的联合管理，增加人力的同时，也能保证该措施的长久实施。李雅倩等［18］等研究表明，随着CHF患者心功能的改善，其活动耐受力、生活质量等也会随之提高。本研究结果亦显示，患者及家属在试验实施过程中，逐渐认识到自我容量管理的重要性，在医护的帮助和监督下，能够积极参与目标和措施的制定并严格执行，有效地改善了心功能，从而提高了活动耐受力及生活质量，随访6个月后干预组患者6-MWT明显高于对照组，生活质量得分结果也优于对照组。有效的自我容量管理不仅提高了患者的生活质量，而且降低了患者的再入院率。在实施过程中，医护参与的自我容量管理，让患者能在第一时间得到帮助，排除各类风险导致的不可控因素，同时在医护的监督下严格执行各项措施，从而养成高效的自我管理习惯。干预组在医护的持续关注和监督下，6个月内患者基本都已掌握利尿剂的使用，饮食结构和钠盐的控制以及如何正确评估自身容量状态并根据评估结果调整摄入量，逐步提高了自我容量管理能力，从而降低了再入院率。这 与Parrinello等［19］对早期出 院 的CHF患 者6个月内进行个性化机动指导调整利尿剂及液体摄入量可减少患者的再住院率，提高其生活质量的结果相一致。

结语CHF是一种复杂的临床综合征，通过对CHF患者个性化的容量管理，有助于减轻CHF患者淤血症状、改善心功能状况，提高生活质量，降低再入院次数，具有一定临床实用价值。本研究的不足之处：为单中心研究，样本量可能存在不足，且并未进行分配隐藏和盲法干预，数据采集过程中有失访病例，可能导致选择和结果的偏倚，所得结论需要更多样本数据及多中心研究支持。

作者贡献声明傅咏华 论文构思、撰写和修订，数据采集。倪燕婷 数据统计和分析，论文修订。李志强，徐玉凤，陆铭 项目实施，资料采集与汇总。

利益冲突声明所有作者均声明不存在利益冲突。