超级骨显像影像学特征诊断恶性肿瘤骨转移和代谢性骨病的应用价值

杜彪，韩星敏，刘艳，谢新立，王旭，刘保平

(郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052)

全身骨显像是目前广泛开展的核医学检查项目，在恶性肿瘤骨转移、代谢性骨病等疾病的诊断和疗效评估中发挥着重要的作用[1-5]。超级骨显像是骨骼影像异常清晰的现象，是全身骨显像的一种特殊影像学表现。多种疾病的全身骨显像检查均可表现出超级骨显像，常见的有恶性肿瘤骨转移、代谢性骨病等。随着对超级骨显像研究的不断深入，许多学者对恶性肿瘤骨转移、代谢性骨病等多种疾病导致的超级骨显像的影像学特征进行了总结[6-9]。但关于应用超级骨显像的影像学特征诊断相关疾病的研究较少。为了探讨超级骨显像影像学特征诊断恶性肿瘤骨转移和代谢性骨病的应用价值，我们进行了此项研究，现总结报告如下。

1 临床资料

共纳入299例在郑州大学第一附属医院行全身骨显像检查患者的病例资料。男223例，女76例。年龄22～86岁，中位数67岁。全身骨显像检查均表现为超级骨显像[10]。临床诊断确诊恶性肿瘤骨转移246例，其中前列腺癌174例、肺癌41例、乳腺癌15例、胃癌12例、直肠癌3例、涎腺导管癌1例；代谢性骨病53例，其中肾性骨病31例、甲状旁腺功能亢进17例、Paget病2例、低磷骨软化症3例。试验方案经医院医学伦理委员会审查通过。

2 方 法

2.1 全身骨显像检查方法静脉注射显像剂99mTc-亚甲基二膦酸盐，剂量555～740 MBq。注射显像剂后2 h内饮水500～1000 mL。注射显像剂后2～3 h进行显像，显像前嘱患者排空尿液。患者取仰卧位，采用Siemens T16、GE 670或GE 630单光子发射计算机断层成像扫描仪(配低能高分辨准直器)行全身骨显像，矩阵512×2048，扫描速度10～20 cm·min-1。

2.2 超级骨显像图像分析方法由3名高年资核医学医师分析患者的超级骨显像图像，根据恶性肿瘤骨转移和代谢性骨病的超级骨显像影像学特征诊断患者疾病，意见不一致时经讨论取得一致意见。诊断恶性肿瘤骨转移的超级骨显像影像学特征为中轴骨弥漫性、不均匀性摄取增加，四肢长骨摄取不高(或仅有四肢长骨近端摄取)；诊断代谢性骨病的超级骨显像影像学特征为全身骨骼弥漫性摄取增高，放射性呈均匀对称分布，部分于颅骨、下颌骨和胸骨等骨代谢高的部位出现“黑颅征”“领带征”“串珠肋”“Lincoln征”等[11]。统计诊断结果，与临床诊断确诊结果比较，分别计算恶性肿瘤骨转移和代谢性骨病的超级骨显像影像学特征诊断相应疾病的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。所有骨显像图像资料均隐藏患者临床资料和确诊结果。

3 结 果

超级骨显像影像学特征诊断恶性肿瘤骨转移的敏感度为91.87%、特异度为85.96%、阳性预测值为96.58%、阴性预测值为71.01%(表1)，超级骨显像影像学特征诊断代谢性骨病的敏感度为84.91%、特异度为92.00%、阳性预测值为69.23%、阴性预测值为96.64%(表2)。典型病例超级骨显像图片见图1。

表1 恶性肿瘤骨转移的诊断结果 单位：例

表2 代谢性骨病的诊断结果 单位：例

图1 恶性肿瘤骨转移和代谢性骨病的超级骨显像图片

4 讨 论

骨骼的局部血流增多、无机盐代谢增加、成骨细胞代谢活性增加在全身骨显像上均可表现为局部骨骼的核素异常浓聚[10]。因此，全身骨显像能够灵敏地反映全身骨骼代谢情况。正常情况下骨骼系统摄取99mTc-亚甲基二膦酸盐和肾脏排泄的比例为 2∶3，而超级骨显像时该比例可达17∶3[12]。临床上常通过判断软组织本底和肾影是否减弱来间接评估骨骼系统摄取显像剂的量。Harshman等[13]报道了通过观察骨显像后位图像上显示的骶孔数来判断是否为超级骨显像，认为清晰看见的骶孔数>3个可作为辅助判断超级骨显像的依据。多种疾病的全身骨显像检查均可表现出超级骨显像，主要可分为4类[11]：①恶性肿瘤骨转移，包括前列腺癌、乳腺癌等；②代谢性骨病，包括甲状旁腺功能亢进症、肾性骨病等；③血液系统疾病，包括白血病、再生障碍性贫血、骨髓纤维化症等；④其他特殊疾病，包括肥大性骨关节病、纤维结构不良等。恶性肿瘤骨转移和代谢性骨病在临床中最为常见，而恶性肿瘤骨转移中以前列腺癌最为常见。本研究中299例超级骨显像患者，前列腺癌患者174例，占比58.19%，与Buckley等[12]的研究结果基本一致。

不同类型疾病的超级骨显像均具有一定的影像学特征。恶性肿瘤骨转移易累及骨髓丰富的中轴骨和邻近长骨，超级骨显像的影像学特征为中轴骨弥漫性、不均匀性摄取增加，四肢长骨摄取不高(或仅有四肢长骨近端摄取)[11,14]。目前，代谢性骨病引起超级骨显像的机制尚存在争议[12,15-16]。多数学者认为其主要机制为肾功能障碍引起的电解质紊乱、酸碱平衡失调和内分泌功能异常在骨骼上的反映[17]。代谢性骨病超级骨显像的影像学特征为全身骨骼弥漫性摄取增高，放射性呈均匀对称分布，部分患者于颅骨、下颌骨和胸骨等骨代谢高的部位出现“黑颅征”“领带征”“串珠肋”“Lincoln征”等[11]。然而，同一类型疾病患者的超级骨显像影像学特征存在一定的差异。本研究中，采用超级骨显像影像学特征诊断恶性肿瘤骨转移时，出现假阴性20例，其中19例恶性肿瘤骨转移患者表现出代谢性骨病的超级骨显像影像学特征，1例由于肺癌大面积骨转移导致继发性骨髓纤维化患者，表现出血液系统疾病的超级骨显像影像学特征。这19例患者中，15例由于肾功能不全，血钙含量显著升高；3例呈现“黑颅征”，可能与患者年龄较大、营养状况欠佳且合并骨质疏松有关；1例呈现“Lincoln征”，CT检查结果显示下颌骨弥漫性骨质密度增高。此类病例临床上较为少见，Kulkarni等[9]曾报道了1例前列腺癌下颌骨转移导致其超级骨显像呈现“Lincoln征”的病例。采用超级骨显像影像学特征诊断代谢性骨病时，出现假阴性8例，其中2例为继发性甲状旁腺功能亢进患者，但表现为恶性肿瘤骨转移超级骨显像影像学特征，CT检查结果显示患者全身多处骨骼有“棕色瘤”形成且部分骨骼骨折。

本研究结果表明，超级骨显像影像学特征诊断恶性肿瘤骨转移和代谢性骨病具有一定的应用价值。临床医生应充分认识不同类型疾病的超级骨显像影像学特征，以便于辅助相关疾病的诊断。