腰椎斜扳手法治疗退变性腰椎管狭窄症的临床疗效观察及作用机制分析

韩雪，张军，耿进朝，韩磊

(中国中医科学院望京医院，北京 100102)

退变性腰椎管狭窄症(degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS)多发生于50～70岁的中老年人，约占腰椎管狭窄症患者的95%[1-3]。通常认为椎管或神经根管退变所致的结构狭窄是DLSS的病理基础，而临床上我们发现DLSS患者常合并L4椎体旋转移位和腰骶前凸加深，这可能是导致DLSS临床表现的关键因素之一。临床常采用腰椎斜扳手法治疗DLSS，可取得良好的临床疗效[4-5]。为了进一步观察腰椎斜扳手法治疗DLSS的临床疗效，并分析其与椎体旋转移位及腰骶前凸改变之间的关系，进而判断腰椎斜扳手法治疗DLSS的作用机制，我们开展了此项研究，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选取2020年11月至2021年10月在中国中医科学院望京医院门诊治疗的DLSS患者为研究对象。

1.2 诊断标准采用《中医病证诊断疗效标准》中DLSS的诊断标准[6]。

1.3 纳入标准①符合上述诊断标准；②病程≤3个月；③触诊见L4棘突前倾且向左或右偏歪，棘旁肌紧张明显；④体格检查见下腰椎前凸加深。

1.4 排除标准①合并多节段椎体旋转移位者；②合并腰椎间盘突出或腰椎滑脱者；③间歇性跛行严重或无法行走者；④合并强直性脊柱炎、严重骨质疏松、重度脊柱侧弯、马尾神经综合征、腓总神经麻痹者。

2 方 法

2.1 治疗方法患者侧卧位，身体保持水平，上侧腿屈膝屈髋，下侧腿伸直。治疗师面对患者站于床边，将手指置于病变节段的上下棘突上，并嘱患者以此作为支点挺腹，肩部向后旋转、髋部向前旋转至最大程度。治疗师右侧前臂揽于患者髋部后方，固定不动，左侧前臂于肩部前方逐渐将肩部向后推至极限后，左肘斜向上、右肘斜向下弹性推拉2～3次，随即瞬时发力完成斜扳动作。治疗过程中嘱患者腰部放松，治疗师通过腰部带动双肘顺势发力，但需控制轴向旋转幅度在3°～5°之间，可伴有弹响声，但不必强求。患者改变侧卧方向，再次施以腰椎斜扳手法。手法治疗每周2次，2次间隔2日以上，3周为1个疗程。

2.2 疗效评价方法治疗结束后采用日本骨科学会(Japanese Orthopedic Association，JOA)腰痛疾患疗效评定量表[7]评价临床疗效。

2.3 腰骶前凸角和椎体旋转移位距离测定方法治疗前和治疗结束后拍摄站立位腰椎正侧位X线片，由2名放射科医师采用Logan脊柱X线分析系统于X线片上独立测定患者的腰骶前凸角和椎体旋转移位距离[8]。腰骶前凸角测定方法：取站立位腰椎侧位X线片，标记L3、L5、S1椎体的4个角，画对角线，L3、L5对角线交点连线和L5、S1对角线交点连线相交所构成的夹角即为腰骶前凸角[图1(1)]。椎体旋转移位距离测定方法：取站立位腰椎正位X线片，标记L4椎体的4个角，画对角线，过对角线交点做垂直于该椎体上缘的垂线，并过L4椎板结合处上顶点做垂直于该椎体上缘的垂线，两条垂线之间的距离即为椎体移位距离[图1(2)]。2名医师测量结果的相对偏差<5%，取2次测量结果的平均值，若相对偏差>5%，则重新进行测量。

2.4 数据统计方法采用SPSS16.0统计软件对所得数据进行统计学分析。治疗前和治疗结束后JOA腰痛疾患评分、腰骶前凸角和椎体旋转移位距离的比较采用t检验，JOA腰痛疾患评分变化值和腰骶前凸角变化值、椎体旋转移位距离变化值之间关系的分析采用Pearson相关分析。检验水准α=0.05。

3 结 果

共纳入43例DLSS患者，男20例，女23例；年龄55～65岁，中位数60岁；病程(9.6±3.3)周。治疗结束后JOA腰痛疾患评分高于治疗前[(16.30±1.04)分，(23.44±1.74)分，t=29.872，P=0.000]、L4椎体旋转移位距离小于治疗前[(1.68±0.15)mm，(0.29±0.08)mm，t=48.229，P=0.000]；治疗结束后和治疗前腰骶前凸角的差异无统计学意义(123.35°±8.78°，124.63°±8.56°，t=1.886，P=0.066)。Pearson相关分析结果显示，JOA腰痛疾患评分变化值与L4椎体旋转移位距离变化值呈正相关(r=0.676，P=0.000)，与腰骶前凸角变化值无相关性(P=0.789)。

4 讨 论

腰骶部关节突关节承受较大的重力负荷，而随着人体运动状态的改变，其承受轴向及其他方向的负荷会进一步增加[9-10]。由于腰部的日常活动异常频繁，活动过程中出现的异常旋转应力可能导致椎体发生轻微的旋转移位，进而引起关节突关节位置异常。对于腰椎管狭窄患者，椎体旋转移位导致神经根管更加狭窄，尤其腰部伸展过程中，神经根管横截面积进一步减小，进而对神经根产生压迫，导致出现相应的临床症状。同时，为了代偿椎体旋转移位而导致的神经根管狭窄，腰骶前凸会进一步加深，以增加神经根管的横截面积[11]。因此，DLSS患者常合并椎体旋转移位和腰骶前凸加深[12-13]。在本研究病例筛选过程中，通过体格检查发现，多数DLSS患者合并L4棘突前倾且向左或右偏歪，同时合并腰椎前凸加深。

“骨错缝”被认为是多种脊柱疾病的关键病理改变[14-16]。对于DLSS患者，关节突关节轻微的移位即可导致脊柱运动单元的应力异常，进而压迫邻近神经而出现下肢麻木、疼痛、间歇性跛行等临床表现。正骨手法是治疗“骨错缝”的首先方法[17-18]。腰椎斜扳手法是临床常用的正骨手法，其针对椎体旋转移位这一病理改变进行干预，进而恢复狭窄节段正常的力学平衡状态[19-22]。我们采用腰椎斜扳手法治疗DLSS时发现，随着患侧腰椎棘旁肌紧张程度下降，患者明显感到患肢轻松有力，认为这与手法纠正患椎旋转位移密切相关。Logan脊柱X线分析系统能够准确描述椎体的旋转移位、腰骶前凸等影像特征，具有直观、定量及可重复等特点。在本研究中，JOA腰痛疾患评分高于治疗前，提示患者症状显著改善，获得了满意的临床疗效；治疗结束后L4椎体旋转移位距离小于治疗前，提示腰椎斜扳手法纠正了椎体的旋转移位；而治疗前和治疗结束后腰骶前凸角的差异无统计学意义，提示腰椎斜扳手法并不能纠正腰骶前凸，这可能与神经根管狭窄依旧干扰着腰骶部的力学平衡有关。Pearson相关分析结果显示，治疗前和治疗结束后JOA腰痛疾患评分变化值与L4椎体旋转移位距离变化值呈正相关，而与腰骶前凸角变化值无相关性。这说明，L4椎体的旋转移位可能是导致DLSS临床表现的主要病理改变，腰椎斜扳手法治疗DLSS可能与纠正L4椎体旋转移位有关。

图1 腰骶前凸角和椎体旋转移位距离测定方法示意图