子午流注针灸法结合慢病管理模式对肝肾亏虚型类风湿关节炎患者疾病活动度、晨僵状况及步行能力的影响

尹 娟，刘淑娟,周 敏,李 敏

(1. 山东中医药大学护理学院，山东 济南 250000；2. 山东中医药大学附属医院，山东 济南 250000)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是慢性、高致残性自身免疫性疾病，国内早期诊断率低、致残率高[1]。临床常联合使用非甾体类抗炎药、抗风湿药等治疗，但不良反应明显，治疗达标率低[2]。临床和动物实验证实针灸对于RA有较好效果，且安全性高[3-4]。子午流注针灸法将艾灸、针刺、子午流注理论相融合，择时刺激目标穴位，以通调脏腑，实现治病目的[5]。考虑到RA尚无法治愈，加上多数RA患者缺乏对RA的正确认知，不具备自我管理意识，因此，对RA患者进行有效管理意义重大。常规管理模式仅限于RA患者住院期间的基础照护服务，一旦患者出院，护患关系即终止，院外患者往往无法得到专业医疗服务。慢病管理模式指慢性病专业医生、护士等多学科成员共同组建一支医疗团队，通过对慢性病患者实行连续、完整、主动的管理，使患者逐渐具备自我管理意识与能力[6]。《类风湿关节炎患者的慢病管理专家共识(2014版)》[6]明确指出，慢病管理应贯穿RA患者病程的全过程。鉴于此，本研究将子午流注针灸法结合慢病管理模式应用于肝肾亏虚型RA患者，现将干预效果报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①符合文献[7]RA临床诊断标准；②中医辨证分型参考文献[8],属肝肾亏虚型；③患者意识清楚，具备正常语言交流能力；④患者知情本次研究且已签署同意书。

1.2排除标准 ①关节畸形或骨折者；②重要脏器功能障碍者；③晕针或对针具过敏者；④合并其他结缔组织病者；⑤伴精神疾病、恶性肿瘤者。

1.3一般资料 选取2018年1月—2020年12月山东中医药大学附属医院收治的90例肝肾亏虚型RA患者，按随机数字表法分为2组：对照组45例，男22例，女23例；年龄39～70(52.3±5.5)岁；病程3～9(6.8±1.0)年。研究组45例，男20例，女25例；年龄37～70(51.8±5.4)岁；病程2～9(6.7±1.1)年。2组一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理要求。

1.4干预方法

1.4.1对照组 予以常规西药治疗与常规护理管理模式干预3个月。①常规西药治疗包括非甾体类抗炎药(如塞来昔布)、抗风湿药(如甲氨蝶呤)、糖皮质激素(如泼尼松)、生物制剂(如白细胞介素-1拮抗剂)等。②常规护理管理模式：常规出院指导，向RA患者介绍RA知识、饮食指导、运动指导等，嘱咐患者定期到院复诊，每2周电话随访1次。

1.4.2研究组 在对照组干预基础上予以子午流注针灸法结合慢病管理模式干预3个月。

1.4.2.1子午流注针灸法 选取三焦俞穴、阿是穴、肾俞穴、太溪穴。由高年资针灸医师培训指定的同一医师进行操作：每日酉时(17:00—19:00)采用一次性无菌针灸针以常规方法针刺各穴位，进针深度以得气为度，留针30 min，期间取2 cm艾柱，套针柄处(与皮肤相距2 cm)，放纸板以防灼伤皮肤，每次2壮，艾柱燃尽前起针。

1.4.2.2慢病管理模式 ①组建RA慢病管理团队：团队成员包括专职医师(要求：至少有5年以上RA治疗经验、主治医师)、责任护士(要求：至少有5年以上RA护理经验、护师以上、本科及以上学历)，均具备良好沟通能力、强烈责任心、扎实专业知识。专职医师负责RA患者治疗与复诊计划，责任护士负责评估培训、督促指导等。②为患者建立健康档案：档案内容包括患者基本信息(如姓名、性别、年龄、既往病史、通讯方式等)与就诊记录(如就诊时间、药物处方等)两方面信息。③慢病管理疾病评估：依据RA患者学历、接受程度等选择适宜的管理方式，包括护士辅助-家属协助管理模式、患者自主管理模式。RA患者出院后由RA慢病管理团队负责随访工作，综合运用电话、门诊、专家讲座等随访方式。组织同伴支持活动，每次活动开始前提前确定活动主题，参与人员包括专职医师、责任护士、患者，鼓励其用于表达，相互交流、分享。复诊时间前3 d通过电话联系患者到院复诊，并为患者安排复诊时间，患者复诊时需要评估患者疾病认知情况、RA管理情况等，依据评估结果给予针对性干预。④ RA慢病管理内容。a.健康教育：以专家讲座、宣传手册等方式向患者普及RA知识，专家讲座由科室主治医师负责主讲，主讲内容涉及RA知识、药物常识、关节保健等，45 min/次，1次/月。在患者离院前，向每位患者发放科室编著的健康宣传手册，内容涉及RA知识、药物常识、关节保健等。离院前教患者，确保每位患者均能准确识别RA常见症状表现、掌握具体观察方法。b.用药管理：向患者说明(瓶体注明)药物服用剂量、时间等，交代患者务必遵医用药，切勿擅自增减药物。还要向患者说明服药期间的潜在不良反应的观测方法、处理措施。c.饮食管理：清淡饮食，少食多餐，并列出不宜进食的常见食物(比如红肉)。推荐日常饮食选择全谷食物、坚果、新鲜蔬菜等，同时避免过量酒精。d.关节养护与康复训练：嘱咐患者根据天气变化增减衣物，勿接触潮湿、冰冷物品。教会患者在进行日常生活活动时如何正确使用关节，正确选择、使用矫形器具。提供给每位患者完整的康复训练方案(详细到原则、频率、强度，以及具体部位的康复训练选择)，循序渐进进行关节训练，缓慢增加运动量、丰富运动形式，以患者耐受为度。e.心理护理：鼓励患者继续原有社会活动，教会每位患者心理调节方法。f.开设24 h电话咨询或线上咨询服务，实时解答患者提出的问题。g.复诊指导：向患者说明复诊前的准备工作，还需要介绍复诊内容、注意事项，与患者约定复诊时间。

1.5观察指标 记录2组干预前、干预后(即最后一次干预结束次日)28处关节疾病活动性评分(DAS28)[9]、晨僵时间、20 m步行时间，检测类风湿性因子(RF)、红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)水平，采用《类风湿关节炎生命质量量表》[10]评估患者生活质量，量表包括4方面29个条目，分别是心理功能(7个条目)、生理功能(8个条目)、社会功能(7个条目)、健康自我认识(7个条目)，各条目按1～5分进行评测。

2 结 果

2.12组干预前后DAS28评分比较 干预后，2组DAS28评分均明显低于干预前(P均<0.05)，且研究组明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组类风湿关节炎患者干预前后DAS28评分比较分)

2.22组干预前后晨僵时间比较 干预后，2组晨僵时间均明显短于干预前(P均<0.05)，且研究组明显短于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组类风湿关节炎患者干预前后晨僵时间比较

2.32组干预前后步行能力比较 干预后，2组20 m步行时间均明显短于干预前(P均<0.05)，且研究组明显短于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组类风湿关节炎患者干预前后20 m步行时间比较

2.42组干预前后RF、ESR、CRP水平比较 干预后，2组RF、ESR、CRP水平均明显低于干预前(P均<0.05)，且研究组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组类风湿关节炎患者干预前后血清RF、ESR、CRP比较

2.52组干预前后生活质量比较 干预后，2组生活质量评分均明显高于干预前(P均<0.05)，且研究组均明显高于对照组(P均<0.05)。见表5。

表5 2组类风湿关节炎患者干预前后生活质量评分比较分)

3 讨 论

RA属于传统医学“痹证”范畴，古代医籍中早有记载。肝肾亏虚型是RA的常见中医证型之一，依据“肝主筋”“肾主骨”理论，肝肾亏虚型RA的病机为外邪侵袭，伤及肝肾，肝失疏泄，肾气不足，致筋脉失养，骨弱无力，运动不利，而发痹证。依据“人与天地相参也，与日月相应也……则海水东盛，人气血虚……”(出自《灵枢·岁露论》)、“凡刺之法，必候日月星辰，四时八正之气，气定乃刺之……是以因天时而调血气也”(出自《素问·八正神明论》)等理论可知，机体气血因时间变化而变化，故择时治疗可获佳效。子午流注针灸法是以子午流注理论为基础，将针刺、艾灸、子午流注理论相结合，辨证取穴，然后在特定时间开穴，能最大限度发挥腧穴主治功能[11]。本研究选取肝肾亏虚型RA患者，依据12时辰气血流注次序可知，酉时(17:00—19:00)气血流注足少阴肾经，故选择此时刺激腧穴，以通调血脉。辨证选穴中三焦俞穴能疏调三焦、补元健肾；肾俞能补肾柔肝、舒筋健骨；阿是穴能疏通经络、调和气血；太溪穴能滋阴益肾、壮阳强腰。基础研究报道，艾灸能发挥抗炎、免疫调节作用，可改善RA小鼠关节肿胀及关节滑膜炎性反应[12-13]。故本研究同时给予艾灸治疗。

慢病管理要求多学科合作，通常由慢性病专业医生、护士、心理咨询师等共同参与慢性病患者的管理工作，经过全面、持续、长期、主动的管理，以改善慢性病患者的健康结局。《类风湿关节炎患者的慢病管理专家共识(2014版)》[6]建议：“患者一经诊断RA，在接受治疗的同时，应开始慢病管理”。但目前RA患者尚无法在正确时间、正确地点享受到充分正确的照护。近些年，国内多个地区多家医疗机构相继进行了风湿免疫病慢病管理实践，均取得了一定成效。本研究尝试在患者出院后实行慢病管理模式，由风湿免疫专科医师、责任护士、心理咨询师等共同参与管理(管理内容包括药物管理、症状管理、康复锻炼等多方面)，继续向患者提供专业医疗服务，个性化制定治疗护理、康复计划，以调动患者的主观能动性，强化自我管理意识，使其参与自身疾病管理中，牢固掌握RA相关知识与防治手段，从而改善自身健康状况，获得有益健康结局。本研究结果显示，研究组干预后DAS28评分低于对照组，晨僵时间、20 m步行时间均短于对照组，提示子午流注针灸法结合慢病管理模式能有效减轻肝肾亏虚型RA患者病情，提高步行能力。

RF在RA患者中阳性检出率较高，是RA的常用诊断指标；ESR、CRP的改变与机体炎性反应密切相关，能够为疗效评估、预后判断提供可靠依据[14-16]。本研究结果显示，干预后研究组RF、ESR、CRP均低于对照组。说明子午流注针灸法结合慢病管理模式能有效抑制肝肾亏虚型RA患者病情活动。

目前RA尚不可治愈，患者长期遭受疾病折磨，加上患者往往缺乏自我管理意识与能力，离院后易发生就诊不及时、不按时复查等情况，延误治疗时机，导致其生活质量显著降低[17]。本研究中，干预后研究组生活质量评分高于对照组。说明采取子午流注针灸法结合慢病管理模式，能有效改善肝肾亏虚型RA患者生活质量。一方面，子午流注针灸法能显著减轻RA患者症状表现，利于病情控制，自然能提高患者生活质量。另一方面，在RA患者出院后继续实行慢病管理模式，由主治医师与责任护士共同负责实施患者康复计划，积极为患者提供防治指导，转变患者认知，使其积极主动配合治疗(比如遵医用药、按时回院复诊等)，学会自我管理，积极完成康复计划，生活质量相应改善。

综上所述，子午流注针灸法结合慢病管理模式能有效改善肝肾亏虚型RA患者病情，控制病情活动，可提高步行能力及生活质量。限于研究条件、研究时间等限制，纳入肝肾亏虚型RA病例样本量偏小，由此可能对研究结果产生影响，期望能收集更多病例深入研究。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。