基于数据挖掘探析《张聿青医案》膏方用药规律※

张晖 陈竞纬

张乃修（下文简称“张氏”），字聿青，清代著名医家，出身于医学世家，博览群书，锐志攻医，临床诊病集诸家之长。《张聿青医案》系张氏原著，门人吴玉纯编次而成，反映了张氏丰富的临床经验和鲜明的学术特点。《张聿青医案》特设膏方一卷，其他卷中亦散见膏方验案，精思卓识，颇多可采。本文通过研究书中膏方的用药规律，以期窥探张氏膏方辨治思路。

1 资料与方法

1.1 处方来源以《张聿青医案》[1]为研究对象，筛选出膏方共计47 首（包括初诊及复诊），药味共计167味。

1.2 数据规范化将所录的中药参照《中华人民共和国药典》[2]和《中药学》[3]进行药名统一，如“川断”统一为“续断”，“破故纸”统一为“补骨脂”等；若药物相同，部位不同，如“归须”“归身”规范为“当归”；中药经炮制后功效不相似者保留炮制方法，如“牡蛎”“煅牡蛎”。

1.3 录入与核对由一人将筛选出的方剂录入中医传承辅助平台V 2.5，再由另一人负责审核工作，以确保录入数据的可靠性，如有误差，则翻阅原文核实。

1.4 数据挖掘方法借助中医传承辅助平台软件V 2.5，使用“基本信息统计”功能，将药物使用频次、药物四气五味及归经出现频次进行排序；使用“方剂分析”功能，将“支持度个数”设置为26，“置信度”设置为0.85，将药对组合出现频次进行排序，由“规则分析”得出药对关联规则，导出网络展示图。

2 结果

2.1 药物使用频次47 首膏方共包含167 味中药，其中使用频次＞15 次的中药共28 味。排名前10 位的依次为党参、阿胶、生地黄、炒白芍、枸杞子、当归、熟地黄、茯苓、沙苑子、山药。见表1。

表1 使用频次＞15次的药物情况

2.2 药物四气、五味及归经出现频次统计膏方用药的四气五味及归经分布后显示，药物四气以温性最多，占36.64%；平性次之，占30.37%。药物五味以甘、苦为主，分别占47.69%、23.82%。药物归经以肾、肝、脾、肺经为主，分别占22.13%、21.06%、16.86%、14.27%。见表2、3。

表2 药物四气五味出现频次

表3 药物归经出现频次

2.3 药对组合使用频次药对组合出现频次＞25 次者共28 对，排名前8 位的依次为阿胶-党参、生地黄-党参、党参-炒白芍、阿胶-生地黄、党参-枸杞子、炒白芍-枸杞子、阿胶-炒白芍、阿胶-枸杞子。见表4。

表4 药对组合使用频次

2.4 药对关联规则选择“关联规则”模块，将支持度设置为26，置信度设置为0.85，依次点击“用药模式”“规则分析”，根据关联规则分析药物之间的关系。其中出现频次≥26、置信度≥0.85 的药物组合有35 组。见表5、图1。

表5 药对关联规则

图1 药对关联规则网络展示图

3 讨论

膏方，是一种具有治病纠偏、滋补强身、益寿延年等功效的传统中药剂型。研究[4]表明，膏方重在补虚，对慢性、虚损性疾病疗效显著，其主要原因是慢病日久，气血阴阳渐虚，脏腑功能失调，膏方能以其缓和滋补之效，缓缓图功，正如叶天士所言“王道无近功，多服自有益”。

纵观全文膏方医案，可窥张氏于内、外、时三个层面着力补虚。“内”指人体体质特性[5]，医案中多见“禀先不足”“先天禀赋有亏”“形体苍瘦，阴虚多火之质”等描述。治病求本，禀赋不足、体质薄弱是疾病发生的内在基础。《理虚元鉴·虚症有六因》亦将“先天之因”列于虚证诸因之首，足见其重要性。“外”指外在的各种疾病[5]，书中记载的病种有“肺有伏寒”“向有便血”“久带不止”“遗泄频来”等，涉及内、外、妇、男各科，细绎病源，多为脏腑虚衰，充分体现膏方补虚适应范围广泛，张氏经验丰富。目前，膏方多适用于慢性病患者[6-7]、亚健康人群[8]、孕前产后以及更年期调理保健[9-10]、术后恢复人群[11]等，张氏的膏方治案已为现代膏方诊疗提供借鉴意义。“时”指病程，如“数月不止”“日久不止”“每至冬令”等，直言病情缠绵日久。久病不复谓之损，久损不复谓之劳。张氏以“虚则补之”为大法，率以味厚质沉、填精益髓之膏方为治，用于治疗虚损之疾，符合叶天士所言“治精血五液衰夺……均进膏滋”[12]。张氏临证慎思明辨，理法精通，现简择其要如下。

3.1 法宗《内经》，博采众家

3.1.1 甘能补虚 《黄帝内经》最早记载“五味”理论，甘味作为五味之一，有缓、补之用[13]。表1～3 所示甘味药最多，能补气血阴阳之不足，常用药有益气之党参，补血之阿胶、当归，滋阴之地黄、枸杞，壮阳之杜仲、沙苑子等，提示张氏膏方多以补益药物治疗虚损性疾病，这是“甘能补”的高度体现。张氏将甘味药与温性之品同用，取其补养精血以固下，益气健脾以培中，和养气血以助生化，益中和营以调呼吸之功。甘味药与其他性味的中药配伍则另有功效，如枸杞子合木瓜、白芍等酸甘化阴，益胃阴以熄风木，可治疗阴虚阳亢型的老年性高血压眩晕等；党参、炙甘草合干姜、白术、菟丝子、补骨脂等甘热之品，脾肾双补，可治疗寒湿困脾所致的腹泻；熟地黄之甘与蛤壳、牡蛎之咸相伍，甘咸合用，有滋阴潜阳、升水降火的功效，可治疗围绝经期综合征的烦躁、失眠、潮热、盗汗等。

3.1.2 阴阳为纲 《素问·阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始。”阴阳学说是中医认识人体组织结构、生理功能、病理变化及疾病诊疗的方法论。《普济方》言：“一阴一阳之谓道，偏阴偏阳之谓疾。”若阴阳偏盛或偏虚，脏腑生理功能即会受损，疾病随即发生。《神农本草经》记载：“天布令，主发生，寒热温凉，四时之气行焉，阳也；地质凝，主成物，酸苦辛咸甘淡，五行之味滋焉，阴也。”[14]17药性气味生成具有阴阳之性，明辨药性，方可“以药性之阴阳，治人身之阴阳”。张氏效法朱丹溪“阳有余阴不足论”，常以六味地黄丸作为育阴的基础剂[1]147，同时抓住阴阳互根这一关键，补阴之时常配杜仲、沙苑子等补阳药[1]105，体现了“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭”。周端[15]将阴阳互根理论作为膏方处方之基础，除了药物本身的阴阳寒热配合使用外，在益气升阳药中配以半夏、泽泻等沉降药，在泄浊通下药中配以黄芪、升麻等升浮药，使清阳、浊阴升降自如，拓宽了用药思路。

3.1.3 补泻相宜 膏方虽主要用于治疗虚损之疾，但非专事补虚，张氏言“养血益阴，固属要图，而泄热调气，尤为急务，非大剂补益便为良法也”[1]553。火热致病变化多端，或伤津耗气，或生风动血，或炼液为痰，或热灼血瘀，故“热”在医案中尤为多见。火热论是刘完素的主要学术思想之一，其认为“怫热郁结”是热证的主要病机，寒凉用药独具创见[16]。张氏沿袭刘完素火热论的辨证思路，以青皮、香附、枳壳等辛药散郁，山栀、菊花、白芍苦寒泄热，这两类药物多针对气郁化热。清热药又分清热泻火药、清热凉血药、清热解毒药、清虚热药等，临床应辨证用药。此类药物的共性是易伤阳气，膏滋久服更伤脾胃之阳，故处方中不可过量。

3.2 调摄之方，顾及肝肾表1 中药物多以补虚为主，其中党参、阿胶分别为常用的补气、补血药，这两味中药在47 首膏方处方中占比极大，体现张氏膏方滋补力专，且重视调和气血。表4 中药物归经以肝、肾经为主，提示张氏临证使用膏方调摄时，十分重视调治肝肾，如书中所载“调摄之方，自当顾及肝肾，择其不滞者投之，方为妥善”[1]553。肝属木主藏血，肾属水主藏精，水木母子相生，精血同源。《医宗必读·乙癸同源论》曰：“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝；北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾。”[17]85肝肾虚实密切相关，张氏蹊径独开，对肝肾的调摄之法别有卓见。

3.2.1 肝宜调 肝为刚脏，体阴而用阳，若肝用过强，或气郁化火，或阳动上扰，甚则肝风内动，皆属标实；若肝体不足，多为肝阴、肝血亏虚，为本虚，当气火风阳同时存在，则为本虚标实。肝病日久，上犯心肺，中侵脾胃，下及于肾，张氏治肝之法大致可概括为调气散郁、疏肝和胃、清肺化痰、抑肝泄木、滋阴宁风五法[18]，善调其肝，可治疗百病。如杨（右）案中[1]556，患者因肝气生升之性不能条达舒畅，见腹满、偏头痛之症，张氏予香附、川芎、枳壳、陈皮疏肝理气，疏其用之有余；魏（右）案中[1]553，用连翘、牡丹皮、山栀、菊花清肝泄热，治疗气郁生热，热盛生风引起的昏晕、四肢烙热而酸楚；顾（右）案中[1]113，用当归、白芍、阿胶育阴和营，女贞子、黑豆衣补肝肾益精血，养血熄风以治疗因营阴亏损、血不养肝所致的头痛、耳鸣、心悸；毕（右）案中[1]546，用龙骨、牡蛎、磁石、石决明等介类药物，取重镇潜降之性，合滋阴之枸杞、女贞子、生地黄，共奏育阴熄肝、镇肝之功，治疗厥阳上逆引起的咽中灼热、眩晕。

3.2.2 肾宜补 《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾为先天之本，是藏精之地，也是真阴真阳之宅。张氏临证多用甘润之品滋肾阴、甘温之品温肾阳，阴阳平衡则肾精能藏。如王（左）案[1]551，患者因心阳不下、肾阴不上而病怵惕恐怖、遗精，张氏予生熟地、山萸肉、枸杞、沙苑子、天冬滋水益精，使肾水足而阴能固，煅龙骨、煅牡蛎收敛固涩，合补益心脾之品使心气旺而阳能收，阴阳相合，水火既济；严案中[1]147，患者因下焦空虚，肾不纳气，稍一外感风寒之邪则易引动肺中伏饮而出现咳喘，病机属上实下虚、实少虚多，张氏予熟地黄、枸杞子、山萸肉、菟丝子、制首乌等补肾阴以纳气，佐补骨脂、巴戟天以阳中求阴，再予胡桃肉、蛤壳降气定喘，采用滋肾归纳法，药效如鼓应桴。

研究[19]发现，江浙沪名老中医运用膏方治疗常见性虚劳性疾病，其病机多数为肝肾亏虚，所用药物如牛膝、茯苓、当归、杜仲、熟地、黄芪、白芍、山茱萸、阿胶、龟甲胶等关联度较高，采用阴阳并补、气血同调之法治疗由肝肾亏虚引起的亚健康状态。

3.3 以静制动，以平为期动静药性理论是传统药性理论之一，由张景岳明确提出。一般动药主行，善走动，药性雄烈，起效快，作用范围广；静药主守，性凝滞，起效慢，作用范围局限。中药的动静两性可根据功效、部位、炮制方式等进行划分[20]。以功效论，则扶正为静，祛邪为动；以升降浮沉论，则沉降者为静，升浮者为动。此外，疾病也有动静之别[21]，如过动可致耗气、伤津、动血、劫阴，过静可致气滞、血瘀、痰凝、湿聚。张氏运用动静药性理论指导膏方处方用药，重视动静配合，其中静药种类多于动药，以静制动的特点与膏方补虚功效相呼应。

3.3.1 味厚至纯 表1 中胶类药应用频次较多，共计73次，其中阿胶共计使用37次。由表5可知，关联度排名前6 位的药对均有阿胶。阿胶由驴皮通过水煎、滤过、浓缩至稠膏状而成，本身味厚至纯，具有滋阴补血、止血的功效，单品即可治疗出血而致的血虚病症。张氏善用阿胶，常与地黄、当归、枸杞、党参等同用，以增强补肾填精、益气养血的功效[1]557，对于虚损、血证、产后等阴阳气血亏虚之证尤为合适[22]。张氏推崇将阿胶作为收膏辅料，其使用频次远高于龟甲胶、鹿角胶、鱼胶等。医案中单阿胶一味又有真阿胶、清阿胶、阿胶珠、陈阿胶等之别，或可参考曹炳章在《增订伪药条辨》中记载的阿胶正伪。

3.3.2 重镇潜降 膏方中动物药共计16 种，除胶类药之外，还有龙骨、牡蛎、龟甲、鳖甲、海蛤壳等介类药。张氏认为，肝肾亏损，血去阴伤，龙雷之火不能潜藏，犯上则眩晕、头痛；侮心则心悸、怔忡；乘土则纳运失常，多是表现为“动”的病证，应采用静药治之[19]。故张氏在补益同时多加介类药重镇潜降[1]547，导龙雷之火以下行，以“静”药物制“动”病机，这是张氏对动静理论的新发挥。如此，动静结合，调整偏颇，使机体恢复阴阳平衡。

3.4 药重炮制，协调纳运中药炮制是将药物用不同方式进行处理，借此能调整中药的药性，改变药物功效，扩大其应用范围[23]。张仲景辨证要求“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，法、方、药随证而变，则炮制品也需随之调整。张氏善用炮制品，取其能增强药物的性味功效，如沙苑子、泽泻、怀牛膝、补骨脂、车前子、菟丝子、杜仲等用盐水炒取咸入肾，可增强滋阴补肾之性；枳壳麸炒，其味甘性平入脾胃，可增强补中益气之功；牛膝、当归、丹皮、茜草等炒炭用，可增强或产生止血的功效。

膏方以固本为主，多加厚味及血肉有情之品而成补益之剂，但有滋腻碍脾之弊，若胃气一败，百药难进。膏方中除佐以健脾和胃之剂、使以调味之剂外，张氏重视“开路方”的运用[24]。开路方有调和脾胃、祛邪消导的作用，先于膏方服用更有利于吸收。如吴（右）案中[1]558，风木上干胃土，胃纳日少，继而出现涎沫上涌、不寐，对于阳明之气渐衰之病，张氏认为“宜先用通补煎剂以治肝胃，俟胸宽纳谷渐增，再以膏剂养肝之体”，健脾醒胃的煎剂可提高膏方疗效。另外，张氏对膏方的服用方法也十分谨慎，常根据患者病情及药物性质，点明服用时间为清晨，方式为开水冲调，剂量应逐渐增加。

4 小结

本文通过对《张聿青医案》的膏方处方进行分析，发现张聿青辨证处方法于《黄帝内经》，又博采众家之长，以“甘能补”为处方大法、以脏腑辨证为主要手段，用于治疗慢性、虚损性疾病，重视调摄肝肾，认为肝宜调、肾宜补。张氏用药也别具特点，以药之偏性纠机体阴阳之偏颇，以药之动静复阴阳之平衡，注重药物炮制，构思精巧，以期脾胃健运，纳运协调。本文基于数据挖掘技术初步探讨张聿青膏方辨治思路，发现其学有所宗，诊治条理分明，处方有章有法，希望对现代膏方用药有指导意义。