肘关节镜下松解治疗肘关节僵硬的临床疗效

齐 鑫 黄 燕 易诚青

（上海市浦东医院-复旦大学附属浦东医院骨科 上海 201399）

肘关节僵硬是临床常见症状，是由于急慢性关节创伤、骨性关节炎、类风湿关节炎、感染、手术等多种原因引起的肘关节屈伸功能受限［1］。Morrer等［2］将肘关节僵硬分为3类：关节内僵硬型、关节外僵硬型和混合僵硬型。关节内僵硬型主要包括肘关节滑膜炎、关节内软骨的损伤、关节内骨赘撞击、肘关节关节炎、肘关节内游离体形成、周关节囊粘连及关节囊挛缩等；关节外僵硬型是周围的肌肉组织痉挛、肘关节侧副韧带的挛缩、关节外组织形成异位骨化、周围皮肤及肌肉等软组织瘢痕形成的组织挛缩、粘连等；混合僵硬型是以上两种类型均存在。肘关节僵硬严重影响患者的日常生活，目前治疗方法包括开放手术和关节镜手术，开放手术存在切除范围较广、术后关节黏连易发、术后恢复较慢、术后肘关节僵硬无明显改善等并发症［3］。肘关节镜松解术具有显著优势：对人体创伤小、关节功能恢复快、术中出血少、避免术后关节黏连和复发等［4］。本研究初步探究肘关节镜下松解治疗对肘关节僵硬的疗效。

资料和方法

一般资料收集2018年6月1日至2021年5月31日我们收治的30例肘关节僵硬患者的临床治疗，其 中 男 性19例，女 性11例，年 龄26～65岁 ，平 均（45.6±4.3）岁，BMI 18～32 kg/m2，平 均（24±2.2）kg/m2。其中1例术后1个月失访，其余均常规随访。纳入标准：（1）肘关节明显僵硬、患肢活动明显受限、严重影响患者日常生活，经过6个月以上的正规保守治疗和功能锻炼肘关节功能仍未见明显改善；（2）肘关节正侧位X线/CT平扫结果显示关节间隙未见异常，肘关节关节软骨未见严重磨损；（3）无偏瘫，肌力无异常；（4）自愿同意本次手术治疗方案，并自行签署本次手术知情同意书，术后可积极配合医师进行肘关节的术后康复锻炼。排除标准：（1）肘关节间隙可见明显狭窄、明显骨性畸形；（2）依从性差，或认知能力障碍；（3）存在慢性感染、肘关节周围软组织条件差；（4）有尺神经前置手术史；（5）存在其他基础疾病，无法耐受本次手术治疗。

手术方式所有患者术前常规检查各项指标（血常规、凝血常规、生化指标、血压、心电图、胸片、传染病相关指标等），排除手术禁忌证。所有患者采用全身麻醉，术中使用无菌止血带进行上臂上段充气止血，手术体位为侧卧位、肘关节外展、屈肘90°。按照O'Driscoll四步法进行手术：（1）建立入路，进入关节；（2）清理增生组织，显露手术视野，创造相应手术操作空间；（3）清理增生关节内骨赘，避免肱尺关节骨性撞击；（4）必要时行肘关节囊部分或全部松解及切除。

手术入路 （1）软点入路：软点为第一个手术入路，位置在尺骨鹰嘴、肱骨外髁、桡骨小头3个骨性标记点之间的中心软点。（2）肘关节镜后正中入路：位于尺骨鹰嘴近端3 cm位置，其穿行于肱三头肌。（3）肘关节镜后外侧手术入路：在尺骨鹰嘴和肱骨外上髁连线中点偏近端约2 cm位置。（4）肘关节镜近端后外侧入路：位于肘关节后外侧入路偏近端两横指处。（5）肘关节镜前外侧入路：位于肱骨外上髁近前侧1 cm位置。（6）肘关节镜近端前外侧入路：位于肘关节镜前外侧入路近端两横指处。（7）近端前内侧入路：位于肱骨内上髁前2 cm、近端3 cm位置。

手术步骤 首先清理并松解肘关节后方组织结构，然后清理松解肘关节前方组织结构。从软点位置穿刺，向肘关节腔内注入生理盐水30 mL扩充整个关节腔隙。肘关节后方结构的镜下清理、松解步骤如下：（1）建立镜下清晰手术操作视野，关节镜不断在各个手术入路间切换，以获最大手术效果；（2）清理增生滑膜，显露肘关节的后外侧间隙、鹰嘴窝和后内侧间隙，如有关节内游离体则一并清理；（3）清理增生骨性骨赘，用磨钻做鹰嘴窝和鹰嘴的成形；（4）后关节囊切除和侧副韧带后方挛缩的松解（如必要时则进行此步骤）。后方肱桡关节的处理也按照上述步骤完成。穿刺针定位，关节镜由近端前内侧入路进入前方关节腔。肘关节镜下前方间隙松解步骤如下：（1）清理增生组织并建立清晰手术视野；（2）清理前方关节腔内增生的炎性滑膜组织，取出游离体；（3）磨除增生的骨赘（主要指冠突、冠突窝、桡骨头和桡骨头窝处的增生骨赘），消除前方的骨性撞击，如前方关节内存在关节软骨的损伤，则行相应的软骨成形术；（4）关节囊切除松解。手术全程要注意对神经及血管的保护。术中反复屈伸肘关节检查其屈伸活动度，直至效果满意为止。术后切口不放置引流管引流。

术后护理及功能锻炼 术后切口予弹力绷带加压包扎3天，术后前3天每天观察切口渗出情况，常规换药，酒精湿敷切口。术后肘关节常规冰敷1周，每天5～6次，每次5～10 min。术后常规予二代头孢菌素预防感染、止痛药物镇痛对症治疗。术后第一天开始佩戴铰链支具，在专业人员指导下进行屈伸等功能锻炼：日间铰链支具不设置角度，嘱患者最大范围进行肘关节屈伸锻炼（每天3～4次，每次屈伸锻炼30～40次）；夜间铰链支具锁定在肘关节最大伸直位固定。术后1周嘱患者功能锻炼，患肘屈伸范围达到既定目标，锻炼间隙抬高悬吊患肢以消肿。

观察指标由同一实验人员采集患者术前、术后1周、1个月、3个月的平均最大肘关节活动度（range of motion，ROM）及肘关节Mayo评分［5］，并进行统计学分析。同时需观察患肢远端手指感觉、血运和活动情况，注意血管神经损伤等严重并发症发生。肘关节最大屈曲角度与最大伸直角度的差值为ROM，测量方法：选取矢状面上肘关节的中立位，将量角器轴心与肘关节旋转中心对准，嘱受试者肘关节最大限度自主屈曲及伸直，计算两者的差值。肘关节Mayo评分主要包含4项内容：（1）肘关节的疼痛情况（无痛为满分45分）；（2）肘关节活动范围（满分20分）；（3）受试者的日常生活功能（满分25分）；（4）肘关节的稳定性（满分10分）。Mayo评分总 分100分，≥90分 为优，75～89分为 良，60～74分为可，＜60分为差。

统计学方法采用SPSS 20.0进行数据分析，所有实验数据用表示，所有数据资料均符合正态分布，采用配对t检验进行数据分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

并发症30例患者术后常规随访，其中1例失访，其余均未出现主要血管及神经损伤等严重术后并发症。

肘关节关节活动度变化术前肘关节平均ROM为63.30°±21.20°，术后1周、1个月、3个月 改善 为77.82°±13.75°、85.52°±11.32°和110.19°±10.18°，与术前比较差异均有统计学意义（P＜0.05，表1）。

Mayo肘关节功能评分术后肘关节总体功能评定采用Mayo肘关节功能评分：肘关节疼痛（45分），肘关节活动情况（20分），肘关节稳定性（10分），受试者日常生活功能（25分）。研究结果提示：术前（52.34±14.32）分、术后1周（63.48±10.35）分、术后1个月（73.44±8.77）分、术后3个月（80.43±13.74）分，与术前相比，差异均有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 肘关节僵硬患者术前术后平均最大ROM及Mayo评 分Tab 1 Preoperative and postoperative mean maximum ROM and Mayo scores in patients with elbow stiffness（）

表1 肘关节僵硬患者术前术后平均最大ROM及Mayo评 分Tab 1 Preoperative and postoperative mean maximum ROM and Mayo scores in patients with elbow stiffness（）

（1）vs.preoperative，P＜0.05.ROM：Range of motion.

Time point Preoperative 1 week after surgery 1 month after surgery 3 months after surgery ROM 63.30°±21.20°77.82°±13.75°（1）85.52°±11.32°（1）110.19°±10.18°（1）Mayo scores 52.34±14.32 63.48±10.35（1）73.44±8.77（1）80.43±13.74（1）

讨 论

肘关节是人体复杂的关节，在手的定位以及负重方面起到重要作用，功能性肘关节要屈曲130°，伸直-30°，旋前50°和旋后50°。如果肘关节功能性活动受限，会影响到患者日常生活，严重时甚至影响生活质量。肘部会因外伤、骨关节炎、类风湿性关节炎、异位骨化和烧伤疤痕等原因变得僵硬，许多关节内病变（如关节面不平、关节软骨纤维化、关节内游离体和骨赘形成）及关节外病变可导致肘关节僵硬［6］。此外，肘关节关节囊或韧带挛缩等周围软组织病变也会导致肘部僵硬改变。

目前治疗肘关节僵硬的手术方法主要有两种：开放手术和关节镜下松解手术。肘关节开放手术松解已被临床广泛使用，许多开放式手术报告涉及几种手术方法，显示出良好的结果［7］。Itoh等［8］描述了两个切口入路，使用内侧或后侧入路和前侧切口入路，并提示增厚的内侧副韧带后斜束韧带和异位骨化是导致肘部屈曲受限的主要原因。Mansat等［9］提出有限外侧入路的横向入路，导致肘关节屈曲的活动范围从49°改善到94°。开放手术可以解决关节外病变，如肌肉挛缩、异位骨化和关节内病变。然而，有些情况需要多个切口和广泛暴露，由此产生的术后疼痛和手术疤痕增多使患者难以接受。

肘关节镜下松解术是近年比较流行的、相对安全有效的手术松解方法，具有切口更小、术中关节内可视化以及患者术后早期功能锻炼及康复等优点［10］。该手术方式包括清理增生滑膜组织、取出关节游离体、打磨增生骨赘、松解肘关节囊以及切除桡骨头等。Jones等［11］报道了肘关节镜下关节囊松解治疗肘关节的屈曲挛缩以及打磨增生的多余骨赘，最终肘关节伸展从-38°改善到-3°，屈曲从106°改善到138°。Kim等［12］进行肘关节镜下松解创伤后和运动相关的肘关节僵硬，最终肘关节伸展从-21°改善到-14°，屈曲从113°改善到130°。Kodde等［13］比较了开放手术和关节镜松解手术，指出尽管肘关节镜主要用于有轻微限制的肘关节僵硬情况，但是肘关节镜手术比开放手术关节松解更安全。肘关节镜O'Driscoll四步法适用于原发性骨关节炎、肘关节的异位骨化、肘关节内软骨损伤、关节内游离体形成和肘关节骨赘形成、创伤后挛缩、既往挛缩松解失败、尺神经移位、广泛性皮肤疤痕组织等病变所导致的肘关节僵硬病例［14］。O'Driscoll应用上述四步法进行肘关节松解术治疗肘关节僵硬，术后随访502例患者，结果提示未发生永久性神经损伤的并发症［14］，因此本研究采用O'Driscoll四步法进行肘关节松解术治疗肘关节僵硬。

本研究主要探讨肘关节镜下松解后患者术前、术后不同时间点肘关节平均最大ROM以及Mayo评分比较，患者术后肘关节平均最大ROM与术前相比明显改善（P＜0.05）；术后肘关节Mayo评分与术前相比明显提高（P＜0.05）。这种术后早期功能改善主要由于关节镜手术创伤较小、术后尽早恢复康复锻炼等因素。

关节镜手术也有一定的局限性：严重的肘关节畸形（无论是软组织还是骨性结构）及较大的异位骨化伴关节囊外软组织挛缩是绝对禁忌证，而尺神经手术史是相对禁忌证；由于肘部僵硬，关节囊不会随之膨胀，会干扰镜下手术和处理；关节镜手术处理严重的肘关节僵硬，松解效果不理想；神经血管损伤也是必须关注的风险［15］。因此，对于严重的肘关节僵硬病例及有尺神经手术史的病例，建议行开放手术松解。本研究分析了30例肘关节僵硬，属于小样本临床试验研究，今后将增加样本数量，并延长术后随访时间，以期深入探究肘关节镜松解术后的长期效果。

综上，本研究初步证明肘关节镜下松解治疗肘关节僵硬可改善肘关节活动度，早期促进肘关节功能恢复，利于早期开展功能锻炼和提高临床疗效。

作者贡献声明齐鑫 资料收集，论文构思和撰写。黄燕 术后护理，功能锻炼，收集资料。易诚青 手术操作，术后随访，论文修订。

利益冲突声明所有作者均声明不存在利益冲突。