基于“痰瘀互结理论”探讨健脾化痰祛瘀方治疗良性阵发性位置性眩晕复位后残余症状疗效观察

蔡燕文,钱志君,陈丽芬

(广州中医药大学东莞医院，广东 东莞 523000)

良性阵发性位置性眩晕(BPPV)又名“耳石症”，是以头位改变所诱发的、反复发作的短暂眩晕(每次眩晕的发作持续时间小于1 min)和特征性眼球震颤为表现的外周前庭病变。目前，BPPV已成为临床上最常见的外周前庭疾病，在耳鼻喉科相关性眩晕中居首位。耳石复位术作为治疗BPPV的常用方法，可显著缓解多数患者眩晕症状，在临床实践中得到了广泛应用[1-2]。然而，临床发现约30%的患者经耳石复位术仍存在残余头晕症状，继而可引起紧张、恐慌和失眠，严重影响患者的生活质量[3]。中医学认为BPPV复位后残余症状病因主要为风、火、痰、瘀、虚，其中痰瘀互结型更常见，治疗多以祛痰化浊、活血通络为法[4]。本研究基于“痰瘀互结理论”观察了健脾化痰祛瘀方治疗BBPV复位后残余症状的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①符合《良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南(2017)》[5]中BPPV诊断标准，且复位后仍伴有残余症状，如持续性或非特异性的头晕、与体位改变有关的头晕和(或)漂浮感，或担心头晕反复发作而出现的焦虑、抑郁等。②中医辨证参照《中医内科学》[6]及《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]，证型为痰瘀互结型：主症为头晕目眩、头胀、胸闷、头重如裹、痰多；舌脉：舌胖淡暗、或舌有瘀点，苔薄白、白腻，脉细缓或弦滑。③年龄18～65岁。④眩晕障碍量表(DHI)评分>30分。⑤病历资料完整。⑥患者依从性好，对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2排除标准 ①其他原因所致眩晕(如中枢神经系统或周围性眩晕疾病)者；②患有严重器质性病变者；③不能配合治疗或资料不全者；④对研究药物不耐受者；⑤研究期间不能按要求随访或正在参加另一项临床试验者。

1.3一般资料 从2021年1月—2022年2月广州中医药大学东莞医院诊治的BBPV复位后残余症状患者中连续选取符合上述标准者86例，随机分为2组：对照组43例，男24例，女19例；年龄(55.4±4.5)岁；残留症状病程10～30(18.6±9.6)d。研究组43例，男22例，女21例；年龄(56.6±4.8)岁；残留症状病程10～30(19.5±10.5)d。2组患者年龄、病程比较差异无统计学意义(P均>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理学要求。

1.4治疗方法 对照组患者给予甲磺酸倍他司汀(卫材中国药业有限公司，国药准字H20040130，规格：6 mg/片)口服，每次2片，每日3次。研究组患者西药治疗同对照组，同时给予自拟方健脾化痰祛瘀方治疗，药物组成：黄芪30 g、白术10 g、党参30 g、陈皮10 g、半夏10 g、茯苓30 g、天麻10 g、竹茹15 g、甘草5 g、川芎10 g、丹参10 g，水煎，1剂/d，每日分早、晚2次温服。2组均治疗1个月。

1.5观察指标

1.5.1中医症状积分 治疗前后参考文献[7]对中医症状(头晕目眩、头胀、胸闷、头重如裹)进行半定量评分，分为无、轻、中、重4级，按0，2，4，6分计分，记录总分。

1.5.2DHI评分 治疗前后根据DHI评分量表评定眩晕程度，主要包括躯体(Physical body)、情感(Emotion)、功能(Function)3项，分数0～100分，分数越高眩晕程度越重[8]。

1.5.3视觉模拟(VAS)评分 治疗前后根据VAS评分评定眩晕情况，评分范围0～10分，0分代表无眩晕和不适，1～3分为轻度眩晕，4～6分为中度眩晕，≥7分为严重眩晕，10分代表最严重。

1.5.4脑血流动力学指标 治疗前后采用经颅多普勒超声(TCD)检测基底动脉(BA)、左侧椎动脉(LVA)、右侧椎动脉(RVA)的血流峰值。

1.5.5临床疗效 治疗1个月后，参考文献[7]制定疗效评价标准。治愈：症状基本消失，DHI评分降低≥75%，中医症状积分下降≥90%；显效：症状明显改善，50%≤DHI评分降低<75%，70%≤中医症状积分下降<90%；有效：症状减轻，25%≤DHI评分降低<50%，且30%≤中医症状积分下降<70%；无效：症状未见改善甚至加重，DHI评分降低<25%，中医症状积分降低<30%。总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总病例数×100%。

2 结 果

2.12组治疗前后中医症状积分比较 相较于治疗前，2组患者治疗后的中医症状积分均显著降低(P均<0.05)，且研究组中医症状积分较对照组低(P<0.05)。见表1。

表1 2组良性阵发性位置性眩晕复位后残余症状患者治疗前后中医症状积分比较分)

2.22组治疗前后DHI评分比较 相较于治疗前，2组患者治疗后的DHI-P、DHI-F、DHI-E评分及DHI总评分均显著降低(P均<0.05)，且研究组各项评分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组良性阵发性位置性眩晕复位后残余症状患者治疗前后DHI评分比较分)

2.32组治疗前后VAS评分比较 相较于治疗前，2组患者治疗后VAS评分均显著降低(P均<0.05)，且研究组明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组良性阵发性位置性眩晕复位后残余症状患者治疗前后VAS评分比较分)

2.42组治疗前后脑血流动力学指标比较 相较于治疗前，对照组患者治疗后BA、LVA、RVA变化不明显(P均>0.05)，研究组患者治疗后BA、LVA、RVA均显著加快(P均<0.05)，且均显著快于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组良性阵发性位置性眩晕复位后残余症状患者治疗前后脑血流动力学指标比较

2.52组临床疗效比较 治疗后，研究组总缓解率为90.7%(39/43)，对照组总缓解率为76.7%(33/43)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组良性阵发性位置性眩晕复位后残余症状患者治疗1个月后临床疗效比较

3 讨 论

BPPV是耳鼻喉科临床中最常见的前庭疾病，其病因比较复杂，部分患者病因不明(特发性良性阵发性位置性眩晕)，也有部分患者继发于其他耳部或全身系统性疾病(继发性良性阵发性位置性眩晕)[9]。BPPV通常无需特殊处理，大多数情况下不需要抗眩晕药物，只有在BPPV急性、严重恶化时才需要。耳石复位是目前临床上治疗BPPV的常用方法，操作简便，可徒手或借助仪器完成，可以帮助患者通过将耳石移动到不会引起头晕的内耳部分来缓解BPPV。然而，临床发现约30%的患者经耳石复位术仍存在残余头晕症状，并可能会持续一段时间继而可引起紧张、恐慌和失眠[10-11]。

BPPV复位后残余症状发生原因可能有如下几点[12-14]：①耳石复位未完全成功，剩余的耳石碎片不足以使杯状体偏转到能够引起明显眼球震颤的程度；②BPPV不仅是一种半规管疾病，也是一种感觉空间方向的耳石器官疾病，耳石功能障碍可能是暂时性轻度眩晕的原因；③耳石复位成功后中枢适应时间较短，导致恢复延迟；④某些特殊类型的前庭病变可能与BPPV并存，导致在伴有外周或中枢前庭功能障碍的BPPV患者中，非特异性头晕的患病率显著增高；⑤焦虑/抑郁症状也可能是BPPV患者残留症状的重要原因。

中医学认为BPPV复位后残余症状主要为痰瘀交阻，导致脑络痹阻，气血不能上荣头目，脑失所养而致。“痰”为痰浊中阻，以晕且重、恶心呕吐、苔腻、脉滑为主症。“瘀”多为气滞血瘀，症状表现以晕且头痛、痛有定处、唇舌紫暗、有瘀点瘀斑，或舌底络脉怒张、脉涩为主症。痰的出现通常是由于脾的功能失调所导致，脾主运化水湿津液，脾虚不能运化津液，则会聚而为痰，因此，金元四大家之一朱丹溪提出了“治痰法，实脾土，燥脾湿，是治其本”的理论。此外，李东垣认为“脾不及则令人九窍不通”，即脾胃运化失常，导致气血乏源无以充养官窍、滋养肝肾，痰浊内蕴阻滞经脉，气血津液运行不畅，以致肝肾阴虚，肝阳化风，痰瘀互结，脑失所养。上述症状不外乎饮食不调、情志内伤、劳逸失当、久病体弱等病因。病位在脑，与肝、脾、肾三脏密切相关，尤以脾胃功能失调为基础。痰瘀阻滞，气血运行不畅，久则脏腑功能失调，阻于心脉则痹痛，贮于胸肺则咳喘，停于肠胃则呕逆，乘于脑络则掉眩，痰瘀有形，流注关节，阻滞脉络，而成痹厥。痰瘀属阴，风性为阳，痰瘀随风而行，上入脑络，微者眩冒，甚者薄厥。是故脾虚痰瘀者常有，因加于风，发为眩晕[15-16]。健脾化痰祛瘀方中黄芪长于益卫固表，补气升阳；白术甘温苦燥，善于补脾和胃，祛湿化浊，健脾力胜；党参甘平，长于补脾养胃，健运中气，补气力强；三药合用可增强补气健脾燥湿、补脾益肺的作用。陈皮辛苦性温，有理气健脾、燥湿化痰之功；半夏味辛性温，燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结；二药配伍，痰清气自降，理气和胃、化痰之力尤胜。茯苓善于健脾利湿，且补而不腻，利而不猛，既能扶正，又可祛邪；竹茹甘寒清降，清肺化痰，清胃止呕，长于清热痰而止呕。川芎辛温走窜，走而不守，为血中气药，善祛风止痛；天麻甘平质润，专入肝经，其味甘以缓肝之急，为息风要药，善治肝虚风动之眩晕头痛，与川芎配伍具有良好的平肝息风、治晕止痛之功，与半夏合用共奏降逆化痰、息风止痉之效。丹参活血凉血，消肿定痛，长于清血分之热以化瘀；川芎辛温而燥，偏于活血行气；两药合用，共奏活血化瘀、行气止痛之功。甘草调和诸药。本研究结果显示，治疗后研究组患者中医症状积分、DHI评分、VAS评分显著低于对照组，总有效率显著高于对照组，提示加用健脾化痰祛瘀方治疗在改善中医症状、眩晕程度方面更具优势。

BPPV在用手法复位过程中可能会影响内耳血液供应不足，导致内耳循环阻塞[17-18]，而内耳血供是由椎基底动脉提供。血流分布的实验研究表明，后循环中脑毛细血管动脉流量的减少与椎动脉流量的减少成正比。经颅多普勒超声可以成为评估大脑后循环的有用且低成本的筛查工具。本研究中研究组治疗后BA、LVA、RVA均快于对照组，提示加用健脾化痰祛瘀方治疗可明显改善脑动脉血流动力学。

综上所述，健脾化痰祛瘀方联合甲磺酸倍他司汀片方案治疗BPPV复位后残留症状效果更好，可明显改善患者血流动力学及残余症状。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。