前馈控制管理在新生儿重症监护病房早产儿PICC导管维护中的应用

田芳芳

经外周静脉穿刺置管(PICC) 是将导管从外周静脉进行穿刺，导管直达靠近心脏的大静脉，避免药物与手臂静脉的直接接触，有效避免反复穿刺及药物对血管造成伤害[1]。近年来，早产儿、低出生体质量儿日益增多，需要长期持续静脉补充高营养液，PICC可以提供安全有效的静脉通路，减少静脉穿刺次数，减轻早产儿痛苦。由于早产儿血管腔隙小，PICC导管尖端置入部位要非常精确，置管护士必须经过严格的培训，取得相关证书才可以操作，置管过程要严格无菌操作，尽可能减少医源性的导管相关并发症[2]。因此，规范新生儿PICC置管风险防范，对于新生儿病房的安全管理和医患关系的和谐发展尤为重要[3]。前馈控制是一种前瞻性的控制管理方法，通过观察了解情况，整理相关信息，掌握事物的发展规律，从而预测可能发生的问题，实施预防性措施，将问题消灭在尚未发生前[4]。前馈控制以防患于未然作为控制的核心与目标，应用在重症新生儿PICC导管维护中，以提高导管的管理质量，降低不良事件发生率，提高治疗安全性，促进护理服务质量的提高。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年7月—2021年12月下肢PICC置管早产儿120例为研究对象，纳入条件：均为新生儿重症监护病房收治的早产儿；符合PICC置管指征；早产儿家长对本研究内容知情同意。排除条件：合并心、肝、肾等脏器功能不全；治疗期间死亡或放弃治疗的早产儿；PICC置管失败早产儿。按照组间基本特征具有可比性的原则分为观察组与对照组，每组60例。对照组中男38例，女22例；胎龄25.42～36.71周，平均29.45±0.52周；经大隐静脉置管 24例，腘静脉置管18例，股静脉置管18例。观察组中男36例，女24例；胎龄25.85～36.96周，平均30.06±0.45周；大隐静脉置管 25例，腘静脉置管20例，股静脉置管15例。两组以上资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 PICC导管维护方法

1.2.1 对照组 行常规PICC导管维护。置管后先X线定位，确定可以使用后，由责任护士应用HP透明敷贴给予“无张力粘贴法”固定，并用弹力绷带加压包扎，预防穿刺点出血；预防性使用喜辽妥外敷，防止静脉炎；置管后48 h更换敷贴，严格无菌操作，观察导管延血管走向皮肤有无红肿、硬结及穿刺点出血，每班检查导管置入深度并记录，定时抽回血，避免导管出现堵塞或异位；敷料有污染、渗液时及时更换；每周冲管1次，操作中避免有气泡进入。

1.2.2 观察组 实施PICC导管维护前馈控制管理，具体措施如下：

1.2.2 .1 成立前馈控制管理团队

（1）团队成员：从相关科室抽调医护人员组成团队，成员包括本科室护士长1名、超声科技师1名、放射科医师1名、新生儿科医生2名、新生儿科专科护士5名。确定成员后，由护士长担任组长，组建微信群，全部成员入群交流。

（2）培训：开展团队人员培训，让成员了解团队组建的价值，明确制度管理，对成员的职责进行划分。PICC导管专业培训内容为血管解剖结构、放射影像知识、血管超声知识、置管流程、PICC导管维护流程、导管相关并发症应急处理预案等。

（3）团队成员分工：①PICC导管专科护士。入选标准为熟练掌握PICC导管置管技术、本科及以上学历、专科护理工作经验≥8年。主要工作职责是负责组织小组成员会议，针对早产儿PICC导管开展日常护理、动态评估及处理并发症等。②超声科技师。入选者需具备丰富的超声经验，能够对血管条件差、置管困难的早产儿进行有效地评估和筛查，如果出现了静脉血栓，需要其进行诊断随访。③影像放射科技师。入选者需具备丰富的影像学工作技能，主要负责置管后导管尖端的定位和报告。护士长和2名儿科医生负责PICC置管前的评估及置管后相关并发症的预防及处理。

1.2.2 .2 分析PICC置管后问题 团队在干预前拍摄早产儿PICC导管置入部位照片，每张照片后都标注清楚姓名、性别、床号、住院号。专科护士用PPT展示置管后静脉炎、感染等导管相关并发症情况，小组讨论分析发生原因。基于前馈控制理念，管理小组参考PICC导管的维护，重新修订了新生儿PICC输液质量表，具体内容包括护士评估的规范性、血管通路选择及管理、管路固定规范性、静脉通路维护及使用、护理记录及标识规范性。采取每周定期和不定期的检查方式，随机对至少4名新生儿进行检查，逐条核对检查表内容，在对应的问题后做标记，汇总问题并制定改进措施。

1.2.2 .3 PICC置管管理

（1）评估情况：对于是否需要PICC置管由医护双方共同评估，医生重点评估内容：当前病情是否能够承受置管操作；有无严重感染、凝血机制障碍、特殊药物治疗、静脉高营养治疗周期等。无PICC置管禁忌证的，要求家属签订知情同意书。PICC置管成功的关键是评估上下肢血管条件，护士负责评估浅静脉血管粗细、弹性、外周循环情况、穿刺部位、肢体活动度等。对于血管条件差的早产儿，由超声科技师配合彩超下评估。小组成员根据早产儿情况综合评估、讨论，合理选择血管，保证PICC置管的成功率。对于胎龄≤30周，体质量≤1.5 kg的早产儿，出生后立即予脐静脉置管，保留双下肢血管，脐静脉置管留置时间≤2周，若早产儿在此期间肠内营养仍未补足，需要静脉高浓度营养，即糖浓度大于12.5%，一般尽早实施PICC置管。

（2）评价效果：专科护士轮流值班，每班负责PICC导管的维护、评估，每班抽回血并冲管，发现回血不畅、推注不畅或肉眼可见血栓或置入深度有变化，及时告知医生，联系影像科检查后对症处理。每日计算肠外营养液（TPN）的糖浓度，不超过25%，泵速不低于每小时2 ml。在穿刺点上方5 cm处标记，对侧肢体同样位置也做好标记，每班测量双下肢腿围。对于使用PICC的早产儿设计PICC导管维护记录单。如果发现穿刺部位发红、肿胀等静脉炎情况严重的，保持患肢制动抬高、热敷，小组讨论是否暂停使用，待红肿消退，抽回血通畅、再次定位后方可继续使用。

（3）培训：专科护士负责对责任护士的培训，包括PICC导管的维护，更换注意事项，减少因护理操作不当带来的导管相关并发症。定期查血常规，一旦发现感染征兆，立即予对症处理，对于感染较重的可考虑尽早拔管。定期复查X线进行导管尖端定位，若发现有异位，可根据异位的程度，组织小组讨论，综合考虑是否拔管。

1.3 观察指标

由专科护士负责记录两组早产儿PICC导管维护质量、不良事件发生率、留置时间。

（1）PICC导管维护质量：采用自行拟定的导管维护质量调查问卷进行评价，问卷包括评估、管路维护、管路固定、血管通路选择、护理记录及标识等项目，每个项目总评分赋值0～10分，＞7分为合格。

（2）不良事件：包括静脉炎、导管相关血流感染，血栓栓塞、导管堵塞、导管滑脱等。

（3）PICC导管留置时间：是指从早产儿置管即刻至拔管即刻的时间。

1.4 统计学方法

应用SPSS 21.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组PICC导管维护质量合理率比较

观察组PICC导管维护质量中评估、管路维护、管路固定、血管通路选择、输液速度、护理记录及标识指标的合格率高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组PICC导管维护质量合格率比较

2.2 两组PICC置管不良事件发生率比较

不良事件包括静脉炎、感染、血栓栓塞、渗液、导管堵塞、导管滑脱，观察组总发生率低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组PICC置管不良事件发生率比较

2.3 两组PICC导管留置时间比较

观察组PICC导管留置时间长于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组PICC导管留置时间比较（d）

3 讨论

3.1 提高新生儿PICC导管维护质量

重症新生儿PICC导管维护质量与早产儿导管相关并发症发生及置管安全性有密切的关系[5]。本研究对新生儿重症监护病房留置PICC导管的早产儿实施前馈控制管理，结果显示，观察组中心导管维护质量合格率高于对照组。分析可能原因如下：①对早产儿PICC导管进行评估，改进了现有的PICC导管维护流程，保证了PICC导管应用的规范性[6]。②所有团队成员均接受前期培训，培训内容涉及理论知识和专业技能，确保了PICC导管护理的专业水平[7]。在培训过程中，强化了护士的安全管理意识，能够更准确地识别PICC治疗中存在的风险，并且对护理措施进行自查自纠[8]。③小组长带领小组成员每周就PICC导管应用情况进行抽查，及时发现护理操作中存在的不足，每周组织1次小组讨论会，将问题总结出来，讨论改进对策[9]。

3.2 降低新生儿PICC导管置管不良事件

为保证PICC置管安全性，对治疗过程进行安全控制是非常必要的，但常规的安全控制模式为同期控制和反馈控制，具有一定的滞后性[10-11]。前馈控制属于事前控制，相较于传统控制方式，具有主动性，效果更加积极[12]。本次研究结果显示，观察组不良事件总发生率低于对照组，提高了新生儿重症监护病房PICC置管早产儿的治疗安全性。分析可能原因，在前馈控制模式下，采取多学科共同合作，穿刺前对早产儿进行系统化的置管前评估，通过判断血管状态，分析是否存在发生不良事件的高危因素，对这些因素开展预见性护理，从而控制不良事件的发生风险[13]。完成穿刺之后，对PICC置管的早产儿进行常规胸片定位检查，判断导管尖端位置，确保其在正常区域，才可使用。期间，小组成员定期评估，并根据评估结果定期胸片定位，发现继发性导管尖端异位时，小组成员组织讨论，确定可以调整导管尖端位置后继续使用，在确保安全的情况下，严格执行无菌操作，由放射科技师配合护士调整到正确的位置，能有效避免因导管尖端异位带来的导管相关感染、血栓、心律失常，甚至心跳骤停等不良事件的发生[14]。常规PICC导管维护中，责任护士没有经过系统的专业知识培训，对PICC置管前后可能出现的相关问题缺乏预见性[15]。前馈控制管理中，医护人员共同评估早产儿情况，可以相互弥补理论和技能上的不足，保证了评估结果的全面性，根据评估结果，合理有效地预防PICC导管相关并发症的发生[16]。为了保证管理效果，前馈控制管理培训，确保了小组之间的有效合作与配合，保证了前馈控制的质量。

3.3 提高重症新生儿PICC导管留置时间

本研究对新生儿重症监护病房留置PICC导管早产儿实施前馈控制管理，结果显示，观察组PICC导管留置时间长于对照组，分析可能由于，前馈控制管理可提高医护间的合作及风险管理意识，充分发挥了团队成员优势，遇到问题时，共同分析、解决，从而保障了PICC置管的安全性与留置时间[17-18]。

总之，前馈控制管理应用在新生儿重症监护病房PICC导管维护管理中，可充分发挥医护双方专业优势，从早产儿医疗安全角度出发，将被动的PICC导管维护行为转变为主动的导管维护管理，提高了重症新生儿PICC导管维护质量，降低不良事件发生率，保障了置管的安全性与留置时间。本研究纳入病例数较少，且研究对象源于同一所医院，导致研究结果存在一定局限性，日后需扩大抽样范围且行随机对照试验，使研究更具科学性。