术中喉返神经监测在微创McKeown食管切除术中的应用研究＊

陈赛华 施民新 樊怿辉 居冠军 陈一彪 刘郁鹏 郑丽云

食管癌是临床较常见的恶性肿瘤，目前手术切除是治疗的首选方案[1-2]。食管癌的发生机制尚处于研究中，至今未能完全明确，可能与饮食习惯、遗传及环境等因素有关。微创McKeown食管切除术是迄今为止治疗食管鳞状细胞癌最主要的方式之一，但纵隔淋巴结清扫尤其是喉返神经旁淋巴结清扫中容易损伤喉返神经，导致患者术后出现声音嘶哑及呼吸困难等并发症，严重影响患者日常生活质量[3-4]。喉返神经监测术在欧美国家广泛应用，术中能够快速定位喉返神经损伤，辨别解剖位置，可以提示手术风险，降低神经损伤率。由此可见，喉返神经监测术适用于微创McKeown食管切除术。本文回顾性分析南通市肿瘤医院2020年1月-2021年1月进行微创McKeown食管切除术治疗食管鳞状细胞癌患者作为研究对象，在术中使用喉返神经监测，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2020年1月-2021年1月进行微创McKeown食管切除术治疗食管鳞状细胞癌患者78例，纳入标准：（1）符合文献[5]《食管癌规范化诊治指南》中相关诊断标准；（2）病理证实为食管鳞状细胞癌；（3）≥18岁；（4）无手术禁忌证。排除标准：（1）其他类型食管癌；（2）妊娠期、哺乳期；（3）合并其他恶性肿瘤；（4）中途转术中开胸手术治疗；（5）远处转移；（6）凝血功能障碍。其中使用喉返神经监测的纳入研究组（38例），未接受喉返神经监测的纳入对照组（40例）。研究组男21例，女17例；年龄24～76岁，平均（56.97±3.09）岁；病程4个月～5年，平均（2.68±0.18）年；病变位置：中段20例，下段18例。对照组男24例，女16例；年龄23～77岁，平均（56.41±3.12）岁；病程6个月～5年，平均（2.74±0.21）年；病变位置：中段27例，下段13例。两组年龄、性别、病程及病变位置比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。患者均知情且同意本研究。

1.2 方法

两组均接受微创McKeown食管切除术治疗，对照组未接受喉返神经监测，研究组接受喉返神经监测。（1）微创McKeown食管切除术胸部手术步骤：胸腔镜部分方法，患者选择左侧卧位，实行两肺低潮气量通气，建立人工气胸，使用电钩和超声刀暴露及分离食管，从上段食管（奇静脉水平上方）开始游离，然后清扫右侧喉返神经淋巴结，将奇静脉Hemo-lock结扎后，使用电钩和超声刀自上而下游离食管，游离整个胸腔段食管，最后对左侧喉返神经、隆突下淋巴结和食管旁淋巴结进行清扫，完毕，缝合。（2）喉返神经监测术：在暴露食管后使用喉返神经监测进行机电信号探查，确定信号最强部位暴露喉返神经，确定没有喉返神经后对病变组织进行切除。使用旁路单级刺激探针对迷走神经进行探查，确定无信号后进行其清扫，见图1。

图1 喉返神经监测肌电图

1.3 观察指标

（1）手术情况：统计两组喉返神经暴露时间、双侧喉返神经旁淋巴结清扫时间、术中出血量及住院时间。（2）并发症：统计两组术后声带麻痹、肺部并发症发生情况。（3）肌电图（EMG）波形诊断术后声带麻痹价值：手术结束后用刺激探针试验性探测喉返神经判断EMG波形是否异常，将结果与术后声带麻痹例数进行对比，计算敏感度及特异度。

1.4 统计学处理

所有数据均采用SPSS 20.00软件统计分析，喉返神经暴露时间、双侧喉返神经旁淋巴结清扫时间、术中出血量及住院时间等计量资料以（±s）表示，采用t检验，性别及并发症等计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较

研究组的喉返神经暴露时间、双侧喉返神经淋巴结旁清扫时间均短于对照组（P＜0.05），术中出血量少于对照组（P＜0.05），两组住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组手术情况比较（±s）

表1 两组手术情况比较（±s）

组别 喉返神经暴露时间（min） 双侧喉返神经淋旁巴结清扫时间（min） 术中出血量（ml） 住院时间（d）对照组（n=40） 15.87±2.62 22.87±4.51 18.98±2.06 7.45±1.06研究组（n=38） 8.06±1.47 16.14±2.02 15.07±1.07 7.91±1.47 t值 16.339 8.429 9.604 1.591 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.115

2.2 两组并发症发生率比较

研究组并发症发生率为13.16%，低于对照组的42.50%（P＜0.05），见表 2。

表2 两组并发症发生率比较[例（%）]

2.3 EMG波形异常诊断术后声带麻痹价值

EMG波形异常诊断术后声带麻痹特异度为82.4%，敏感度为100%，阳性预测值为40.0%，阴性预测值为100%，准确率为84.2%，见表3。

表3 EMG波形诊断术后声带麻痹结果（例）

3 讨论

微创McKeown食管切除术是治疗食管鳞癌首选方案，但在游离上段食管及纵隔淋巴结清扫时容易损伤喉返神经。喉返神经旁淋巴结是食管鳞癌最常见转移部位之一，彻底清扫该部位的淋巴结会提升患者生存率，减少复发风险[6]。喉返神经及周期解剖结构复杂，清扫难度大，损伤喉返神经会造成患者术后咳嗽困难，导致声带麻痹，饮水呛咳。而手术本身属于介入术式会增加术后胸部并发症发生率。微创McKeown食管切除术涵盖了胸段食管的无抓持“滚动式”游离、双侧喉返神经旁淋巴结清扫及颈部细管胃-食管吻合等技术，处理具有微创、出血量少等优点[7]，但仍不可避免损伤喉返神经。喉返神经监测术原理是基于喉返神经含有运动神经纤维，在术中用探针直接刺激喉返神经，喉返神经传递电刺激后使得支配声带肌产生肌电信号，形成EMG，从而检测神经功能状态[8-9]。在术中喉返神经损伤远端，仍与声带肌、外围检测系统形成电路，产生EMG[10-11]。而损伤点附近探测时会出现电流无法跨越神经损伤点现象，导致支配肌肉接收不到电流刺激，无法诱导EMG[12-13]。根据以上表现定位EMG发生改变位置可检测神经损伤点。发现损伤点时手术处理时要格外注意，避免再次或加重喉返神经损伤，进而有利于减少术后声带麻痹发生[14-15]。

本次研究发现，在微创McKeown食管切除术中进行喉返神经监测的研究组的喉返神经暴露时间、双侧喉返神经旁淋巴结清扫时间短于对照组，术中出血量明显少于对照组（P＜0.05），且研究组并发症发生率为13.16%，低于对照组的42.50%（P＜0.05）。分析原因是采用喉返神经监测术能指导微创McKeown食管切除术快速辨别喉返神经，避免神经损伤，提升了清扫双侧喉返神经旁淋巴结效率，减少了手术创伤，进而减少了术中出血量，降低了术后并发症发生率。进一步分析发现，EMG波形异常诊断术后声带麻痹特异度为82.4%，敏感度为100%，阳性预测值为40.0%，阴性预测值为100%，准确率为84.2%。提示，喉返神经监测中EMG波形异常可较好预测术后声带麻痹，具有较高敏感度和特异度。

综上所述，在微创McKeown食管切除术中进行喉返神经监测能减少损伤喉返神经，降低术后并发症发生风险，且EMG波形异常可较准确提示术后声带麻痹。