基于PBL教学法和角色扮演法的翻转课堂教学模式的实践

李 卉 唐双意 黄 春 王希斌 黄天敏

广西医科大学第一附属医院，广西 南宁 530021

随着医疗卫生事业和医药卫生的飞速发展、改革的不断深入，“以患者为中心”的临床药学服务模式已成为医院药学服务发展的新方向。如何培养出更适应医院发展需求、能直接服务于临床的高素质临床药学人才，以适应我国医药改革需要，对临床药学专业教育尤其是实习阶段的教学模式提出了新的要求。传统的临床药学本科实习教学模式侧重临床医学和药学理论知识的传授，以课堂讲授为主、病房见习为辅，学生所接触的完全是书本知识，在临床实习中往往也只是以旁观者的身份参与其中，不利于其将理论知识应用于临床实践中，传统的教学模式已很难适应当前临床药学实习教学的要求。因此，我们将基于PBL 教学法和角色扮演法的翻转课堂教学模式引入临床药学本科生实习教学中，以期探索一种更高效、合理的实习教学方法，培养出理论基础好、临床实践能力强的临床药学人才。

一、教学改革背景

随着知识经济、信息化和全球化时代的到来以及现代医学、药学技术的不断拓展，培养具有务实理论基础知识、较强临床实践能力以及较高综合素质的临床药学专业高层次人才已成为现代药学教育的目标。由于临床药学较传统药学实践性更强，其教学的重点难点在于指导临床药学学生将学到的理论知识与临床实践相结合；而实习阶段是临床药学本科生将课堂上学到的理论知识转化为临床实践非常重要的阶段。既往实习带教模式要么重理论轻实践，着重采用传统理论课“填鸭式”的教学方式而忽视临床实践操作，使得学生无法很好地将理论知识转化运用于实践中，甚至有些学生最终成为“书呆子”型人才，无法在临床实践中提供满足临床需求的临床药学服务；要么重实践轻理论，将本科实习生全数放入临床科室轮转，却不注重基于临床问题的理论教学，最终导致学生理论基础薄弱，理论知识与临床实践相脱节，对于临床问题知其然而不知其所以然，这不利于学生在临床实践中的学习、成长。

二、基于PBL 教学法和角色扮演法的翻转课堂教学模式的提出

PBL 教学法（Problem-Based Learning，PBL）是指“以问题为中心”的教学模式，是美国神经病学教授Barrows于1969 年首次提出的。该教学模式以教师为引导、学生为主体，教师根据教学内容提出若干个临床问题，引导学生根据学习内容和临床问题查阅相关资料，寻找解决问题的方法，从而提高自身解决问题的能力。但该教学法也存在一定的缺陷。一方面，由于学生课前对所提出的临床问题的相关基础知识掌握情况各有不同，导致课堂上每位学生的参与程度和解决问题的能力存在差异，因此若想要直接在课堂上开展PBL 教学，可能需要比较长的教学时间，而且能够教授的知识量也非常有限；另一方面，由于PBL 教学是由一个个问题解决环节组成的，会造成学生的学习没有系统性，所学到的知识点比较分散，难以构建出知识体系，不利于知识的内化和记忆。

角色扮演法是在设定的教学目标下模拟相应的情景或题材，让学生扮演其中特定的角色，通过模拟角色的行为和职责，思考角色的行为目标、动机，体会角色的行为模式。该方法可以让学生投入模拟场景中，从扮演的角色角度出发，对教学问题进行思考。但该方法对学生基础知识掌握程度要求较高，若没有前期基础知识的教学，单纯进行角色扮演，学生就无法对教学问题进行专业思考，也很难提出专业的看法。

翻转课堂又称颠倒课堂，2011 年起源于美国。该教学模式重新调整了课堂内外的时间分配，将学习的主动权留给学生，充分调动学生自主学习的创造性和积极性，进一步激发学生的学习兴趣，提高其学习能力和学习效果。但该教学方法需要教师将课堂相关的学习资料（包括文字资料、PPT、相关视频等）在课前事先准备好，供学生课前自行预习；另外，在课堂教学上，教师不能继续采用传统的知识传授模式，因为学生课前已经预习和熟悉了课堂相关的基础知识，重复讲述容易使学生失去学习新鲜感和积极性，进而降低教学效果；而且，由于每个学生的自学能力有所差别，若教师只是将自学任务布置下去，却不能及时地监督和检验学生的自学情况，也很难达到满意的教学效果。

可见，PBL 教学法、角色扮演法和翻转课堂教学法各自有其优缺点，因此在临床药学本科生实习带教中，应该综合运用三种教学法，充分发挥三种教学方法的优势，取长补短，相互弥补其各自存在的不足，有机地将理论教学与临床实践教学相结合，为临床药学本科实习生实习教学摸索出更加高效、合理的教学新模式。

三、基于PBL 教学法和角色扮演法的翻转课堂教学模式的实施

现通过临床上常见的病例“肝硬化腹水的药物治疗”为例进行翻转课堂教学模式介绍。病史资料：患者，男，53 岁，体重65kg。患者诉20 天前无明显诱因下开始出现皮肤巩膜黄染，小便黄，色如浓茶，腹胀，无明显其他不适。既往有肝炎病史3 年，曾服用疑似抗病毒药物治疗，服用半年后自行停药；有糖尿病史3 年，使用精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混50R），未规则监测血糖。查体：腹部饱满，测腹围93cm，全腹柔软，轻微压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝、脾肋下未触及，Murphy征阳性，腹部移动性浊音阳性，听诊肠鸣音正常，双下肢无水肿。辅助检查：肝功能：ALT：449IU/L，AST：549IU/L，TBIL：538.90μmol/L，DBIL：395.40μmol/L，IBIL：143.50μmol/L，ALB：33.7g/L，ALP：153.0IU/L，GGT：165.0IU/L。乙肝两对半：HbsAg（+）、HbeAb（+）、HbcAb（+）；HBV-DNA 定量：3.89×10拷贝/ml。入院诊断：（1）乙肝肝硬化失代偿期；（2）2 型糖尿病。为治疗腹水，入院后给予氢氯噻嗪片20mg Bid po 联合螺内酯片20mg Bid po，用药6 日后，患者自述腹胀较前加重，量腹围98cm，24h 尿量2300ml,体重无减轻，药师建议予调整利尿剂，用法用量为呋塞米片40mg Qd po，螺内酯片100mg Qd po。调整用药6 日后，患者自述腹胀较前减轻，量腹围89cm，24h 尿量3000ml，体重下降0.3～0.5kg/日，用药期间监测电解质、肾功能、血糖均无异常。

（一）课前准备

教师通过微信群、QQ 群等网络平台的方式让学生成立课外学习小组，每个学习小组成员约5个学生；教师将“肝硬化腹水”临床真实案例以及相关的学习资料如该疾病的相关教材、文献、视频、音频等分享给学生，同时针对案例设计若干问题：乙肝肝硬化失代偿期的主要临床表现有哪些？病例中的患者表现出来的哪些临床症状及哪些实验室检查结果符合肝硬化腹水的诊断？对于该患者，利尿剂应如何选择？利尿效果不佳时利尿剂的给药剂量应如何调整？本患者利尿剂使用过程中的药学监护要点有哪些？要求学生在课前主动地对临床案例及其药物治疗相关知识进行学习，并自行查找资料寻找问题的答案。在此期间，各学习小组组员之间可以进行组内交流，共同探讨如何解决问题。

（二）授课阶段

先由教师扮演案例中的患者，选择3～4 名学生扮演临床药师，按照临床实际工作的场景对患者进行模拟药学查房，通过询问患者腹胀程度、24h 尿量情况、既往用药情况等方面问题，对利尿药该如何选择、给药剂量应如何确定等给出自己的用药建议及药学监护计划。模拟过程中其他学生可以予以适当补充和纠正。之后，针对课前设置的问题，要求各学习小组将本小组的课前讨论结果进行汇报，并回答有关问题。接着，教师就模拟药学查房及有争论之处进行讨论与答疑，如学生通过课前资料学习到腹水是肝硬化失代偿期常见的并发症之一，其主要临床表现为腹胀、双下肢水肿等，常用的治疗药物为利尿剂，利尿剂主要分为袢利尿剂（如呋塞米）、噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）、醛固酮拮抗剂（如螺内酯）、高度选择性血管加压素V2 受体拮抗剂（如托伐普坦）等，但是对于肝硬化腹水的患者，是选用哪一种利尿剂还是多种利尿剂联合应用，是学生们讨论的重点和争论较多之处。此时，教师可结合本患者情况进行讲解和答疑，对于1级腹水或者初发腹水可单独给予螺内酯，推荐起始剂量40～80mg/d，1～2次/d口服，即时评估疗效，可每3～5d加量40mg或联用呋塞米。螺内酯常规用量上限为100mg/d，最大剂量400mg/d。呋塞米推荐起始剂量20～40mg/d，每3～5d可增加20～40mg，呋塞米常规用量上限为80mg/d，最大剂量160mg/d。螺内酯与呋塞米联用，疗效较螺内酯序贯治疗或递增剂量更好，且可显著降低高钾血症发生率。因此，对于2/3 级腹水或复发性腹水的患者，推荐起始联用螺内酯80mg/d 和呋塞米40mg/d，每3～5d 可逐步增加螺内酯与呋塞米的剂量，直至达到最大剂量。由于氢氯噻嗪长期服用会导致患者出现代谢紊乱的症状，通常表现为服药1～2 个月后血糖升高，因此不建议用于糖尿病病人。结合本患者为2 级腹水且合并糖尿病，故初始药物治疗方案选用螺内酯与呋塞米联合治疗效果更佳。由于学生临床实践经验较少，对于该类患者的药学监护计划的制订是课堂的难点，教师应根据患者情况，引导学生从用药疗效的评估、药物不良反应的监测以及药物配伍禁忌、相互作用等方面为患者制订较为合理的药学监护计划。最后，教师对整个药学查房和讨论过程进行点评与总结，并对教训重点和难点做进一步的强化讲解与梳理。

（三）课后总结

教师对整个教学过程进行评价和总结，可通过微信群、QQ 群等网络平台及时反馈给学生；同时要求学生以组为单位，将课堂讨论后各组最终形成的患者用药建议及药学监护要点以书面形式呈现并进行总结归纳，以巩固、强化、加深对知识点的掌握。

（四）教学效果评价

为了解学生对新教学模式的认可度，对全部参与学生（30 人）进行了问卷调查。调查结果显示，80.0%（24人）的学生认为新教学模式能激发和提高学习兴趣，83.3%（25人）的学生认为新教学模式对自学能力有提升作用，83.3%（25 人）的学生认为新教学模式理论知识与临床实践联系紧密，96.7%（29 人）的学生认为自身临床思维能力有所提高，90.0%（27 人）的学生对新教学模式满意。从调查结果可以看出，绝大多数实习学生是认可并接受新教学模式的。

四、讨论

我国临床药学本科教学较国外起步晚，实习教学模式尚未完善和成熟，传统的实习模式也存在诸多问题。随着教学改革的深入，世界范围内已催生了多种符合现代临床药学教育模式的新型教学方法，如案例教学法（Case-Based Learning，CBL）、PBL 教学法、角色扮演法、翻转课堂教学法、微课、慕课等。然而，新的教学法各有优缺点，任何一种教学方法的单独应用并不能完全满足临床药学实习教学的需求，因此我们采用基于PBL 教学法和角色扮演法的翻转课堂教学模式，将多种教学方法融入实习教学中，取长补短，在临床药学本科实习教学中取得了较好的教学效果。

（一）有助于学生更好地对理论知识进行理解和运用

翻转课堂教学模式下，学生只有课前充分地自学上课内容、查阅相关资料，才能在课堂上最大限度地与教师交流互动。这一教学模式不仅增强了学生的自学能力，还加深了学生对所学知识的理解。课堂上，教师以问题为导向，让学生角色扮演病人或临床药师，通过模拟的形式对所学病种展开讨论；教师为主导、学生为主体的有机结合，唤醒了学生的求知欲，使学生化被动为主动，主动发现问题、分析问题、解决问题。整个教学过程中，不仅学生的理论知识得到积累，其实践能力也得到了增强。

（二）有助于提升学生的学习兴趣和动力

兴趣是最好的教师，也是源源不断的学习动力。好的教学方法，能激发学生的学习兴趣，使学生在知识的海洋中化被动汲取为主动探索。我们选用PBL 教学法、角色扮演法、翻转课堂教学法，将三种教学法有机地结合，科学安排，穿插进行，获得了比较好的教学效果。PBL 教学法和翻转课堂教学法激发了学生的好奇心，角色扮演法释放了学生的表演欲，三者结合，充分调动了学生的学习兴趣和热情，促使他们主动对知识进行探索。

（三）有助于学生建立科学的临床思维

PBL 教学法与翻转课堂教学法相结合，使学生通过课前学习吸纳知识，利用所学知识解决问题，对临床典型病例进行整合、讨论、分析，这一方面加强了学生对课堂理论知识的认知程度，另一方面，学生在对临床问题抽丝剥茧、层层深入分析的过程中，逐步建立了科学的临床思维，积累了临床经验。角色扮演的场景模拟缩短了课堂理论和临床实践之间的距离，使学生对临床药学服务工作有较为真实的体验和认识，为今后更好地开展临床药学服务工作打下坚实的基础。

（四）有助于培养学生团结协作、沟通交流的能力

教学开始的课前阶段，若干名学生被分为若干个小组，小组中每位学生都要充分发挥自己的优势，依靠团队的协作，发挥集体智慧共同解决问题，整个过程增强了学生之间团队合作的能力、沟通交流的能力。角色扮演法模拟医患交流，进一步加强了学生对医患之间沟通交流技巧的掌握和体验。在模拟教学实践中插入“以患者为中心”的主题思想，引导学生采用尊重和关爱患者为基础的沟通交流方式，让学生进一步掌握各类患者的社会属性和心理，从而提高交流、表达能力和沟通效率。

综上所述，基于PBL 教学法和角色扮演法的翻转课堂教学模式不仅可以提高临床药学本科生临床实习的教学质量，还能充分调动学生学习的主观能动性，增强学生的临床思维能力和沟通交流能力，提升学生的临床实践能力，是一种高效、实用的教学新模式。