中西医结合外治法治疗突发性聋疗效观察

伍 丹，侯晓菲，陈洛萌，史 军

(南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029)

突发性聋作为耳鼻喉科一种具有致残性的急性疾病，目前发病人数有渐增趋势。2021年3月WHO发布世界听力报告统计示：全球有超过15亿人正在遭受着不同程度的听力损失，到2050年人数可能会高达到25亿[1]。由于突发性聋的病因不明，发病机制尚不明确，加之内耳血-迷路屏障的存在，尽管临床治疗药物及方案众多，但在临床所获的疗效常常不尽如人意。中医药治疗耳聋历史悠久，疗效显著，本研究拟通过比较基础静脉用药和加用中西医结合外治法方案治疗突发性聋患者的疗效，探究一种行之有效的中西医结合临床治疗方案。

1 资料与方法

1.1诊断标准 西医诊断标准及听力曲线分型参考《突发性聋诊断与治疗指南(2015)》[2]，中医诊断标准参考《中医耳鼻喉科常见病诊疗指南》[3]。听力损失程度评定参照世界卫生组织(WHO)1980公布的听力损失分级标准。

1.2纳入标准 ①受试者需同时符合上述西医及中医对于突发性聋的诊断标准，年龄介于18～70岁，性别不限；②发病时间至就诊时间15 d以内，未经系统治疗；③排除外耳及中耳病变、梅尼埃病、听神经瘤等病变者；④自愿参加本研究，能够独立配合完成该课题所涉及的全部检査、评分量表与治疗。

1.3排除标准 ①不符合纳入标准者；②经确诊为先天性、外伤性、老年性、感染性、肿瘤性及传导性耳聋者；③合并严重心脑血管、肝、肾和造血系统等疾病，或合并急慢性传染病者；④无法耐受全身或局部使用激素者；⑤无法耐受针灸治疗者；⑥妊娠或哺乳期妇女；⑦不同意参加研究并签署同意书或依从性差者。

1.4一般资料 选取2021年4月—2022年4月在南京中医药大学附属医院耳鼻咽喉科住院治疗的120例突发性聋患者作为研究对象，经知情同意后加入研究，研究符合《赫尔辛基宣言》伦理学要求。将患者按随机数字表法分为对照组60例及研究组60例。

1.5治疗方案 2组患者的住院疗程均在14 d以内，若期间连续2次复查听力恢复至正常水平后可终止治疗并出院。

1.5.1对照组 参照《突发性聋诊断和治疗指南(2015)》[2]推荐的治疗方案常规静脉用药：注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(比利时辉瑞公司，国药准字H20130301，规格：40 mg/支)80 mg+生理盐水100 mL静脉滴注，1次/d，连续3 d后减至40 mg/d，4 d后停药；银杏叶提取物注射液(台湾济生公司，国药准字HC20140019，规格：17.5/4.2 mg/支)87.5 mg+生理盐水250 mL静脉滴注，1次/d；对于听力曲线分型为全聋型及平坦下降型且听力损失分级属于重度的患者，加用巴曲酶(北京托毕西公司，国药准字H20030295，规格：5 BU/支)5～10 BU+生理盐水100 mL静滴，初始剂量为10 BU，之后每次5 BU，隔日1次，连续使用5次，治疗期间监测凝血功能，若血纤维蛋白原低于1 g/L则暂停，待高于1 g/L方可继续使用。

1.5.2研究组 在常规治疗的基础上予中西医结合耳部外治法治疗。具体操作：治疗当天予患耳耳穴压豆(选穴参考《针灸治疗学》，取内耳、外耳、肾、神门、皮质下)，行耳穴按揉5 min，按揉完成后随即予患耳针刺治疗(参考靳瑞教授经验选取患侧完骨、听宫、听会)，并行提插捻转补泻手法3～5次，留针20 min，在留针的同时行耳后筛区注射，注射点选取颞骨筛区皮肤投影处，注射药物为20 mg注射用甲泼尼龙琥珀酸钠+1 mL利多卡因(上海朝晖公司，国药准字H31021072，规格：0.1 g∶5 mL/支)。针刺结束后，予患者鼓膜表面麻醉，麻醉完成后予患耳鼓室内注射：患者侧卧位使患耳朝上，清理外耳道后，在患耳鼓膜紧张部前下或后下象限处进针，注射药物为20 mg注射用甲泼尼龙琥珀酸钠，注射完毕后嘱患者保持仰卧向健耳偏头位30 min，尽量避免堵耳鼓气、吞咽、打哈欠等动作，保证药物在鼓室被充分吸收。中西医结合外治治疗入院第2天即实行，每隔2 d重复治疗1次，共治疗3次，治疗后的次日及时复查电测听及声导抗，待听力恢复稳定后，终止计划内外治，避免不必要的鼓膜穿刺。

1.6观察指标及方法

1.6.1听力 所有患者均需完成纯音测听、声导抗以及内耳MRI或内听道CT排除器质性病变。对照组每3 d以及出院当天进行电测听。研究组每次外治后的次日以及出院当天进行电测听。记录2组治疗前后的平均听阈值，计算2组受损频率提高平均值。

1.6.2疗效 根据《突发性聋诊断和治疗指南(2015)》[2]制定的突发性聋疗效分级标准，以入院时和出院时的电测听检查结果为依据评估2组疗效。痊愈：受损频率听阈恢复正常，或达健耳水平，或达此次患病前水平；显效：受损频率平均听阈提高≥30 dB，听力基本恢复；有效：受损频率平均听力提高15～30dB；无效：受损频率平均听力提高<15 dB。

2 结 果

2.12组临床基础资料比较 对照组脱落3例，其中1例患者住院时间未满3 d，因个人原因出院；1例患者因糖尿病病史，治疗中血糖控制欠佳，要求停用静脉激素；1例患者治疗后拒绝复查听力。研究组脱落3例，其中2例患者因心理惧怕拒绝再次行鼓室内注射,1例患者入院第2天自主要求出院。2组间的性别组成、年龄、发病病程、患耳侧别、听力曲线分型、听力损失程度比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组突发性聋患者临床基础资料比较

组别例数听力曲线分型/例(%)低频下降型高频下降型平坦下降型全聋型听力损失分度/例(%)轻度中度重度极重度对照组5711(19.3)7(12.3)18(31.6)21(36.8)8(14.0)19(33.3)9(15.8)21(36.8)研究组577(12.3)7(12.3)18(31.6)25(43.9)6(10.5)15(26.3)12(21.1)24(42.1)21.2371.385P0.7440.709

2.22组治疗前后患耳听阈值及受损频率提高值比较 2组患者出院时患耳听阈值均较入院时明显降低(P均<0.05)，研究组出院时患耳听阈值与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，但研究组的受损频率提高阈值明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组突发性聋患者治疗前后患耳听阈值及受损频率提高值比较

2.32组疗效比较 研究组总有效率明显高于对照组，2组相比差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组突发性聋患者出院时疗效比较 例(%)

3 讨 论

突发性聋是指数分钟到72h内突然发生的原因不明的感音神经性听力损失，其发病主要与内耳血供障碍、耳蜗功能障碍相关[2]。临床治疗以激素冲击、改善内耳循环、营养神经为主，其中糖皮质激素为一线基础药物。其治疗突发性聋的机制为：糖皮质激素与相应的受体形成特异性抗体，发挥免疫抑制作用，恢复血管内皮细胞的功能，改善内耳循环；同时还能影响Na+-K+泵等相关离子通道，维持内淋巴液稳态，减轻细胞水肿。

目前临床上糖皮质激素的给药方式主要有静脉全身给药以及鼓室内注射、耳后注射等局部给药方式。有调查表明：静脉注射类固醇是治疗突发性聋最流行的治疗方法，鼓室注射或耳后注射在中国多被用作挽救性治疗[4]。但近年来随着研究不断深入，越来越多的学者认为早期予鼓室注射及耳后注射能提高临床疗效[5-6]。《2019年美国突发性聋临床实践指南(更新版)》[7]中指出鼓室内注射皮质类固醇早期有助于听力康复，并建议皮质类固醇全身给药及鼓室内注射的治疗时机为疾病初始时期。鼓室内注射及耳后注射两种方式相对于全身用药均能有效避开血-迷路屏障。其中鼓室内注射的药物能通过圆窗膜吸收和扩散进入内耳，这可能与圆窗膜的上皮组成相关，圆窗膜的外层上皮层含有一些能够吸收并携带物质的微绒毛和线粒体，而内层上皮层的基底膜区域则是不连续的，这能为这些物质穿膜提供空间，使内、外淋巴液中的血药浓度明显高于全身用药[8]，但鼓室给药的缺点是药物可经咽鼓管流失,而使给药效果不稳定，此外有的患者存在圆窗膜纤维闭锁,使得鼓室给药很难通过圆窗膜到达内耳。耳后注射则是在耳后筛区给药，药液可经过内淋巴囊途径、解剖裂隙途径、体循环途径和茎乳动脉途径进入内耳[9]，与全身给药相比,耳后给药后药物在内耳的浓度更高,出现波峰更早,药物浓度维持时间更长[10]。在临床应用时，这两种局部给药方式会因听力曲线的不同而产生不一样的效果，耳后筛区注射对低频下降型突发性聋效果较佳，鼓室内注射则对高频下降型突发性聋疗效明显[11-12]。分析原因为：低频声沿耳蜗基底膜向顶部传播，其最大振幅峰值接近耳蜗顶端；高频声在耳蜗内传播的距离较短，仅引起耳蜗底部基底膜的振动[13]。而耳后注射糖皮质激素可能通过神经鞘膜途径向内耳逆行扩散，最终达到耳蜗顶回，作用于耳蜗顶回的基底膜上的毛细胞；鼓室内注射糖皮质激素通过圆膜渗透入内耳，经内淋巴液传导至耳蜗底回基底膜的毛细胞[14]。

突发性聋在中医称为“暴聋”，本病的主要病机为气滞血瘀，耳脉闭塞，耳窍失养。因此治疗上常以活血化瘀为基本原则。针刺疗法及耳穴压豆是临床上最常见的中医外治手段，操作简便且安全有效。在治疗突发性聋时多以耳周局部选穴为主，现代研究认为耳与脏腑存在特异性的关联关系，通过观察耳的色泽、形态可感知相应脏腑的病变，即所谓“视其外应,以知其内脏”。针灸可提高大脑皮质听觉中枢兴奋性,增强大脑皮质对声音感受的代偿力,从而实现对残存听力的充分利用[15]。另外针刺疗法能降低血液黏稠度，早期有效地解除内耳微血管痉挛，改善内耳血液循环,促进耳迷路的炎症吸收，有助于耳神经的恢复[16]。耳穴压豆是指将王不留行籽贴敷于耳郭穴位，对其进行按压刺激，疏通局部经络，从而调节五脏六腑，达到治疗和预防疾病的一种方法。有学者认为刺激耳部穴位治疗疾病的现象可能与人体的原初应激系统相关，原初应激系统由细胞缝隙连接耦联通路构成，当人体五脏六腑发生病患,受损细胞产生的应激信号可到达耳郭上对应的耦联通路终端即耳穴,当送至耳穴的物质达到一定量后,即激起相应区域的神经、血管出现反应[17]。同时这些穴位大部分分布在耳迷走神经区域，耳迷走神经作为迷走神经在体表的唯一分支，与颈部迷走神经参与相同的神经机制，能增加大鼠听觉皮质内神经元活动的兴奋性，且可抑制听觉皮质内神经元自发放电的同步性以及声刺激所引起的神经元自发放电活动，从而干预耳鸣症状[18]。此外，刺激迷走神经的主干或耳甲区迷走神经分支，增加迷走神经上行的传入冲动，可调节中枢神经系统γ-氨基丁酸(GABA)、谷氨酸等递质浓度，改善睡眠和情绪等[19]。

基于上述中西医不同外治法的优缺点，结合长期的临床经验，并参考国内外大量文献，本研究将中医的穴位刺激法与西医的局部给药法相结合，在静脉常规用药的基础上加用针刺治疗及耳穴压豆，刺激耳周穴位，以提高听神经的兴奋性，促进内耳血液运行及内淋巴液的流动。随即再予耳后注射及鼓室注射，使药物有效渗透至整个耳蜗，最大限度提高内耳血药浓度，在短时间内达到冲击治疗的目的。本研究结果表明中西医结合外治法能明显提高突发性聋的治疗有效率，与常规静脉用药相比能大大改善患耳的受损频率的听阈值。另外研究组中数例患者仅中西医结合外治1次后，复查听力即有大幅度改善，甚至痊愈出院。这也说明了尽早局部给药能够大大缩短疾病病程，避免不必要的长时间的静脉用药及其带来的全身不良反应。且在疾病早期积极行中西医结合外治能更被患者接受，提高患者对疾病预后的信心，改善其焦虑抑郁状态。

总之，突发性聋的治疗目前临床暂无统一标准，各种单一的外治法疗效不稳定，为寻求一种最优化、疗效更为稳定的治疗方案，本研究将中医、西医外治法合理有序地结合，兼顾疾病分型、伴随症状等方面，使各种疗法的功效及刺激量叠加，最大可能提高临床疗效。结果表明在突发性聋的早期行中西医结合外治是一种经济高效的治疗方案，值得推广。但本研究病例数较少，未设立单纯西医外治组以及单纯中医外治组，今后还需继续加大样本量，并对患者进行长时间随访，进一步评价中西医结合外治法治疗突发性聋的临床价值。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。