改良经皮椎体成形术与传统经皮椎体成形术治疗上胸椎骨质疏松性椎体压缩骨折的临床效果对比

简绍锋 周兴茂 吴俊哲

文献[1]《急性症状性骨质疏松性胸腰椎压缩骨折椎体强化术临床指南》中指出：2016年中国年龄≥60岁人群中骨质疏松症患病率高达36%，而预计2050年中国年龄≥60岁人口数量将达4.5亿。随着中国老龄人口数量的增长，骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoportic vertebral compression fracture，OVCF）患者的数量也不断增长，对患者身体健康及生活质量均造成严重影响。经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）是临床针对胸腰椎OVCF患者治疗的一项经典的手术方案，对改善患者疼痛症状、提升患者生活质量等均有积极价值[2-3]。但PVP手术中同样存在术中射线暴露、工作人员负荷严重、学习曲线陡峭等缺点，医护人员在长期大量的X线辐射中面临皮炎、白内障乃至癌症等疾病威胁[4]。基于此，本次研究将改良PVP手术应用于上胸椎OVCF患者治疗中并对其治疗效果进行比较分析，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月-2021年9月广州中医药大学附属中山中医院收治的200例上胸椎OVCF患者作为研究对象。（1）纳入标准：①符合文献[5]《原发性骨质疏松症诊疗指南（2017）》中骨质疏松症诊断标准，伴明显腰背疼痛、活动受限症状，骨密度T值≤-2.5，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）压脂像检查骨折椎体可见明显的异常高信号，经症状、影像学、骨密度等检查确诊为上胸椎OVCF；②新鲜、单个椎体的上胸椎OVCF；③能耐受PVP治疗要求。（2）排除标准：①伴多发性骨髓瘤、代谢性骨病；②伴严重凝血功能障碍、脏器功能障碍、严重感染性疾病；③此前接受椎体后凸成形术或钉棒复位固定治疗，以及术后新发椎体骨折、椎体感染；④伴脊柱手术治疗史。采用随机数字表法分为试验组（n=100）和对照组（n=100）。对照组中男38例，女62例；年龄60～90岁，平均（70.28±3.55）岁；骨折椎体包括 T212例，T314例，T411 例，T522 例，T641 例。试验组中男33例，女67例；年龄60～92岁，平均（71.69±4.22）岁；骨折椎体包括 T210 例，T312 例，T412 例，T524例，T642例。两组临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本次研究经过医院医学伦理委员会批准，患者及其家属签订知情同意书。

1.2 治疗方法

对照组采用传统PVP治疗。患者持过伸俯卧位，手术人员于G型臂X线透视下完成对患者责任节段椎弓根的定位和皮肤投影工作，使用常规消毒铺巾后为患者实施局部麻醉。于G型臂X线透视下使用细穿刺针（2.4 mm）完成双侧穿刺，注意要确保穿刺针的针尖在侧位X线已经到达椎体后壁，且穿刺针针尖的正位未能超过椎弓根内壁后方能继续穿刺。最终使穿刺针的针尖侧位到达患者椎体中后节段1/3位置，穿刺针的针尖正位到达椎弓根内侧壁偏内侧位置。通过配套的工作套管，手术人员使用骨钻深入至椎体前中节段1/3位置，确保穿刺针针尖此时到达椎弓根内侧壁与棘突之间位置，以此位置为骨水泥注射点。将调制好的骨水泥输注推注器，经由工作套管使骨水泥推注器到达骨水泥注射点。于拔丝期后期阶段进行骨水泥推注，遵循少量多次的推注原则，注射期间注意询问患者是否存在下肢麻木、疼痛等症状。若观察到患者椎体内骨水泥弥散且接近椎体后壁时应停止推注骨水泥，若患者术中骨水泥向椎体周围渗漏时同样停止推注骨水泥，此时应积极观察患者是否存在神经损伤症状，有必要者可为患者注射5 mg地塞米松（成都天台山制药有限公司生产，国药准字H51020513，0.5 ml∶2.5 mg），确认患者无异常反应后向未渗漏侧继续推注骨水泥，保证骨水泥在患者椎体内始终保持良好的弥散效果。此外，手术人员在等待骨水泥凝固阶段，应保证工作套管、骨水泥推注器处于不定时转动状态，确认体外骨水泥已经凝固完成后才能将工作套筒拔除。最终使用X线透视观察患者骨水泥是否存在渗漏问题，是否存在填充效果问题，确认无异常后使用无菌敷料覆盖。

试验组采用改良PVP治疗。患者术前准备工作与手术步骤与对照组基本相同，但注意在以下方面有所不同：（1）手术人员在使用G型臂X线完成双侧穿刺的过程中使用的细穿刺针更改为直径3.0 mm穿刺针，穿刺过程中穿刺针针尖侧位使用X线透视穿刺针到达椎体前中节段2/3位置，穿刺针针尖正位到达椎弓根侧壁与棘突之间位置。（2）在骨水泥调制过程中手术人员使用10 ml骨水泥注射器，将骨水泥抽至4～6 ml，将连接软管连接在骨水泥注射器并排空软管空气后将穿刺针针芯拔除，在骨水泥拉丝期前期阶段将连接软管连接在穿刺针上完成骨水泥推注，注意保持骨水泥推注速度的缓慢性，同时在G型臂X线透视下逐渐调整穿刺针的穿刺深度，确认骨水泥填充效果满意后将注射器拔除，将穿刺针针芯置于穿刺针内。（3）手术人员在等待骨水泥固化阶段，仍然需要保证穿刺针处于不定时转动状态，观察体外骨水泥已经凝固后将所有操作工具拔除，最终操作与对照组相同。

1.3 观察指标及评价标准

（1）围手术期指标：统计两组手术时间、术中X线透视次数、骨水泥推注量、骨水泥渗漏发生率；（2）伤椎高度：统计两组术前、术后3个月伤椎前缘高度、伤椎中线高度；（3）疼痛症状：使用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估两组术前、术后6个月疼痛症状的严重情况，VAS评分0～10分，得分越高反映患者疼痛越严重[6]；（4）功能障碍：使用Oswestry功能障碍指数（ODI）评估两组术前、术后6个月脊柱功能障碍的改善情况，ODI指数包括疼痛、日常生活、行走、社会活动等十项问题，评分0～50分；记分方法为：实际得分/50×100%，得分越高反映患者脊柱功能障碍越严重[7]。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标及骨水泥渗漏比较

试验组手术时间、术中X线透视次数低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组与对照组术中骨水泥推注量、骨水泥渗漏发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组围手术期指标及骨水泥渗漏比较

2.2 两组手术前后伤椎高度比较

试验组与对照组术后3个月伤椎前缘高度、伤椎中线高度均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组与对照组术后3个月伤椎前缘高度、伤椎中线高度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

表2 两组手术前后伤椎高度比较[mm，（±s）]

表2 两组手术前后伤椎高度比较[mm，（±s）]

*与本组术前相比，P＜0.05。

组别 伤椎前缘高度 伤椎中线高度术前 术后3个月 术前 术后3个月试验组（n=100） 17.25±3.18 19.02±3.01* 19.11±2.24 20.33±2.96*对照组（n=100） 17.79±3.07 19.08±3.04* 19.05±2.36 20.12±2.61*t值 1.222 0.140 0.184 0.532 P值 0.112 0.444 0.427 0.298

2.3 两组手术前后疼痛症状及功能障碍的比较

试验组与对照组术后6个月VAS评分、ODI指数低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组与对照组术后6个月的VAS评分、ODI指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组手术前后VAS评分、ODI指数比较（±s）

表3 两组手术前后VAS评分、ODI指数比较（±s）

*与本组术前相比，P＜0.05。

组别 VAS评分（分）ODI指数（%）术前 术后6个月 术前 术后6个月试验组（n=100） 7.22±0.98 1.02±0.21* 66.51±6.38 7.94±1.28*对照组（n=100） 7.23±0.95 0.99±0.24* 66.93±7.21 7.85±1.25*t值 0.073 0.941 0.436 0.503 P值 0.471 0.174 0.332 0.308

3 讨论

OVCF作为一种多发于老年人群的骨折疾病，患者常见胸腰背部疼痛症状和脊柱后凸畸形症状，生活质量严重受损的同时丧失劳动能力与生活自理能力，严重者甚至危及生命[8]。而PVP已经成为临床治疗OVCF、Kümmell病的一项重要且有效的方法，使用得当的情况下可快速缓解患者临床症状并起到立竿见影的优良功效，对迅速恢复患者病变椎体的高度与强度、降低患者长期卧床并发症发生率及死亡率均有积极作用[9-10]。但需要注意的是，仍有部分OVCF患者在PVP治疗后面临疗效不佳的问题，术前骨密度较低、多椎体骨折、单锥体骨水泥注入量不足或分布不均等均会对PVP治疗效果造成不利影响[11-12]。另一方面，上胸椎OVCF患者相较于胸腰段、腰椎OVCF患者其病情更加严重，手术更加凶险，尤其是上胸椎T4段椎弓根横径仅有3.0 mm的情况下，胸段椎管狭窄且缓冲空间较小，相邻重要脏器较多的情况下穿刺难度显著提升。因此在上胸椎OVCF患者行PVP治疗的过程中有必要对手术操作进行改良更新，尽可能降低患者术中损伤的同时缩短患者手术时间，降低患者术中及术后风险。

本次研究中对传统PVP手术的改良操作首先集中在穿刺针方面，将直径2.4 mm的穿刺针更改为3.0 mm，其次调整穿刺针到达的位置，最后使用10 ml注射器完成骨水泥的推注操作，依然使用G型臂X线不断调整穿刺针的深度，确保骨水泥的灌注效果。与传统PVP操作相比，首先术中对穿刺针直径的更改和注射器的使用，有效避免了传统PVP中工作套管的使用，有效达到缩减手术时间、降低工作套管使用中X线透视次数的目的；其次术中使用的3.0 mm穿刺针，虽然直径有所增加，但并不会造成患者创伤，反而会由于避免工作套管的使用减少患者术中穿刺损伤。另一方面，注射器的使用相较于工作套管能帮助手术人员更好地把控骨水泥的推注操作，在骨水泥推助的过程中可一边推注一边后退，保证骨水泥填充效果的满意性。最终本次研究结果中试验组与对照组术后3个月的伤椎前缘高度、伤椎中线高度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组与对照组术后6个月的VAS评分、ODI指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。充分说明改良PVP与传统PVP在上胸椎OVCF患者的治疗中均有良好效果，能有效恢复患者伤椎高度并缓解患者疼痛症状，改善患者功能障碍；试验组患者手术时间、术中X线透视次数低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），与文献[13]结果相近。说明改良PVP相较于传统PVP能有效缩减患者手术时间，降低术中X线透视次数，避免基于X线透视次数过多导致医护人员和患者放射性损伤。亦有其他研究显示：在PVP手术中使用改良端侧开口穿刺套管能有效降低PVP术中骨水泥渗漏问题，使用Mazor机器人可有效辅助PVP手术完成并有效缩短术中穿刺时间[14-15]。虽然上述两项改良操作与本次研究中改良操作并不相同，但总体说明PVP手术的改良操作正处于积极发展状态中，期待更多优秀的改良操作应用于PVP手术中。

综上所述，改良PVP治疗上胸椎OVCF患者相较于传统PVP效果相近，患者术后疼痛得到有效缓解且功能障碍明显改善，但改良PVP手术时间更短、术中X线透视次数更少，值得临床推广。