祛斑玉容丸联合Q开关1 064 nm激光治疗肝郁气滞型黄褐斑疗效观察

惠 坤，唐 利

(1. 陕西省中医医院,陕西 西安 710003；2. 成都市第二人民医院，四川 成都 610021)

黄褐斑是一种高发于中青年女性群体的色素获得性疾病，其特征主要表现为面部对称性不规则的色素沉着及面部色素代谢障碍，患者虽无明显不适，但因皮损影响面部外观，且病情反复发作，迁延难愈，给患者心理、生理及社交等各方面造成较大影响，因而逐渐引起临床重视[1-2]。目前西医治疗黄褐斑以药物内服、脱色剂外用以及化学剥脱治疗、光电治疗等物理疗法为主，虽治疗方法较多，并且能取得一定的疗效，尤其是化学剥脱和光电治疗取得疗效最为明显，但西医治疗对局部皮肤会造成较大的刺激，光电、化学疗法甚至会灼伤局部皮肤，且治疗后仍会复发[3]。中医认为黄褐斑的发生主要是因患者肝郁脾虚，情志不畅，肝失条达，横克脾土，脾失运化，不能上荣与面，致使色素沉着所致[4]。近年来研究显示，在西医常规治疗基础上联合中药辨证施治，能够减轻皮损，缩小黄褐斑面积，降低复发率[5-6]。本研究探讨了院内制剂祛斑玉容丸联合Q开关1 064 nm激光治疗黄褐斑的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 黄褐斑西医诊断符合《黄褐斑的临床诊断和疗效判定标准(2003 年修订稿)》[7]中诊断标准：面部布有褐色斑片，皮损多呈对称性分布，边界清晰，表面较光滑；无显著自觉症状；多发于中青年女性；能够排除其他的色素性疾病。中医辨证分型符合《中医皮肤科常见病诊疗指南》[8]中肝郁气滞型诊断标准：面部布有黄褐色或深褐色的片状斑，情绪急躁或抑郁，皮损程度随情绪改变而变化，女子经前皮损颜色可加深，并伴有月经不调、乳胀、胸胁胀满等症状，舌质暗红，舌苔薄，脉弦细。

1.2纳入标准 年龄18～50岁女性，符合西医黄褐斑诊断标准，中医辨证为肝郁气滞型；非绝经期；自愿参加临床试验；均签署知情同意书。

1.3排除标准 凝血功能异常者；有脑缺血或有血栓病史者；近期或正在使用抗凝、抗血小板药物者；合并严重的肾、肝、心功能障碍者；妊娠期、哺乳期女性；近期进行黄褐斑相关治疗者；对本研究药物过敏者。

1.4一般资料 选择2020年12月—2021年5月在陕西省中医医院治疗的84例符合标准的肝郁气滞型黄褐斑患者，按照完全随机数字表法分成2组：观察组42例，年龄19～48(37.5±4.5)岁，病程2～16(7.3±1.1)年；对照组42例，年龄19～49(37.8±4.3)岁，病程2～15(7.4±1.2)年。2组患者年龄、病程比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.5治疗方法 对照组：使用Q开关Nd:YAG激光治疗仪(美国赛诺秀)治疗，波长1 064 nm，光斑直径8 mm，据皮肤Fitzpatrick分型、色斑情况及皮肤反应设置能量密度2.1～2.3 J/cm2，先在耳前皮肤由低能量到高能量测试，扫描2～3次，观察3～5 min，以黄褐斑皮肤轻度发红为度，然后以匀速横纵往返扫描面部，皮损区加强扫射，共2～3次；治疗后冷敷补水面膜，皮肤发红、轻度肿胀者冰敷30 min。每2周治疗1次，共6次。每次治疗根据皮肤情况调整治疗参数，治疗期间要防晒，注意保湿、补水，禁止使用果酸、维A酸等角质剥脱产品及祛斑美白类化妆品。观察组：在对照组治疗基础上加服祛斑玉容丸(主要由当归、白芍、柴胡、茯苓、黄芪、甘草、薄荷、丹皮、玉竹组成，陕药制字Z20150055)，每次6 g，2次/d，连服12周。

1.6观察指标

1.6.1皮损评分 包括皮损面积评分和皮损颜色评分。皮损面积评分方法：无皮损记为0分，皮损面积<5 cm2记为1分，皮损面积5～10 cm2记为2分，皮损面积>10 cm2记为3分。皮损颜色评分方法：正常记为0分，浅褐色记为1分，黄褐色记为2分，深褐色记为3分。

1.6.2黄褐斑皮损面积和严重程度指数(MASI) 参照文献[7]对黄褐斑颜色深度、面积及均一性进行评估。颜色深度和均一性评分标准：无记为0分，轻微记为1分,轻度记为2分,中度或显著记为3分,重度或最大记为4分。面积评分标准：0记为0分；<10%记为1分,10%～29%记为2分,30%～49%记为3分,50%～69%记为4分,70%～89%记为5分,>90%记为6分。MASI分值0～48分，分数越低表示黄褐斑病情越轻。

1.6.3皮肤病生活质量指数(DLQI) DLQI量表包括疼痛和瘙痒、尴尬、家庭劳动与购物、食物和衣物、休闲和社交等10个维度，分值0～30分，分数越高表示对患者的生活质量影响越大。

1.6.4性激素水平 治疗前后于卵泡期同一天采集清晨空腹静脉血，分离血清，使用放射免疫双抗法检测睾酮(T)、雌二醇(E2)、促黄体生成素(LH)、促卵泡刺激素(FSH)水平。

1.6.5临床疗效 根据MASI下降率判断疗效：MASI下降率>95%为基本治愈,MASI下降率为60%～94%为显效，MASI下降率为30%～59%为好转，MASI下降率不足30%为无效。基本治愈+显效+好转=总有效。

1.6.6复发率 治疗结束后随访6个月，统计2组复发情况，以原斑变深或出现新斑视为临床复发。

1.6.7安全性 记录2组患者治疗相关不良反应发生情况。

2 结 果

2.12组皮损评分、MASI评分及DLQI评分比较2组治疗后皮损评分、MASI评分及DLQI评分均明显降低(P均<0.05)，且观察组治疗后各项评分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组黄褐斑患者治疗前后皮损评分、MASI评分及DLQI评分比较分)

2.22组性激素指标水平比较 观察组治疗后E2水平较治疗前和对照组治疗后降低(P均<0.05)，T、LH、FSH较治疗前无显著改变(P均>0.05)；对照组治疗后E2、T、LH、FSH较治疗前均无显著改变(P均>0.05)。见表2。

表2 2组黄褐斑患者治疗前后性激素指标水平比较

2.32组治疗后临床疗效比较 观察组总有效率为95.2%，对照组总有效率为78.6%，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.42组复发率比较 观察组治疗后6个月复发4例，复发率为10.0%(4/40)；对照组治疗后6个月复发16例，复发率为39.4%(13/33)。2组比较差异有统计学意义(2=9.450，P<0.05)。

2.52组安全性比较 2组部分患者术后有轻微红斑、水肿，均在24 h内消退，无色素沉着、色素减退等严重不良反应发生。

3 讨 论

黄褐斑是临床常见的损容性皮肤病，是指因皮肤黑色素增加所形成的黑色或褐色斑点，多发于面部额头、眼眶、口角及两颊等处，大部分患者无明显不适感觉，但对患者日常交际却造成较大干扰。研究认为黄褐斑的发生可能与家族遗传、精神因素、紫外线照射、内分泌失调、皮肤屏障功能障碍、氧化与抗氧化失衡、炎症反应及皮肤光老化等因素有关，是多因素综合作用的结果[9]。由于黄褐斑高发于育龄女性，尤其孕期中发病率高，因而性激素水平改变一直是黄褐斑临床研究的热点。研究显示，受妊娠、月经紊乱、长期服用避孕药及子宫或卵巢等相关疾病等因素的影响，下丘脑-垂体-性腺轴功能发生障碍，导致T水平下降，E2、LH、FSH水平升高，并促进黑素细胞合成，黑素含量升高，浸润到局部皮肤，引起局部色素沉着，最终导致色斑生成[10]。

黄褐斑皮损内黑素细胞数量无增多，但表皮或真表皮内黑素颗粒增多，角质形成细胞内黑素小体数量增加[11]。大光斑、低能量的Q开关1 064 nm激光可以选择性爆破黑素细胞内或细胞间的黑素颗粒，使黑素颗粒更细小，从而更有利于被巨噬细胞吞噬排出，故该方法是目前治疗黄褐斑的主要方法之一[12]。但单纯激光治疗中容易出现平台期，多次治疗会出现色素脱失，且复发率高。如何有效、迅速、持久的治疗黄褐斑就成为研究的焦点。

中医认为黄褐斑的发生主要与情志有关，女子以肝为先天，肝主藏血，喜调达而恶抑郁。如情志不舒，肝失调达，致肝气郁结，气机失畅，血液运行不畅，血不华面，进而滋生黄斑。另外，肝气长期郁结，气郁化火，损伤面部血络，易生瘀生斑，故早有“无瘀不成斑”之说。故该病治以疏肝解郁为本，兼顾活血化瘀、清热凉血。祛斑玉容丸为陕西省中医院皮肤科系列制剂之一，方剂来源于皮肤科韩世荣主任医师临床20余年的经验总结，由14味中草药经提取制而成。方中柴胡辛散苦泄，能调达肝气，疏肝解郁，是治疗肝气郁结的重要药物；当归活血化瘀、养血调经；白芍清泻肝火、养血敛阴；茯苓健脾渗湿、宁心安神；黄芪、丹皮能滋养气血，活血化瘀，且丹皮入心肝经，善清热凉血，凉血散瘀；玉竹养阴润燥、生津止渴，乃退斑容颜之要药；薄荷疏肝理气、疏散风热、解毒透疹；甘草调和诸药。诸药合而成方，共奏疏肝解郁、活血化瘀、清热凉血之功。现代药理学研究表明，柴胡可解热、抗氧化、抗抑郁、抗炎及增强免疫力[13]；当归有显著的抗抑郁作用，其机制与调节神经递质、抗氧化应激、抗炎症损伤及调节细胞因子等有关[14]；白芍有抗炎、抗氧化、提高免疫力、抗抑郁作用[15]；丹皮中的丹皮酚具有抗炎、解热、抗氧化、促进血管舒张等作用[16]；甘草、黄芪、白芍中含有植物雌激素成分，具有良好的雌激素样双向调节作用[17]。

本研究中观察组治疗后皮损评分、MASI评分、DLQI评分、雌二醇水平及复发率低于对照组，临床总有效率高于对照组，且治疗过程中未见严重不良反应。提示祛斑玉容丸联合Q开关1 064 nm激光治疗肝郁气滞型黄褐斑疗效优于单纯激光治疗，在调节雌激素水平，降低复发率，提高患者生活质量方面更具有优越性。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。