医生协助自杀的伦理和法律问题

张 杰

以加速度发展的医学技术令生命终期的伦理决定变得越来越复杂，而医学的成功让人们对健康保健体制产生了更多的社会预期。人们比以往任何时候都更加长寿，而医疗条件的变化让更多的人死在医院而不是家里。因此，“死亡权”运动和医生协助自杀（Physican-Assisted Suicide，以下缩写为PAS）合法化的尝试不断挑战着法院、立法者、健康专家以及生物伦理学家，当死亡来临时，他们要帮助病人及其家人辨别人道和道德上可接受的方式。本文探讨人们在生命结束时的伦理问题，简要回顾了死亡权案件和医生协助自杀的法律历史，并提出了一些对该棘手问题的可能解决方案。

一、以死解脱的安乐死和医生协助自杀

今天，飞速发展的科技不仅能够对自然人的生命深度介入，对“死亡”的控制也在逐渐加强，现代意义上的“死亡”已经不再是那么“自然而然”的事情了。科技可以帮助不孕不育的妇女怀孕生子，也可以帮助妇女实现堕胎的心愿。科技在让人“生”的同时，也改变着人们对“死”的观念、标准和态度，现在 “死亡”已经可以部分地由医疗技术来决定，安乐死即是代表，也是极富争议的一种“死亡”方式。“安乐死”源出希腊文“euthanasia”，原指“快乐的死亡”或“尊严的死亡”，直译为“无痛苦致死术”。从这个意义上看，对安乐死的一个比较严格的定义是：患有不治之症的人、老年痴呆患者或者身体严重畸形者在严重濒死状态时，由于精神和肉体的极端痛苦，在病人或亲友的请求下，经过医生的许可，用人为的方法，使病人在无痛苦状态下度过垂死阶段而结束自己的生命。本文所说“安乐死”是狭义的临床医学概念。它包含三个涵义：一是指人为致死；二是死亡过程是一种良好状态；三是达到这种状态的方法。换言之，安乐死是为了摆脱痛苦而进行“仁慈的致死”。因此，安乐死和一些自杀不同，它不是为了死亡而死亡，而是为了摆脱痛苦、获得安宁而死。所以，安乐死要通过人工调节和控制，比如撤除维生系统、不给水和食物，吃药片来避免痛苦和疼痛，让病人在死亡过程中体验到舒适、快乐以及无痛苦。

安乐死的方式有很多形式，但是按照个人意愿和是否自己实施基本可以分为四类：直接自愿安乐死、间接自愿安乐死、间接非自愿安乐死、直接非自愿安乐死。根据执行医师的行为方式是积极促进死亡还是消极撤回救治，安乐死分为积极安乐死和消极安乐死。现在人们能够接受的安乐死多为直接自愿安乐死，对于间接自愿安乐死和非自愿安乐死则争论不已，由此，关于安乐死的道德、伦理和法律问题接踵而至。

由于医生在安乐死中扮演着重要的角色，所以很多安乐死的纠纷都和医生息息相关。我国从20世纪80年代迄今有20多个案例，一般的结果是对他人实施安乐死的行为，均是以故意杀人罪论罪处刑。

例如，1986年6月，陕西汉中市市民王明成为“肝硬化腹水”昏迷的母亲夏素文实施“安乐死”，检察机关以故意杀人罪对其提起公诉，后被法院宣布无罪释放。

14年后悲剧再次上演，王明成被查出患有胃癌并做了手术，后两三年里因癌细胞扩散，再次住院治疗，饱受病痛折磨的他屡次要求给自己实施“安乐死”，由于无法可依，遭到医院拒绝，他最终在病痛挣扎中停止了呼吸。

2001年4月，西安市9名尿毒症病人联名写信给当地报社，要求安乐死，随后又有40名尿毒症病人提出同样的要求以及2005年村医管某协助何某之子孙某药物死亡等，这些案件说明，目前安乐死在我国大陆地区尚未合法化。

但是，在我国台湾地区和世界上一些国家安乐死立法却实现了不同程度的“破冰”。2011年，台湾“立法院”通过《安宁缓和医疗条例》，明确病患者经确诊为“末期病人”，且其最近亲属签署《终止心肺复苏同意书》，医师就可移除呼吸器，让病人安宁离去。在推动安乐死的运动中，荷兰、比利时、卢森堡、瑞士、加拿大、日本、以色列、新西兰等一些国家，以及美国的俄勒冈等9个行政区，已实现不同程度的积极安乐死合法化。而消极安乐死在印度、爱尔兰、哥伦比亚、瑞典、德国、法国、韩国和意大利等国家也被认为是合法的。

国内的安乐死案例中，几乎都涉及医生协助自杀。医生协助自杀描述的是一个医生开出处方，以回应病人的药物要求，然后病人自己给药自杀的命令，它不包括医生直接采取行动结束病人的生命，例如实施致命注射。医生协助自杀通常仅限于那些身患绝症、疼痛难治、有意识且有能力、没有临床抑郁的患者，以及那些在提出要求时得到家人或其他重要人士支持的患者，还有，病人与医生已经建立起良好的关系这点也很重要。由医生为病人提供结束其自己生命的手段，在某些情况下是道德允许的，而使自杀更为容易也正是医生协助自杀的意义。然而，上述几案中，医生或多或少都受到法律波及，即使医生最后可能因各种原因没有获刑，但是他们还是不可避免地卷入诉讼之中，诉讼给他们带来了很多的烦恼，甚至影响到他们的职业生涯和正常生活。

多年过去了，我国安乐死案件在逐渐增加，但是司法机关积极治罪的态度并未有些许松动的迹象。这些问题的主要原因在于，安乐死在我国并不被认为是合法的，因而由医生协助的自愿或非自愿的安乐死被认定为故意杀人。这一方面反映出我国立法的犹豫，另一方面反映出在法无明文时，司法人员不得不牵强归罪的无奈。

二、医生协助自杀的伦理和道德困境

如果一个人由于情绪或者身体上的疾病而无协助自杀时，可以说是行使了对自己身体做出决定的权利，不管这种权利是道德权利还是法律权利；可是当这个人从别人那里得到自杀帮助时，尤其是得到医生的帮助，那么这种自杀权就会引起争议。当协助自杀的人是医生时，分歧尤其大，因为这种行为与医生的职业伦理要求背道而驰。此外，医生协助自杀的行为还可能与一个民族的传统观念相悖，从而引起更大的反感。

（一）医生的救死扶伤精神与病人安乐死的矛盾

“希波克拉底誓言”可以说是西方医学伦理的集中体现，它声称：我愿尽余之能力与判断力所及，遵守为病家谋利益之信条，并检束一切堕落和害人行为，我不得将危害药品给与他人，并不作该项之指导，虽有人请求亦必不与之。中医里也有类似表达，李时珍说，“夫医之为道，君子用之于卫生，而推之以济世，故称仁术”。故而中国传统医学伦理的基点也是护卫生命，“天地之大德曰生”，不赞同“助死”。从中可以看出，中西医学伦理的传统要求都是“以任何代价保住生命”，其突出的是人类要和疾病、死亡做斗争，打败死亡就是医学的最高追求。然而，日新月异的医学已经让人类寿命不断延长，人们有了更多获得感，同时也产生了更多的困惑和新问题，比如，延长的临终期给病人带来前所未有的痛苦，高昂的医疗和护理费用给家庭和社会带来双重的负担，还有器官移植、尸体冷冻待复活等未来技术更是引起伦理上的巨大危机。因此，我们不得不重新审视传统的医学伦理和不同文化环境中的生死观，在传统医学伦理和现代人道主义之间找到一个平衡点，满足现代疾患者的新需求，而不是墨守成规，冷漠看待重病患者的痛苦。

在中国首例安乐死案例中，夏素文患上“肝硬化腹水”，靠药物维持生命，严重的时候大小便失禁，夜里常常痛苦呻吟，实在受不了，她神志清醒时对儿子王明成要求，让医生给注射安乐死。医生蒲连升断定夏素文没有救治的可能性了。为了让母亲走得好受一些，王明成哀求蒲连升给注射安乐死。蒲连升明知道安乐死在我国属于非法行为，要承担法律责任，但是又深知夏文素痛苦，因此在病人儿子苦苦哀求下还是答应了安乐死的请求，决定给夏素文注射安乐剂。夏素文的大女儿由于不知内情，向当地法院以故意杀人罪起诉了蒲连升，虽然最后蒲连升被无罪释放，但是他的职业生涯和生活都受到了严重影响。回顾这个案件，让我们感慨安乐死合法化道路的艰难。安乐死案件越来越多，但是司法机关坚守“法条主义”，一般还是以故意杀人罪论处，这种僵化处理安乐死的做法引发了越来越多的社会争议。14年之后，夏文素的儿子王明成身患胃癌，不得不忍受痛苦的折磨，他要求医生为他实行安乐死，但是没有另外一个蒲医生愿意冒险了。

从理性角度看，安乐死合法化和传统医生伦理相悖，但是当一个人无力杀死自己却又痛不欲生时，是否有权利得到道义上的帮助？职业伦理是死的，人是活的，一个医生看着患者在痛苦中打滚却置若罔闻就是有职业道德吗？人类不能决定自己的出生，但是应该可以决定自己的死亡，尤其是当死亡作为一种解脱时，人类更应该有这个权利。夏文素母子的事情不是个案，医院几乎每天都在上演着各种临终剧本。除了疾病引发的痛苦之外，不少病人还要忍受插管、截肢、化疗等创伤性医疗行为，这些治疗如果只是治愈过程中的一段路，我们会为病人的忍耐点赞，生命的韧性让我们钦佩；但是对于很多临终病人来说，这些痛苦可能会伴随他走到生命的尽头，而且即使是使用了这些伤害性手段，也不一定能让危重病人拖延多长的时间，甚至创造出更深的痛苦，让他们在无望和挣扎中走向死亡。

医生和律师、教师一样，也是有着多种伦理定向的，而不只是救死扶伤一条，正如律师不仅为当事人寻求公正和正义，还要为当事人谈判、提供符合法律的建议等，医生不仅仅要致力于恢复病人的健康，还应致力于减轻病人的痛苦。所以接受安乐死意味着要走出对传统医学伦理的狭隘看法，承认让医生参与协助病人死亡具有可取性，这一方面源于医学人员的专业判断，另一方面源于病人和医生携手共同与疾病斗争到最后的可能性。还有，让医生去体验他信念的全部后果也是重要的，医生不能回避这种情感困境。

（二）对死亡的不同认知带来选择困境

在世界的各种文化中，死亡都是一个严肃而神秘的永恒话题。人从出生之后，死亡就伴随左右，生和死从来都是哲学上的千古谜题。宗教文化里的“永生”和“复活”也被深深嵌入俗世生活中。从佛教的涅槃到厚葬时代的陪葬，这些都是人类回避死亡、企求永生的反映。在中国文化里更是忌讳谈论死亡，好像人们忘记了死亡可能会猝不及防地来临。如果不是经历过危急时刻，或者有足够的理性和智慧，中国人一般不会讨论死亡这件事，尤其是老人。这样的文化心理也让安乐死在重症病人尤其是老年人群中更是避讳。虽然宗教和哲学对死亡已经有了多种多样的解释，但是大多数人其实对于死亡是懵懂、无知的，正常的时候看不到死亡，死亡来临时却又手忙脚乱。殊不知，只有正视死亡，才能敬畏生命。如果缺乏灵魂生活超然的指引，又缺乏精神生活的靶向安慰，我们对物质生活也不可能做出有效安排，当死亡突然来临，就难以坦然面对，从而陷入“我执”的痛苦之中。

对死亡的回避，也让预立遗嘱制度难以推行。即便在医疗科技发达和崇尚理性文化的美国，无法逆转的晚期患者接受预立遗嘱的也并不占多数。“70年代美国立‘自然死亡法’，90年代又推行‘患者自主法令’，容许患者预前设立遗嘱，记录放弃维持生命治疗的意愿；或确定医护代理人，在其失去自决能力时替患者作决定。然而，法律上容许的并不一定能够在临床中实行。”例如，对于阿兹海默症（AD）来说，目前大部分患者没有预立遗嘱，原因主要在于不同文化对死亡认知有差异。华人社会约定俗成认为，人老了就会退化，是自然现象，一般的态度是随遇而安、“好死不如赖活着”，因而家属不愿放弃管饲这种照护方案。而在美国社会里，阿兹海默症被认为是逐步使患者丧失思维能力的疾病，一般比较容易接受失去吞咽能力是AD患者的症状，不必给予医疗处理措施。与人工呼吸机不同，管饲是较简单的技术，能给失去吞咽能力的患者提供营养补充。我在某医院的神经内科做调研时，看到不少失去吞咽能力的老人依靠管饲维持生命，如果不是绝症的话，有的病人能依靠管饲活十几年。终止管饲无疑会加速患者死亡，有违传统医疗的救死扶伤精神，所以没有预立遗嘱的患者到了疾病晚期，多依赖家属及医生决定治疗方案，使家属及医护人员陷入道德困境和良心纠结。一方面，家属可能不理解患者意愿，另一方面他们不愿代替患者做出死亡决定。

（三）道德滑坡的担忧

对道德滑坡的忧虑一直是PAS合法化的障碍。有人认为，允许医生协助自杀会引导我们沿着杀人的斜坡滑向灾难性的后果。特别是在有关结束生命方面，滑坡论证一直是伦理学领域的重要论题，是衡量各种行动道德性的指示牌。

道德滑坡的论证思路如下：采取步骤A，我们就会被引导到B和C。步骤A是使我们处于斜坡之上，步骤B和C使我们沿着斜坡滑下去。这个论证意味着，采取步骤A的后果是我们将采取步骤B和C。然而，这是个概率问题，前提是我们得相信采取步骤B和C是有可能性的。如果概率很低或者可能性很小，我们就不会出现B和C的情况，就会采取步骤A；如果概率很高，基于对B和C的担心，我们不会采取步骤A，即使根据其他理由这样做符合道德要求也不行。

目前人们对于PAS的担忧最主要来源着这样的设想：即如果允许医生协助自杀，自主性和解除痛苦的驱力会使我们准予现在医疗专业中禁止的主动自愿安乐死。如果我们取消医生协助自杀与主动自愿安乐死之间的界限，一个陡峭的杀人斜坡就在等待我们：准予主动自愿安乐死，而解除疼痛的驱力也可能引我们到例如对无行为能力者或者儿童实施非自愿/不自愿的主动安乐死。如果允许医生协助想死的病人，那么他们很快就会去“协助”那些不想死的人，这就接近纳粹集中营了。但是，我们知道，协助想死的人是一回事，杀掉那些不想死的人是另一回事。总体上看，持滑坡理论的人是一种悲观主义，我们需要证据表明，恐怖的结果可能发生，但仅仅是这些后果“也许发生”不能构成证据。说到底，道德是否滑坡是一个大概率事件，事实证明，天堂没有堕落，集中营没有重生，世界末日没有降临，灾难性的预言也没有改变我们的生活。如果我们相信道德滑坡一定会发生，那么我们必定会踌躇不前，我们不敢冒险，因为有些后果难以承受。所以，我们需要理性看待是否道德滑坡这件事情。

三、医生协助自杀的法律困境

现今，人们至多能接受的是最低限度的安乐死，即直接自愿安乐死。例如，德国有个69岁的老妇人身患晚期乳腺癌，住在医院里，疼痛难忍，连注射吗啡也没用。在她瘦弱的身体上插满了各种管子，她由于不堪忍受这种痛苦，向她的医生哈克特恳求，请他尽快无痛苦地结束她的生命。哈克特医生答应了她的要求，并当着其他5位医生、1位律师和她家人的面，给病人注射了氰化物，病人于几分钟后安然死去。按照德国法律，哈克特医生的行为是有罪的，于是他被法院传讯。此后，事情在新闻媒介上披露，公众对此反响巨大，一致支持哈克特医生。在此情况下，哈克特医生才被判无罪。在这个例子中，哈克特医生是帮助老妇人杀死了她自己，属于助杀式安乐死。德国的老妇人和中国的夏文素何其相似，即使在法治程度较高的德国，人们对于安乐死和PAS也保持着异常谨慎的态度。

在安乐死合法化的荷兰，迄今为止法律也规定，不得为病人“主动”施行安乐死，否则将被判处12年有期徒刑。其他国家的规定只严不松。原因很简单，积极主动地施行安乐死有时与谋杀很难划清界限。甚至有时病人因暂时忍受不了痛苦而要求结束生命，可能出于一时软弱，他对生存却并未真的绝望，此时如果医生听从“病人的意志”，就有谋杀之嫌。因此，医生协助安乐死是一件很微妙、很复杂的事情，一不小心就会越过界限，从仁慈变为谋杀。

从法律上看，医生协助自杀涉及如下权利：死亡权、自主权、慈善权和尊严权。

（一）死亡的权利

对非有益治疗的需求与拒绝死亡之间存在着直接的联系，这种联系被医学永生的错觉所助长。相反，死亡权运动提供的证据表明，越来越多的人开始相信，以科技手段来无限期推迟死亡是残忍的、没有尊严的、不人道的。死亡权利的兴起，正是因为在技术驱动的医学领域，死亡变得非常困难，有时甚至是不可能自然发生，这对最直接受影响的病人和家属来说，是不可接受的。

死亡与其说是一种权利，不如说是一种命运。“死亡的权利”是指人可以在一定程度上控制死亡的方式和时间。这一权利在历史上留下了许多重要的时刻，并由此产生了一系列令人印象深刻的判例。

1988年的南希·贝丝·克鲁赞(Nancy Beth Cruzan)一案是由美国联邦最高法院审理的一个死亡权案件，它确立了激进的技术干预死亡的合宪性。南希在案子开庭审理时才30岁出头。7年前，她在一场车祸中受了重伤，此后一直处于植物人状态。所有当事人都认为她再也不会恢复意识了。3年后，她的父母坚持认为没有必要对女儿进行进一步的治疗，在他们看来，她已经死了。他们要求停止管饲喂食。最高法院支持密苏里州对无行为能力的病人做决策的标准，允许密苏里州拒绝了克鲁赞的请求。与此同时，最高法院多数派意见坚持，有行为能力的病人有拒绝治疗的宪法权利。“有能力的人在拒绝不想要的医疗方面享有受宪法保护的自由，这一原则可从我们先前的决定中推断出来。”

对这个案件的争议中，对于死亡权的看法有正反两面。赞同者一般站在自主权角度，反对者一般站在医学的不可预期性角度。前者认为，密苏里州所制定的规定很不尊重病人的自主权，因为这个规定规范的并不是那些害怕自己变成植物人因此签署了生前遗嘱的人，而是那些不曾签署生前遗嘱的人。事实上，签署生前遗嘱的人数很少。州官员必须制定比较公平正义的规定，而这样的规定必须建立在病人结束自己生命的意愿上，以适度保障他们的自主权。反对者认为，医生不能关掉病人的维生系统，因为人生无奇不有，不管可能性多么微乎其微，搞不好有一天，病人就会奇迹式地苏醒过来。当然，若是有任何实际的医学根据，可以证明病人有朝一日将会清醒过来并且恢复行为能力，医疗程序就应该尽可能减少结束病人生命的机率。还有人从宪法应该保障人类生命权利出发，认为即使对有些人来说死亡才是最好的解脱，这些人也只能眼睁睁地看着自己忍受巨大痛苦逐步死去，否则就是违反了宪法对神圣的生命价值的保护。

（二）自主权

自主权是指决定者得以做出关乎自己生命的重大决定的权利。一般来说，我们都会同意，具有行为能力的成年公民拥有自主权，只要他高兴，他可以随自己高兴投资、抽烟以及做出他喜欢的其他事情。然而，一旦放到医疗脉络下，这样的自主权就面临着麻烦。比如，有位阿兹海默病人，只要他接受现状就可以继续活着，但他宁可选择在神志尚清醒的时候死去，也不愿过那种认不出爱人、家人，失去美好记忆的日子。这个病人可能会拒绝继续治疗，或者在失去记忆之前选择自杀。

另一个故事，更是激起了人们对医生协助自杀的再度热议。1988年，在《美国医学协会杂志》有一篇文章《结束了，黛比》。这是个未被证实的故事，引发了人们对主动安乐死和PAS的激烈讨论。一个住院医生，在半夜替同事顶班，据说被病人要求结束自己的生命。她叫黛比，住院医生以前从没见过她。她当时26岁，体重80磅，晚期卵巢癌。据报道，当医生接了她的电话，她告诉住院医生，“让我们把这事解决了”。这位医生继续叙述：“我带着思绪回到护士站。病人累了，需要休息。我不能让她健康，但我可以让她休息。我让护士用注射器注射了20毫克硫酸吗啡。我想，足够做这件工作了。我拿着注射器进了房间，告诉屋里其他两个女人我要给黛比一些东西，让她休息一下，然后说再见……我静脉注射了吗啡。结束了，黛比。”

法律所承认的自主权范围有多大，决定了医生协助自杀行为的合法性。一般安乐死合法化的规定都要求“病人明确提出要求”，这对于意识清楚的病人来说有据可循，但是对于丧失心智的人来说，就是一个难题了。对于前者，我们一般可以依据“证据式观点”来判断病人的真实意愿，即使这个决定看着很轻率，我们必须尊重人们为他们自己所做的决定。对于后者，我们需要为自主权寻找一个更为合理的视角，我们需要再度审视自主权的价值所在，以及当事人的完整性。从这观点看，首先，自主权的价值是从它所保障的能力中衍生出来的，这个能力是指，一个人在他的生命中表现出他自身特质（如价值观、承诺、信念等）的能力。其次，这种自主权让我们得以发展出独特的人格，因而我们必须对自己生命的塑造负起责任。最后，这种自主权让我们支配自己的生命成为可能，而非听凭生命摆布。因此，我们应当允许一个人通过拒绝治疗或者撤除维生设施来结束生命，如果这是他早就声明的愿望。因为我们知道，他对自己生命的主宰权利是由他全部的价值观所建立起来的。

（三）慈善权

慈善权是指一个人被托付给另外一个人照顾，后者必须在符合前者的最佳权益情况下，替前者作决定。这种托付的权利在法律上或道德上都是很常见的概念，受托人必须基于被托人的权益行事。如公司经营者基于股东的权益行事；医生或是其他专业人士必须基于病人或者客户的权益行事。这里的慈善权不是指某个特定人士担负起照顾的托付责任，而是在某个特定人士确实承担起托付的责任后才会发生作用。在托付的过程中，慈善权无须加入特定的资源。从被托人的最佳权益来说，慈善和托付代表了不同的观点。慈善权也不同于自主权，它在某些情况下可能和自主权发生冲突。比如，一个痴呆病人在病情进入末期之前立下一份遗嘱，希望在他无法动弹的时候，给他实行安乐死。但是，随着他病情的加重，他想不起家人的名字了，他无法累积新回忆，而旧回忆又很快离他而去，他无法分辨什么是真实，什么是已逝，但是可能他依然很快乐，即使每天反复看一本书中的某些段落，或是就那样坐着，哼着歌，困了就瞌睡，偶尔翻到一页没读过的，就津津有味地读起来，这样的病人难道不是另外一种快乐吗？所以，如果从一个受托人的角度看，所应考虑的是病人的预立遗嘱，还是痴呆后的最佳权益如体验权益（尽可能让他舒服愉快地度过余生）？

因此，要是一个临终病人要求住在家里，而不是去医疗机构，那么，病人这么选择是否符合他的最佳权益？首先，这对于家人来说是一个重大的负担。其次，家里的医疗条件有限，不能给予病人及时的帮助。再有，我们对美好人生的理解是有一个前提的，那就是人只有在不成为别人负担的情况下，人生才是美好的。一般说来，人的尊严和“尊重自我”的程度多寡有关。如果痴呆病人连自己都感受不到了，我们是否还需要操心他们的尊严？痴呆病人的尊严似乎是建立在他们还有行为能力时的尊严上，他们从前的尊严决定了他们现在的尊严。换句话说，我们必须将痴呆病人或者其他临终病人的生命视为整体，从尊重他们整个人生的立场来尊重他们的尊严，从整体性角度考虑他们的最佳权益，从而在自主权和慈善权的冲突中做出选择。

（四）尊严权

“尊严权”这个词语在道德哲学和政治哲学里有多种用法和多个意思。有时候，它指的是一种权利，这种权利可以让人生活在真正尊重自我的环境条件下，不管这种环境条件是什么。有时候，它指的是人们有权不受侮辱，就是说，人们有权免受特定的文化或是社群中被视为不敬的举措。比如，痴呆病人和临终病人都有尊严权，在他们无法将自己清理干净时，需要有人帮他们清理干净。还有，不宜将他们集中在一起照顾，因为在拥挤的环境下，就会丧失隐私权，至少要保留必要的私人空间。所以，我们必须给予痴呆病人和临终病人一定程度的关注或是照顾，而且不能漠视他们，或是硬要他们乖乖的以方便管理。

通常来说，我们认为尊严权比慈善权更根本、更急迫。在我们说慈善权时，强调的是不管我们取得什么样的资源来照顾病人，我们都得符合病人的权益。而尊严权更急迫的是，这种权利要求当事人所属的社群必须利用各种可用的资源以确保当事人的尊严权（不受侮辱）。即使丧失了辨认或者察觉尊严能力的痴呆病人也拥有尊严权，只有从这个角度，我们才能更深刻地反思，我们为什么在乎侮辱？为什么我们把侮辱看作一种特殊形式的伤害？从生命权的内在价值来看，我们拥有两种主要权益，一是关键权益，一是体验权益。前者和我们对生命固有价值所抱持的信念有关，如事业、财富等，它们包括了把我们的生命整合成一个整体的特质和价值。一个人之所以在乎他的关键权益，是因为这对于他想过的人生是重要的。后者意味着我们想要拥有做某件事情的体验，如打网球、享受美食、看足球赛、林中漫步、观赏歌剧、乘风航行，甚至只是努力地完成一件事情。“去做一件事情并且从中得到乐趣”是构成美好人生的重要部分。当然，人生中还有很多恶劣的体验，如拔牙、失败、恐慌等，它们充斥了我们生活，但这类痛苦常常是具有时间敏感性的，牙疼过后，我们对先前的折磨就不会在意。我们必须好好区分这两种权益。回到侮辱这个话题上，它触犯的是人的关键权益，而不是表面上的体验权益。因为一个有意义的人生不仅有体验乐趣，还希望被别人有尊严地对待，希望别人承认他的关键权益。希望别人承认他是拥有道德坚持的生物，这种道德坚持对他人生的行进具有固有而客观的重要性。就如我们关起一个重罪犯，我们不会对他抱有仁慈之心，但是我们坚持他应该受到有尊严的对待，如不应该被严刑拷打或是被羞辱之类。因为我们把他当作一个人，一个我们一直关心其命运的人。

当我们了解到尊严是承认一个人的关键权益后，我们就可以明白康德所提出的原则：人类应该被视为目的，而非仅是手段。人类生命的重要性绝不能被否定，人类绝不能被这样对待。根据这个理论，对于严重的痴呆病人和意识不清楚的临终病人，他们依然保有尊严权。他们拥有关键权益，因为人生就像一部章回小说，生命是一个完整的存在，日后发生在他们身上的事情，还是会影响到他们人生的价值或成就。无论是痴呆病人，还是身患绝症的临终病人，他们也是人，他们生命的整体价值具有固有的重要性，而这些无疑的真理支持了他们尊严的继续存在，这就是我们对尊严的理解。当失去意识或是变成痴呆的人的命运被交到身穿白袍的陌生人手上时，任何一副漠不关心或是懒散随便的态度都是对于生命神圣价值的最大侮辱。

四、医生协助自杀的前景

如果允许医生协助自杀，那么前提是允许安乐死，这样医生才可以因为这一违法阻却事由而合规去罪。如此我们需要解决的首要法律问题不是刑事立法，而是民事立法，即安乐死是不是一项权利，PAS在何种条件下才可以施行？

首先，允许安乐死和允许自杀不是一回事。海德格尔将“死”和“亡”做出了区分，他认为“死”是一个过程，“亡”是最终的一瞬，因此死亡具有“向死的过程”和“死亡的结果”两层含义。进行安乐死的病人都是身患重症、渴求解脱之人，疾病已经跑完了“向死”的大部分行程，安乐死只是负责最终很短的一小段行程。疾病是安乐死的动因，安乐死是疾病导致的自然死亡，这和自杀有很大区别。根据民法原理，自愿安乐死可归于人格权中的生命权，非自愿安乐死可归于身份权中的监护权。

对于生命权，一般认为是维护生命安全的权利以及权利保护的请求权。从这个涵义看似没有死亡权的容身之处，但是既为权利，就应该含有“选择”之意，即使不能是“可以活也可以死”，也应该给予一定选择权。即使法律上剥夺了这种选择权，生活中还是会发生事实上的各种取舍，比如妇女难产时“保大人还是保孩子”，再有，在医疗合同中，“知情同意理论”意味着：医疗行为在经病人同意开始后，医师实施每项具体医疗行为之前，都需要对病人进行说明，取得病人同意后方可实施，否则视为侵权。因此，综合以上几方面的理由，如果生命权中将生命利益支配权绝对排除，在医疗和其他领域都会产生逻辑上的矛盾，比如，我们没法解释利他主义的自杀，或者明知的高风险的探索等。法律上对生命权内涵中赋予生命利益支配权的意涵，不仅符合了伦理要求，符合民法上的自愿原则和公序良俗原则，而且能够从技术上弥补民法逻辑体系缺陷。

其次，建立预先医疗指示制度。（Advance health directive）

“预先医疗指示”指的是允许患者在仍有能力的情况下，记录他们对治疗或非治疗的偏好。如果患者后来成为无行为能力者，这些文件在事件中指导决策者的决策。例如，在加利福尼亚州的《给医生的自然死亡法指令》（经修订）允许任何个人在任何时间表明他或她对治疗强度的意愿。而《医疗保健持久授权书》则更进一步，允许任何有能力的成年人指定代理人或代理决策者，当病人不能这样做时，代理决策人有责任代表病人向医护专业人员表示意愿。1990年，《联邦综合预算调解法》规定，医疗保健机构在病人入院时应询问他们是否准备了预先指示，如果他们没有，该机构必须向他们提供有关这些文书的适当信息。

本文在考虑解决PAS出罪问题时，没有使用现在比较流行的“生前预立遗嘱”这个词语，而是采用了“预先医疗指示”，主要有几个方面的考虑：一是“预先医疗指示”比“预立遗嘱”的提法更为和缓。中国文化传统对于死亡有所避讳，尤其是对于老年人来说更是如此，设想在老年人进入医疗机构治疗之时，医生就问他们是否签署预遗嘱，会给他们带来较大的心理压力或者引起排斥情绪；反之，如果医生给他们解释预先医疗指示的用意，告诉他们可以把自己的治疗意愿和倾向在预先指示中做出明确表达，病人更容易接受。二是“预先医疗指示”的范围要大于“生前预立遗嘱”。后者是前者的一种类型，又被称为“终止治疗宣言”，意指在某个人意识清楚或健康时，以法定文件交代如身患末期疾病而无法治愈、濒临死亡时，自愿接受或放弃维生治疗。它主要用于消极安乐死，而不能包括积极安乐死这种情况。当患者需要医生积极作为来结束生命以减轻痛苦时属于积极安乐死，预遗嘱没法把PAS这种情形包含在内。三是，立法辅助的需求。虽然从中国安乐死第一案迄今，公众对于安乐死的认知度与赞同度在提高，但是人们对于安乐死的讨论还处于初级阶段，安乐死合法化任重道远。在对安乐死进行立法之前，我们可以在立法前采取多样化的立法辅助措施，来增强公众对PAS的认知，在现有的法律体系中，为其找到一个出口。2020年的《民法典》中人格权独立成编，作为生命权、身体权、健康权三项物质性人格权的首要与核心，生命权的规定格外引人注目。而《民法典》1002条的生命权包含了生命安全权和生命尊严，就具体个人而言，生命尊严理应包括活的尊严和死的尊严。《民法典》虽然没有明确规定安乐死，也没有规定PAS，但是却说明了建立预先医疗指示制度是有法律依据的。此外，2020年6月1日起实施的《卫生与健康法》第32条、33条规定了患者的知情同意权、患者的人格尊严权和平等权、隐私权，这些法律规定也为建立预先医疗指示制度奠定了基础。

最后，组建PAS的医学伦理委员会。

尽管对PAS进行监管是极其困难的，但是我们依然可以从伦理上对此做出努力。笔者相信监管是可能的，但应该得做前瞻性和个案分析的结合。这样的委员会应该包括在绝症、疼痛管理和临床抑郁症方面具有专业知识的医生，以及病人的支持者、心理学家和生物伦理学家。委员会一次审查一个申请案例，以确定他们是否符合法定机构制定的医生协助自杀的标准。安乐死合法化的世界大论辩证明：无论哪种观点最终被证明是正确的，对于PAS问题都产生了非常重要和积极的影响，受到了问题双方的欢迎：国家更加重视为临终患者提供充分和容易获得的姑息治疗。而且，即使PAS合法化，它也应该被视为最后的手段，不应该因为最先进的姑息疗法的不足或无法获得而迫使病人选择它。

另外，荷兰的做法具有一定借鉴意义。荷兰皇家医学促进会为医生实施安乐死制定了指导方针。伴随这些指导方针的是一个心照不宣的社会契约。如果医生遵循他们，安乐死虽然仍属非法，但不会被起诉。该指南要求神志清醒且有能力的患者在与家人和顾问讨论自己的决定后，向医生提出要求。病人必须没有康复的希望，忍受药物无法缓解的难以忍受的疼痛。患者还必须签署一份有证人见证的明确授权要执行的文件。1993年，荷兰议会正式承认这些准则，使医生协助下的死亡不被定罪，但不被合法化。这种做法或许可为我国目前的PAS问题提供一些借鉴和思路。

[1] 《中国首例“安乐死”执行医生：很后悔，就算给我100万也不会再干》，https://baijiahao.baidu.com/s?id=1728050999320265462&wfr=spider&for=pc.

[2] 魏东、肖敏 :《安乐死合法化：基本分析和立法建议》，《国家检察官学院学报》，2004年第3期，第46页。

[3] 《母亲让病儿“安乐死”案开审 律师辩称被告人此举是出于母子连心的善良动机，请求从轻处罚，此案将择日宣判》，https://news.sina.com.cn/o/2005-07-01/05556317021s.shtml.

[4] 李时珍：《本草纲目》，人民卫生出版社，2004年版，第3页。

[5] 彭美慈 Ladislav Volicer 梁颖琴：《美国晚期老年痴呆患者放弃维持生命治疗病例分析》，《中华老年医学杂志》，2005年4月第24卷第4期，第303页。

[6] 黄应全：《死亡与解脱》，作家出版社，1997年版，第48-49页。

[7] Anonymous,It's Over Debbie:A Piece of My Mind,259 JAMA 272,272 (1988)。

[8] [美]罗纳德·德沃金：《生命的自主权——堕胎、安乐死与个人自由的论辩》，郭贞伶 陈雅汝译，中国政法大学出版社，2013年版，第294页。

[9] 同[8]，第259-260页。

[10] [美] 刘易斯·科恩：《死亡的视线 :医学、谋杀指控与临终抉择争议》，孙伟 译，北京时代华文书局，2018年版，第224页。

[11] 王卓 李莎莎：《中国公众对安乐死的态度及其影响因素分析》，《人口学刊》，2021年第2期。