通阳散结刮灸疗法治疗化疗后癌因性疲乏患者临床研究

刘书红 赵亚楠 霍晶晶 严康 赵保亚

美国国立综合癌症网络（NCCN）指南将癌因性疲乏（Cancer-related fatigue，CRF）定义为“一种主观上的、持续的、痛苦的，关于认知、情感或者躯体上的疲乏感、疲惫感，不符合近期的活动量，与癌症或者癌症的治疗有关系，并会影响一定的日常功能”［1］。癌症患者化疗后发生CRF 的概率高达80%[2]，且治疗结束后其疲劳感仍持续数年[3]。研究证实，CRF 与食欲减退、疼痛、恶心呕吐、睡眠障碍、抑郁状态等关系密切，二者互为因果，相互影响[4]，对患者的行为能力、精神状态和生活质量都有严重的不良影响，甚至波及肿瘤治疗的进程和效果［5-6］。目前，国内外关于CRF 的治疗包括药物治疗和非药物治疗，其中药物治疗以对因治疗为主，非药物治疗以运动、心理、营养、认知行为为主，但治疗效果有限[7]。CRF 归属于中医学“虚劳”的范畴，中医辨证论治以“虚则补之”“损者益之”为治疗原则，在改善患者疲乏程度、提高生活质量方面具有一定的优势［8］。本研究基于“以温为补”“以通为补”的理论基础，通过随机对照研究，探讨通阳散结刮灸疗法对化疗后CRF患者的干预效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年6月—2021年6月在北京中医药大学东方医院肿瘤科收治的完成所有周期化疗后1个月以上的CRF患者160例为研究对象。按照患者入院先后顺序进行编码，采用随机数字表法进行随机分组，每组80例。试验组中男性38例，女性42例；平均年龄（63.71±11.23）岁；平均身高（164.93±8.42）cm；平均体重（61.64±9.96）kg；平均化疗周期（6.48±0.94）个；恶性肿瘤类型中，乳腺癌13 例，肺癌24例，卵巢癌5例，胰腺癌4例，肠癌10例，胃癌14例，胆管癌2例，肾癌4例，肝癌3例，其他1例。对照组中男性39例，女性41例；平均年龄（66.18±9.83）岁；平均身高（163.88±7.23）cm；平均体重（61.14±12.38）kg；平均化疗周期（6.60±0.81）个；恶性肿瘤类型中，乳腺癌14 例，肺癌22 例，卵巢癌6 例，胰腺癌2 例，肠癌9 例，胃癌16 例，胆管癌3 例，肾癌5 例，肝癌2 例，其他1例。两组患者性别、年龄、身高、体重、恶性肿瘤类型、化疗周期差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准参照国际疾病分类标准第10 版（ICD-10）中癌因性疲乏诊断标准[9]:疲乏反复出现，持续时间达2周以上，同时伴有以下5个或以上的症状：①虚弱或者肢体沉重；②情绪低落、缺乏激情、精力不足；③无法集中注意力；④失眠或者嗜睡；⑤睡眠后精力不能恢复；⑥出现情绪反应如挫折感、悲伤或者易激惹；⑦活动困难；⑧无法完成原先能完成的日常活动；⑨短期记忆的减退；⑩活动后经休息疲乏仍持续数小时无法缓解。

1.3 纳入标准①经病理明确诊断的恶性肿瘤患者；②符合CRF的诊断标准；③完成所有周期化疗后1个月以上，且1个月内未行手术、放疗；④年龄18～80岁，性别不限；⑤KPS评分≥50分，生活能大部分自理；⑥预计生存期3个月以上；⑦自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.4 排除标准①合并有严重心、肝、肾等器官疾病者；②患有其他严重躯体、精神疾病或合并严重并发症者；③有皮肤过敏破溃、损伤及传染性皮肤病者。

1.5 剔除和中止标准①试验过程中受试者出现严重不良反应事件或病情变化；②受试者依从性差，未能按照方案治疗或治疗中途放弃试验；③试验过程中受试者自行服用对最终试验结果产生影响的药物。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组 予CRF常规治疗[10]。（1）依据2019版NCCN 指南推荐级别为Ⅰ类的干预措施，提供包括心理指导、健康宣教及有氧运动等；（2）根据组织学病理和免疫组化结果，给予标准治疗；（3）西医对症治疗，如促红细胞生成素治疗贫血，催眠类药治疗失眠等。共治疗15天。

1.6.2 试验组 在常规治疗的基础上施以通阳散结刮灸疗法，每次35 min，隔日1 次，15 天共治疗8 次。操作方法：令患者取俯卧位，充分暴露腰背部皮肤，将艾炷插入刮灸杯后点燃。治疗碗中倒入45 ℃温水，再将刮痧油放入碗中隔水加热，以提高患者舒适感。①开穴：将刮痧油均匀涂抹于腰背部，用拇指依次点按大椎穴、脾俞穴、肾俞穴，再用拇指及食指推双侧夹脊穴和膀胱经，由上往下，以患者皮肤微红为宜，共用时3 min；②温灸：将刮灸杯垂直放于穴位处，依次为大椎穴、脾俞穴、肾俞穴各3 min，共用时15 min；③温刮：采用平补平泻手法，先用单边刮法（用1/3 刮灸杯沿，杯身与皮肤角度呈15°）对督脉和膀胱经进行温刮，再用平推法（用1/2刮灸杯沿，杯身与皮肤的角度＜45°）循督脉和膀胱经进行温刮，由上往下，从内向外，力度逐渐加重，以皮肤发红或出痧为宜，如遇结节或瘀堵部位采用揉刮法（用杯沿作柔和的旋转刮拭，杯身与皮肤角度呈15°），共用时10 min；④滚熨经络穴位：用刮灸杯身对大椎穴、脾俞穴、肾俞穴逐一热熨，然后分别滚熨督脉、膀胱经，由上往下，以促进血液循环，共用时5 min；⑤封穴：依次按揉大椎穴、脾俞穴、肾俞穴，共用时2 min。

1.7 观察及疗效评价指标

1.7.1 Piper 疲乏修订量表（Revised Piper Fatigue Scale，PFS-R)评分 该量表是疲乏的多维自评量表，主要包括四个维度（行为、情感、感觉、认知），共24个条目。各维度采用0～10 评分法，分值越高表示CRF程度越重。0 分为无疲乏；1～3 分为轻度疲乏；4～6分为中度疲乏；＞6分为重度疲乏[11]。各条目得分之和除以相应条目数为各维度的得分。

1.7.2 欧洲生活质量协作组癌症核心量表（quality of life questionnaire:core 30,EORTC QLQ-C30）评分该量表共30 个条目，分为15 个领域。包括5 个功能领域(躯体、角色、认知、情绪、社会功能)，3个症状领域(疲劳、疼痛、恶心呕吐)，1个总体健康状况领域和6个单项条目(气短、失眠、食欲丧失、便秘、腹泻、经济困难)［12］。粗分（raw score，RS）计算方法：各领域中的条目得分相加，然后除以该领域所包括的条目数。得出粗分后采用极差化方法进行线性变换，转化为0～100分的标准化得分(standard score，SS)，以方便各领域间相互比较［13-14］。功能领域和总体健康状况，得分越高表示功能或健康水平越好；症状领域、单项条目得分越高表示症状或问题越严重。

1.7.3 Kolcaba 舒适状况量表（General Comfort Questionnaire，GCQ）评分 该量表由美国舒适护理专家Kolcaba发展[15]，并由我国学者朱丽霞等[16]进行中文版本翻译，可反映患者的舒适状况。该量表包括心理、生理、精神、环境和社会文化共28项，共4个维度。评分越低表明舒适度越低，评分越高则舒适度越高。

1.7.4 不良事件 观察患者治疗期间及治疗后皮肤有无异常反应及其他不适症状，如发生不良事件，由研究小组组长及时记录。

1.8 统计学方法运用SPSS 20.0 进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，若符合正态分布且方差齐，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；若不符合正态分布，则采用非参数检验。计数资料用频数表示，非等级资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 PFS-R量表评分变化情况治疗前两组患者各维度评分及总评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗前后组内比较，两组各维度评分及总评分差异均有统计学意义(P＜0.05)；组间治疗后比较，试验组显著低于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后PFS-R总分及各维度评分比较（分，± s）

表1 两组治疗前后PFS-R总分及各维度评分比较（分，± s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05

2.2 QLQ-C30 量表评分变化情况治疗前两组患者各维度评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗前后组内比较，两组患者除腹泻和经济困难外各维度评分比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。组间治疗后比较，试验组功能领域、总体健康评分显著高于对照组，症状领域评分显著低于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后QLQ-C30各维度评分比较（分，± s）

表2 两组治疗前后QLQ-C30各维度评分比较（分，± s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05

2.3 GCQ 量表评分变化情况治疗前两组患者GCQ总分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗前后组内比较，两组总分差异有统计学意义(P＜0.05)；且试验组总分显著高于对照组(P＜0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后GCQ量表总分比较（分，± s）

表3 两组治疗前后GCQ量表总分比较（分，± s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05

2.4 不良事件本研究纳入的全部患者均未发生不良事件。

3 讨论

化疗引起的并发症中CRF是最常见的，主要与化疗药物的杀伤力有关，其在杀死癌细胞的同时，对健康细胞亦有损伤[17]。中医认为，化疗药为毒邪，侵袭机体后，耗伤气血、伤肾耗精，损伤脾胃致脾失健运，使得后天生化乏源，气血生化不足，从而出现一系列脾胃失和的症状，如体型瘦弱、体虚乏力等。CRF 归属于中医学“虚劳”的范畴，根据“虚则补之”“损者益之”的基本原则[18]，治疗多以疏导补益为主[19]。有研究证实，“以温为补”的灸法可通过艾灸的温热效应达到温气行血、培本补虚的作用，使机体处于气血阴阳平衡的状态[20]，达到补益之效；攻下、祛邪等“通”法具有疏通经络，使气机升降有常、气血通畅，最终恢复机体平衡状态的作用［21］，即《本草正义》“湿热除则真阴长”“积滞既去，而正气自伸”之意。

通阳散结刮灸疗法中的刮法是以“以通为补”而取效的。中医认为“气血以通为补”，即只有气血运行通畅才能达到补益气血的目的。因此，本研究主要采用温刮、按摩手法进行疏通散结，使瘀滞的气血经络得以通畅，以达到行气活血、温经通络、祛邪扶正的效果。这与祛邪的“通”法[22]中祛除壅滞瘀堵使经络疏通，脏腑达到阴平阳秘状态的“补”的作用相契合。本疗法以督脉、膀胱经为主，首先督脉为阳脉之海，通过对督脉刮痧、滚熨，可激发阳气，调动全身气血，疏通瘀堵，使气血通畅，改善疲乏；其次，通过对膀胱经腧穴揉刮的祛邪散结治疗，可以使瘀滞的气血得以“通而不滞”，更好地起到补虚的作用。

通阳散结刮灸疗法中的灸法是以“以温为补”而取效的。其一，利用刮灸杯中艾炷，借助艾草辛、温药性及燃烧时产生的热作用，通过腧穴渗透诸经，影响经气，滋助气血生化，达到扶阳化阴、祛邪扶正的目的。其二，利用杯体的热熨，可使热能传递至人体的各条经络，发挥温经通络、消瘀散结的功效，从而增强扶正祛邪的功效。研究中选择大椎穴、脾俞穴、肾俞穴予灸之，乃重视培补先、后天之本之体现，盖因脾为后天之本，气血生化之源，若脾气健运，水谷精微源源不断生化气血，则五脏六腑得以濡养，而肾为先天之本，肾藏先天之精，若肾气足，则可促进精血津液化生，因此，通过脾、肾的培补，既可以达到五脏气机调和，促进脏腑功能恢复的目的，又可以达到健脾补肾、静心安神的作用[23]。同时，所选用的手足三阳经和督脉交汇处的大椎穴，能通一身阳气，辅以温灸可达到温通诸阳、调和营卫的效果，不仅如此，该穴还是提高免疫力且防病的主要穴位之一[24]。此法将艾灸的温通与经络腧穴相互作用而产生叠加“综合效应”，既达到固本扶正之效，又可改善患者恶心呕吐、失眠、食欲减退、乏力、气短、焦虑、抑郁等症状，从而进一步改善患者的疲乏程度，提高患者的生活质量。

通阳散结刮灸疗法是在中医基础理论指导下，集艾灸、刮痧、热熨、按摩等于一体的创新疗法。其优势在于既避免了传统刮痧器具冰冷不适，使经脉闭合的劣势，也避免了传统刮痧疼痛感明显，患者不能耐受的缺点。本法舒适度高，提高了患者对刮痧的接受程度和依从性，治疗效果更明显。本研究结果表明，通阳散结刮灸疗法对化疗后CRF 患者的症状、生活质量、舒适度均有一定的改善。本疗法作为肿瘤绿色调护的创新疗法，祛邪而不伤正，适合临床推广应用。