肝硬化失代偿期合并急性上消化道大出血患者应用Rockall评分系统护理流程对其护理质量的影响

邱乡 高玉秀 郭丽芸

肝硬化具体是指因为各种病因引起的肝细胞广泛坏死及变性基础上发生的弥漫性、进行性、慢性肝脏纤维化，肝脏再生结节及假小叶取代正常的肝细胞组织，破坏肝小叶的正常血管及解剖结构[1]。肝硬化代偿期患者的临床症状并不显著，一般是在肝穿刺活检或体检时发现；而肝硬化失代偿期患者的临床特征主要为肝功能减退、门静脉高压，晚期常常出现一系列相关并发症，如肝肾综合征、肝性脑病、自发性腹膜炎、食管胃底静脉曲张破裂出血等，会显著增加死亡风险，有些患者甚至可能发生原发性肝癌[2]。对于肝硬化失代偿期患者来讲，急性上消化道出血是发生率较高的一种并发症，不仅发病突然，而且病情发展变化快，常常导致失血性休克、肝昏迷，临床病死率为4%～14%[3]。在临床治疗肝硬化失代偿期合并急性上消化道出血患者时，个体化治疗方案的应用虽然越来越广泛，然而却并没能有效降低再出血率，治疗期间还应为患者提供科学和合理的护理干预，让再出血率明显降低，进而对患者预后进行改善。现阶段临床中在对急性上消化道出血进行评价时，Rockall评分系统是常用的一种量表，不但能对再出血进行准确评估，而且能对预后进行准确判断等，能为诊断及预测肝硬化失代偿期合并急性上消化道出血疾病提供指导[4]。本文主要分析了肝硬化失代偿期合并急性上消化道大出血患者应用Rockall评分系统护理流程对其护理质量的影响，希望能为肝硬化失代偿期合并急性上消化道大出血患者的防治提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取80例肝硬化失代偿期合并急性上消化道出血患者，均为厦门大学附属第一医院2020年2月-2021年7月所收治。纳入标准：经血常规、肝肾功能等检查，证实为肝硬化失代偿期，满足相关诊断标准[5]；满足急性上消化道出血的诊断标准[6]，通过纤维胃镜检查证实；具有完整临床资料。排除标准：肝癌；意识模糊，无法正常交流；心脑血管疾病、精神疾病病史、认知功能及语言沟通障碍者。经随机数字表法将其分为对照组与研究组，各40例。对照组平均年龄（55.47±7.15）岁；男女分别为23、17例；文化程度水平：初中及以下10例，高中18例，大专及以上12例；Child-Pugh分级为：A级22例，B级15例，C级3例。研究组平均年龄（54.83±7.68）岁；男女分别为21、19例；文化程度水平：初中及以下11例，高中19例，大专及以上10例；Child-Pugh分级为：A级20例，B级16例，C级4例。两组各资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。患者均签署知情同意书，本次研究经本院伦理协会批准同意。

1.2 方法

对照组实施常规护理，入院后应及时为患者安排床位，尽早开展急救，对患者及其家人的情绪进行安抚；向患者及其家属详细讲解严格禁食、卧床休息的意义，严格遵医嘱采用止血药物治疗，对患者的脉搏、血压、尿量及血氧等指标进行密切关注。

研究组在接受常规护理的同时，实施Rockall评分系统护理流程，通过Rockall评分系统对患者危险性进行评估，具体分为低危（评分为0～2分）、中危（评分为3～5分）、高危（评分≥6分），按照评估结果为患者提供分级护理干预，直到其出院，详细护理内容包括，（1）低危患者：低危患者的再出血风险相对较低，主要是因为不规律的饮食和作息所导致，对于低危患者应认真做好健康宣教工作，让其疾病知识掌握程度显著提升，可安排低年资护士为患者提供护理服务。首先在患者入院初期，应为其构建病例档案，通过发放资料、播放视频等方式，向患者及其家属宣传讲解相关的疾病知识；其次在患者住院时，应护理人员应对其进行指导，让其养成健康的饮食习惯和作息习惯，定期查房，向患者及其家属详细讲解各种注意事项，对患者有无目眩、腹痛、头晕等症状进行重点监测，最后在患者出院之前，应对其联系方式和详细住址进行详细记录，制作居家护理手册，发放到每位患者手中，同时对居家期间的各种注意事项进行耐心讲解。（2）中危患者：相对低危患者，中危患者的再出血风险明显增加，应将护理级别相应提高，所以应在抢救室或者与护士站距离较近的位置为患者安排病床。安排至少1名中级职称以上的护士为患者提供护理服务。首先应对患者的各项生命体征指标进行密切关注，对患者意识是否清醒进行认真查看，针对临床抢救应认真做好相关的准备工作，如果患者病情出现恶化则应向临床医师反馈，应配合其对患者进行有针对性的抢救处理。其次夜班应安排至少2名护士负责，对患者的呼吸及神志进行严密监护，在患者出现夜间出血时能及时发现，并进行及时抢救。最后中危患者比较担忧自身病情，因此在日常护理工作中护理人员的态度应和蔼，学会站在患者的角度思考问题，为患者提供有针对性的心理疏导。（3）高危患者：高危患者容易出现再出血，所以应在抢救室安置患者，将抢救器械和药物准备好，为患者提供一对一的个性化护理干预。安排具有丰富临床经验、中级职称以上的护理人员。首先应协助患者保持舒适的体位，告知患者应绝对卧床休息，对患者进行指导，让其掌握床上排便的正确方法，避免下床活动而导致再出血；其次应对患者的中心静脉压进行密切观察，构建静脉通路，严格遵医嘱进行补液和输液治疗，在患者大吐血时应及时清理口鼻积血，呼吸道应保持畅通；如果患者存在昏迷、嗜睡等症状则应进行吸氧治疗；因为出血的发生时段主要为17：00-24：00及05：00-06：00，所以应避开上述时段进行交接班，同时应加强巡查工作。最后应对患者的心理状态进行密切关注，及时安慰患者，让其不良情绪显著减轻，让其安全感明显增强。

1.3 观察指标及评价标准

（1）分别于护理前及护理后，于晨起空腹状态下采集患者15 μl指血，选择半自动生化仪对血尿素氮水平进行检测，选择分光光度计对血红蛋白水平进行检测。（2）对病死情况及再出血情况进行观察记录；再出血的判断标准为：黑便增加、大便暗红色、反复呕血；红细胞计数及血红蛋白水平不断降低；尿量无异常，然而血尿素氮水平持续上升；在止血24 h后再次发生心率加快、血压降低；经补液、输血等措施治疗，周围循环衰竭并没有得到明显改善；满足上述2项及以上则判断为再出血[7]。（3）于患者出院时，通过自制护理质量调查问卷表对护理质量进行调查，调查内容为基础护理、危重护理及健康教育，各方面总分为100分，分值越高则表示护理质量越理想。（4）于患者出院时，向其发放满意度调查表，对护理满意度进行调查，满分为100分，具体分为不满意（＜60分）、一般满意（60～79分）、非常满意（80～100分）。总满意=非常满意+一般满意。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 21.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血尿素氮、血红蛋白水平比较

两组护理前血尿素氮、血红蛋白水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；相比于对照组，研究组护理后的血尿素氮明显较低（P＜0.05），血红蛋白水平明显较高（P＜0.05），见表1。

表1 两组血尿素氮、血红蛋白水平比较（±s）

表1 两组血尿素氮、血红蛋白水平比较（±s）

组别 血尿素氮（mmol/L） 血红蛋白（g/L）护理前 护理后 护理前 护理后对照组（n=40） 14.56±5.18 8.32±3.12 109.68±6.47 125.58±7.26研究组（n=40） 15.25±5.41 4.13±2.01 108.57±6.32 133.44±8.73 t值 0.583 7.140 0.776 4.378 P值 0.562 0.001 0.440 0.001

2.2 两组病死率及再出血率比较

相比于对照组，研究组再出血率明显较低（P＜0.05）；两组病死率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

表2 两组病死率及再出血率比较[例（%）]

2.3 两组护理质量评分比较

相比于对照组，研究组基础护理、危重护理、健康教育等护理质量评分均明显较高（P＜0.05），见表3。

表3 两组护理质量评分比较[分，（±s）]

表3 两组护理质量评分比较[分，（±s）]

组别 基础护理 危重护理 健康教育研究组（n=38） 92.34±5.41 91.62±5.98 90.23±4.56对照组（n=39） 88.45±4.77 84.73±4.88 82.31±5.38 t值 3.411 5.646 7.103 P值 0.001 0.001 0.001

2.4 两组护理满意度比较

相比于对照组，研究组护理总满意度明显较高（P＜0.05），见表 4。

表4 两组护理满意度比较[例（%）]

3 讨论

临床中按照发病原因可以将上消化道出血患者分为静脉曲张性出血及非静脉曲张出血。其中急性非静脉曲张性上消化道出血不仅具有较高病发率，而且其预后差，病死率高，对急性非静脉曲张性上消化道出血患者的危险程度进行准确评估，对于改善其预后非常关键[8]。结合患者危险程度开展有针对性的治疗，不仅能对其预后进行改善，而且能让医疗资源浪费明显减少[9]。Rockall评分系统主要是结合患者的内镜检查和一般资料开展危险系统评分，如患者休克表现、年龄、有无合并其他严重器官疾病、内镜下出血征象、内镜诊断等指标[10]。采用Rockall评分系统能综合分析急性非静脉曲张性上消化道出血患者的内镜表现及临床治疗，并评分，在对患者的死亡及再出血风险进行预测时，其应用越来越广泛[11]。

在肝硬化失代偿期合并急性上消化道大出血患者的临床护理工作中，应用Rockall评分系统护理流程干预，首先应评估患者的危险级别，然后结合具体的评估结果开展个性化的护理干预，对护理资源进行更加合理和有效的分配，能让护理工作效率及护理水平明显提高[12]。采用Rockall评分系统护理流程干预，无论是中危患者还是高危患者，再出血的发生风险均较高，其中在抢救室或者与护士站距离较近处安排中危患者，由至少1名中级职称以上的护士负责为其提供护理服务；并在抢救室安排高危患者，由具有丰富工作经验、中级职称以上的护士负责为患者提供护理服务，同时将抢救药品和物品准备好，对患者的呼吸及神志进行严密监测，在出血高发时段加强巡查工作，将再出血的前驱症状及时发现，并提供有针对性的干预，进而来对再出血率进行有效控制。本研究中，相比于对照组，研究组护理后的血尿素氮水平、再出血率均明显较低（P＜0.05），血红蛋白水平明显较高（P＜0.05）；而在病死率方面，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。研究结果显示，应用Rockall评分系统护理流程干预能让再出血率和再出血风险明显降低。本研究中，相比于对照组，研究组的基础护理、危重护理、健康教育等护理质量评分及护理总满意度均明显更高（P＜0.05）。研究结果显示，应用Rockall评分系统护理流程干预能让护理满意度及护理质量显著提高。

总之，为肝硬化失代偿期合并急性上消化道大出血患者提供Rockall评分系统护理流程干预，能让再出血率及在出血风险明显降低，让护理满意度及护理质量显著提高，值得推广。