口腔运动训练联合非营养性吸吮对吞咽障碍婴儿康复效果的影响＊

刘清 郑燕玲 唐明霞 廖艳芳 王秋艳 陈秋燕 李奕 辛晶

新生儿吞咽障碍在临床中比较常见，早产儿、极低体重初生儿、气管插管术等均可能导致新生儿出现吞咽障碍情况，其中气管插管会影响婴儿的喉上抬及前移功能，长期插管会造成咽喉神经或肌肉损伤，进而可能引起咽喉部或上呼吸道病变，对喉部的正常防御性反射造成干扰，使得与吞咽动作有关的肌肉萎缩，加之拔管时口咽食管分泌物等堆积也会引起吞咽障碍，这会延长其住院时间，增加吸入性肺炎或再插管风险，对其健康及发育造成了严重的负面影响[1-2]。此外新生儿吞咽困难也会导致其经口喂养困难，可能引起营养不良等情况，不仅会影响新生儿的发育，也会对其家庭造成沉重负担。因此针对具有吞咽障碍的新生儿进行有效的口腔运动干预及非营养性吸吮训练可有效改善其吞咽困难症状，尽快适应完全经口喂养，有利于促进新生儿的健康发育成长[3-4]。为探究吞咽障碍婴儿护理中口腔运动训练联合非营养性吸吮的作用，本次选取在佛山复星禅诚医院新生儿科2020年10月-2022年1月经口气管插管后存在获得性吞咽障碍的婴儿共60例开展分组研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在佛山复星禅诚医院新生儿科2020年10月-2022年1月经口气管插管后存在获得性吞咽障碍的婴儿共60例作为研究对象。纳入标准：根据我国吞咽障碍康复评估治疗专家组制定的吞咽障碍表现和标准，确认纳入的婴儿均有不同程度吞咽障碍表现和症状，包括流涎、口鼻反流、喂奶时间显著增加、吞咽后口腔内残留奶液等10项内容，符合其中1项即可确诊；均足月妊娠。排除标准：合并先天畸形或基因异常、消化道畸形等先天性病变；合并严重感染或坏死性小肠结肠炎等并发症；合并脑出血；因病情或其他因素未能进行规范治疗且提前出院、转院或死亡。将研究对象入院次序进行编号，按照单双号将其分为对照组（单号）和研究组（双号），每组30例。对照组，男15例，女15例；胎龄37～41周，平均（39.56±0.54）周；入院日龄 1～7 d，平均（3.26±1.47）d；出生体重1.25～1.82 kg，平均（1.48±0.22）kg。研究组，男18例，女12例；胎龄38～41周，平均（39.68±0.51）周；入院日龄 1～8 d，平均（3.32±1.52）d；出生体重 1.27～1.85 kg，平均（1.50±0.19）kg。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经医院伦理委员会批准，患儿家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

对照组采取常规治疗护理，单次喂养时间在8～10 min，奶瓶喂养后未完成的剩余奶量可通过胃管注入。每天根据婴儿体重、消化和日龄等情况确定奶量，待奶量达到120 ml/（kg·d）且无须管饲时即可，持续护理1个月。

研究组在常规治疗护理基础上实施口腔运动训练联合非营养性吸吮干预，在婴儿清醒或觉醒状态下进行口腔按摩、口腔支持和非营养性吸吮。（1）口腔按摩方法：第1步口周按摩，从耳垂至嘴角对两侧面颊进行2 min按压，自鼻底中部向上唇中央按压，经右鼻翼向同侧上唇角进行按压，对侧相同按压方法，时间为1 min；经下巴底中部向下唇中央按压，自颏部右方向同侧下唇角按压，对侧相同按压方法，时间为1 min；按照上唇中部、下唇联合、下唇中部到右唇联合的顺序进行定向反射按摩，时间为2 min。口周按摩均由食指完成所有动作，每个步骤均需重复3次。第2步口腔内按摩，经口腔中部按照由后向前的顺序对舌部进行移动按压，时间为2 min；自前方硬腭逐渐向软腭按压，时间为2 min；自牙龈外侧中部向右侧口角按压，再向左侧口腔按压，时间为2 min。口腔内按摩均由小指完成所有动作，每个步骤均需重复3次，每天在喂奶前30 min进行按摩，每天按摩3次，注意按摩期间佩戴无菌手套，做好各方面消毒灭菌。（2）口腔支持方法：护理人员通过左手将婴儿头部、颈肩部托起，大拇指向其嘴唇方向对面颊进行压紧，右手的无名指将对侧面颊压紧，以免溢奶或奶液流食；右手大拇指、食指及中指将奶瓶固定，小指对下颌口腔底部压紧，稳定其下颌协助婴儿吞咽。（3）非营养性吸吮：婴儿每天喂奶前30 min通过听觉或触觉对其进行良性刺激唤醒，佩戴无菌手套后通过小拇指对其上颚进行刺激引起吮吸反应，在口腔中放置无孔安抚奶嘴，使其产生吞咽、吮吸动作，每次持续5 min，每日进行3次。持续护理1个月。

1.3 观察指标及评价标准

对比两组临床干预效果、吮奶速率、鼻胃管营养时间、开始经口喂养转换为完全经口喂养时间、住院时间，比较两组干预前后新生儿口腔运动评估量表（NOMAS）评分。（1）临床干预效果：参考NOMAS[5]，分值0～10分，分值越高口腔运动能力越好。10分为正常，提升4～9分为改善，提升0～3分为无效，总有效=正常+改善。（2）吮奶速率：每分钟经口奶量（ml/min）=吸吮摄入奶量/所用时间。

1.4 统计学处理

采用SPSS 26.0软件对所得数据进行统计分析，对正态分布或近似正态分布的计量资料用（±s）表示，独立样本比较采用t检验（方差齐）或t’检验（方差不齐）；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床干预效果比较

研究组临床干预总有效率相比对照组更高（P＜0.05），见表 1。

表1 两组临床干预效果比较[例（%）]

2.2 两组吮奶速率、鼻胃管营养时间、开始经口喂养转换为完全经口喂养时间、住院时间及干预前后NOMAS评分比较

研究组吮奶速率相比对照组更快（P＜0.05），鼻胃管营养时间、开始经口喂养转换为完全经口喂养时间、住院时间相比对照组均更短（P＜0.05）；两组干预前NOMAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组干预后NOMAS评分与对照组相比更高（P＜0.05），见表2。

表2 两组吮奶速率、鼻胃管营养时间、开始经口喂养转换为完全经口喂养时间、住院时间及干预前后NOMAS评分比较（±s）

表2 两组吮奶速率、鼻胃管营养时间、开始经口喂养转换为完全经口喂养时间、住院时间及干预前后NOMAS评分比较（±s）

组别 吮奶速率（ml/min）鼻胃管营养时间（d）开始经口喂养转换为完全经口喂养时间（d）住院时间（d）NOMAS评分（分）干预前 干预后研究组（n=30） 15.62±2.33 5.15±1.36 5.23±1.14 30.45±3.55 4.21±0.32 9.63±0.35对照组（n=30） 11.41±2.25 7.48±1.45 7.67±1.28 38.62±3.76 4.25±0.37 7.86±0.41 t值 7.119 6.420 6.273 8.654 0.448 17.984 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.328 0.000

3 讨论

临床中新生儿吞咽障碍具有较高的发生率，其中气管插管引起其吞咽障碍的情况十分常见，由于气管插管术的操作会影响新生儿正常的喉上抬和前移能力。新生儿在气管插管拔管后，经口食用的食物在进入到胃部期间出现的吞咽障碍情况就是气管插管拔管后吞咽障碍的定义[6]。在新生儿期出现的吞咽障碍主要有流涎、喂奶时间显著增加、喂奶后呛咳、吞咽后口腔残留奶液及肺部反复感染等表现。根据相关调查显示，气管插管拔管后发生吞咽障碍的概率在40%～80%，插管时间超过3 d也是引起该种吞咽障碍的一项独立危险因素[7]。新生儿拔管后吞咽障碍婴儿会出现呛奶、过大张嘴和无效吸吮等情况，会增加吸入性肺炎和再次气管插管的风险，也会延长其住院时间，影响其正常成长发育，因此加强对吞咽障碍婴儿的对应护理干预，对改善其吞咽障碍症状、有效吮吸奶液及健康发育均有重要意义。

针对吞咽障碍婴儿的治疗护理中常规方法以常规喂奶、鼻胃管注入剩余奶液等方式为主，很多研究结果显示该种干预方法收效甚微，这可能与鼻胃管饲养的方法会刺激咽喉、食管等部位导致婴儿耐受度较差和可能引起并发症等因素有关[8-9]。而口腔运动训练通过口腔支持和口腔按摩等方式良性刺激婴儿的唇舌、额、颌、咽喉等感官，同时也能刺激吮吸动作相应的肌肉群，通过对口咽机制的良性影响对其生理功能进行改善，以尽快实现新生儿的完全经口喂养。中枢神经系统损伤在功能或结构上有代偿性和重组性，特别是大脑发育初期，年龄越小则其重组和代偿能力越强。当新生儿周围环境中有丰富的触觉、听觉和视觉感官刺激下，其大脑组织可以对受损部分进行重建，以增强脑功能代偿性[10]。在新生儿口腔内部和周围区域感觉接收器比较密集，因此开展口腔运动训练可以使新生儿感觉接收器接收更多的外界刺激，帮助建立功能性神经通路形式，进一步提升其神经系统兴奋性，这对于残留的神经系统功能重组有良好的刺激性，也可增强新生儿口腔运动和协调功能，对其经口进食能力进行改善，促进吞咽障碍的好转。

本研究结果显示，研究组临床干预总有效率相比对照组更高（P＜0.05），吮奶速率相比对照组更快（P＜0.05），鼻胃管营养时间、开始经口喂养转换为完全经口喂养时间、住院时间相比对照组均更短（P＜0.05）。两组干预前NOMAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组干预后NOMAS评分与对照组相比更高（P＜0.05）。探究其中的原因可能与口腔支持和口腔按摩措施能对新生儿咽喉、软腭、唇舌及下颌等部位进行感觉刺激，促进其适应和建立原始吞咽反射和吸吮动作有关，通过该种干预方法可有效缩短其开始经口喂养转换为完全经口喂养时间。此外非营养性吸吮训练时临床中常用的改善吞咽障碍婴儿吮吸功能的一种方法，通过该种干预方法可对婴儿口腔中的迷走神经产生刺激，也给予婴儿触觉刺激，有利于帮助婴儿尽快建立吞咽反射和节律性吸吮动作，进而可增强其吸吮与吞咽功能和呼吸功能的协调性，进而提升婴儿吮奶速率，缩短鼻胃管营养时间和住院时间[11-12]。

综上所述，针对吞咽障碍婴儿实施口腔运动训练联合非营养性吮吸干预能够协同发挥两者对婴儿口腔功能的刺激性，帮助其建立和完善正常的吞咽反射和功能，对其吞咽障碍症状进行改善，尽快适应完全经口喂养，这对促进其健康发育具有重要意义，同时也能增强婴儿的喂养能力，故可将该种方法用于临床推广。