早期循序渐进康复训练对经导管主动脉瓣置换术后患者的影响

杨轶 卢成中 郭金花 陈贤元 黄丽凌 申铁梅 李捷

经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）是指将组装完备的人工主动脉瓣经导管置入到病变的主动脉瓣处，在功能上完成主动脉瓣的置换[1]。自2002年首例手术成功以来，已成为老年重度主动脉瓣狭窄（AS）患者的一线治疗手段[2]。但即便TAVR是一种微创手术，仍有较多的术后并发症出现,影响其预后。早期循序渐进运动(early progressive exercise,EPE)依据患者病情、身体的力量和耐力,从最低强度、级别运动往更高强度、级别运动发展,以实现功能性活动并增加肌肉力量[3]。本研究将早期循序渐进康复训练应用于经导管主动脉瓣置换术患者护理管理中，探讨其对老年主动脉瓣狭窄患者行经导管主动脉瓣置换术后心脏康复的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年9月—2021年5月在某三级甲等医院心血管内科全麻下行TAVR治疗的150例AS患者作为研究对象，纳入条件：符合AS诊断标准，行TAVR治疗；意识清楚，认知功能良好，能配合研究；自愿参与本研究。排除条件：患者存在严重视力损伤或视力完全丧失，无法配合研究；存在严重的听力障碍或听力丧失，无法配合研究；外科主动脉瓣膜置换术的患者；合并严重的心力衰竭、脑血管病变及其他恶性肿瘤。按照组间基本特征具有可比性的原则分为对照组74例和观察组76例，对照组中男53例，女21例；平均年龄73.50±6.90岁。观察组中男44例，女32例；平均年龄73.37±7.14岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究获得医院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 实施常规康复护理，包括术后责任护士口头宣讲卧床期间踝泵运动及床上主动运动，指导四肢活动、有效咳嗽等。血压平稳后,可下床活动，责任护士给予鼓励，以自由活动为主。

1.2.2 观察组 在对照组基础上，实施早期循序渐进运动训练，具体如下：

1.2.2 .1 健康运动宣教 术前予患者及家属讲解早期循序渐进运动训练的目的，讲解早期循序渐进运动训练的具体方法和相关注意事项。术前取得患者及家属的信任与配合。

1.2.2 .2 早期循序渐进康复训练的实施 由医生、康复治疗师与护士组成多学科协助小组，共同制订早期循序渐进康复运动方案。责任护士根据患者的肌力和心功能指导其进行早期循序渐进康复训练，具体如下。

（1）术前：卧位被动运动到主动运动的康复训练。肩前屈手臂抬高90°～180°，10～15次/组，每日2～3组；肩外展90°～180°，10～15次/组，每日2～3组；下肢曲髋，外展，10～15次/组，每日2～3组；踝泵运动10～15次/组，每日2～3组。

（2）术后第2天：若患者生命体征平稳，腹股沟穿刺口无渗血、血肿等情况，可摇高床头协助其坐起，开展床上坐位康复训练，即在卧位康复训练基础上，增加肩胛后缩动作：挺胸， 背肌往后夹，10～15次/组，每日2～3组。

（3）术后第3天：从坐位康复训练过渡至下床进行床边坐位康复训练。患者无不适可循序渐进过渡至站位康复训练，指导患者，手扶椅背或床栏站稳，增加下肢动作：外展，后伸，10～15次/组，每日2～3组；屈髋屈膝下蹲，10～15次/组，每日2～3组；踝跖屈，10～15次/组，每日2～3组。

在活动过程中，密切关注患者心率及节律变化，靶心率：（220 -年龄）×（60%～70%），即达到靶强度[4]。

患者运动训练时，护士或医生必须在场，每次的活动量以患者耐受为宜，活动时患者需持续心电监测，并注意观察及询问患者的感受。终止运动的指征：①心前区不适，如心慌、气短等；②面色苍白，自感疲乏；③心率达到靶心率。

1.3 评价指标

（1）两组患者术后CCU监护天数、首次下床活动时间、术后住院天数。

（2）心功能评定：术后6 min步行试验距离。

（3）生活质量：采用简明生活质量健康调查量表（SF-12），共12个条目、8个维度[5]，分为身体健康（PCS）和心理健康（MCS）2 部分。PCS包括身体机能（PF）、身体机能对角色的影响（RP）、身体疼痛（BP）、全身健康（GH）。 MCS包括活力（VT）、社交功能（SF）、情感状态对角色的影响（RE）和心理健康（MH）。总分为 0～100分，其中 BP、GH、VT 和 MH 为反向计分，各维度分值叠加为量表总分，分数越高健康状况越好。

（4）术后第1、6个月全因病死率和心血管不良事件再住院发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据处理，计量资料以“均数±标准差”表示，方差齐时组间均数比较采用t检验，方差不齐时组间均数比较采用t’检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验或校正χ2检验；等级资料构成比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后CCU监护天数、首次下床活动时间、术后住院天数比较

观察组CCU监护天数、首次下床活动时间、术后住院天数均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后术后CCU监护天数、首次下床活动时间、术后住院天数比较

2.2 两组患者干预前后SF-12评分、6 min步行试验差异比较

干预前，两组SF-12评分、6 min步行试验比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组6 min步行试验、SF-12评分均高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者干预前后SF-12评分、6 min步行试验差异比较

2.3 两组患者术后1、6个月全因病死率及心血管不良事件再住院率比较

术后1个月，两组患者全因病死率、心血管不良事件再住院率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6个月，观察组全因死亡发生率及心血管不良事件再住院率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4、表5。

表4 两组患者术后1个月全因病死率、心血管不良事件再住院率比较

表5 两组患者术后6个月全因病死率、心血管不良事件再住院率比较

3 讨论

TAVR目前多用于老年重度主动脉瓣狭窄。由于此类人群具有高龄、衰弱、运动能力低下且多病共存等特点，术后体力、生活质量水平较低[6-7]，加上术后患者长久卧床、缺乏肢体锻炼导致肌力下降，血液循环减慢，增加血栓栓塞的风险[7]，从而导致患者住院时间延长，增加患者远期病死率。

有研究显示，早期康复运动可以改善患者心功能，增加运动耐力，提高远期生活质量,并降低术后病死率[8-12]。Meta分析显示，早期循序渐进运动可以改善ICU术后衰弱，提高患者生活质量[13]。本研究采用早期循序渐进康复训练，在护理干预过程中，护士充分了解患者生理及心理状况，鼓励患者积极参与运动锻炼，严密观察生命体征变化，根据患者不同阶段的康复时间及效果，采取不同的锻炼方式，提高患者对康复的自信心，缩短术后CCU监护天数及首次下床时间，而且还可以降低术后住院天数，同时改善患者心脏功能，提高生活质量，降低远期负性事件发生率。可能与以下两方面有关：①早期运动，改善患者血液循环及肌肉耐力，促进氧气摄入，提高葡萄糖的利用率，预防血栓形成，改善心功能，提高患者活动能力。②循序渐进康复模式更容易让患者耐受和接受，患者的执行率和依从性更好，对提高患者心肺功能、肢体活动能力、改善生活质量起到作用。这与国内外相关研究对TAVR患者开展康复锻炼，可以缩短患者住院时间，加快患者的术后康复，并可减少其并发症相一致[14-17]。综上所述，护士主导的早期循序渐进康复训练对高龄、体弱且多病共存的患者康复具有较好的临床价值，可有效改善患者术后衰弱，缩短术后住院时间，降低全因病死率、心血管不良事件再住院率，提升患者远期生活质量与应用效果。 不足 ：研究样本量偏少，未来希望开展多中心、大样本随机对照试验来进一步验证其效果。