1例帕金森病伴吞咽障碍引起吸入性肺炎病人颈托应用的护理体会

吸入性肺炎(aspiration pneumonia，AP)是指进食、饮水时，将口咽部或胃内定植细菌带入肺内，首先引起肺的化学性炎症或损伤，而后继发细菌性肺炎

。正常情况下因咽部保护性反射与吞咽时的协同作用，食物和异物不易进入下呼吸道。而帕金森病(Parkinson′s disease，PD)病人由于肌肉僵硬，常常影响病人的咽喉部肌群的协调性以及咳嗽反射功能，从而导致吞咽不协调和气管防御反射降低，容易发生误吸，导致吸入性肺炎。帕金森病是中老年人常见的神经系统退变性疾病，病变常累及口咽部及喉部肌肉运动，导致吞咽困难

。吞咽困难轻者表现为饮水呛咳、咳嗽异常、流涎、进食缓慢；重者易诱发吸入性肺炎、脱水、营养不良，严重者甚至发生窒息死亡

。误吸指食道下括约肌关闭不严，剧烈咳嗽使腹内压、胃容量增高，胃内容物就会经食道逆流至咽喉会厌腔，从而误入气管

。误吸是帕金森病合并吞咽障碍病人的常见并发症，老年误吸高危病人一旦出现误吸，甚至反复出现误吸，很容易导致吸入性肺炎的发生。而老年病人一旦患有吸入性肺炎，病人全身及局部的营养状况将会出现恶化，免疫功能迅速下降，致使病情继续恶化，进而形成恶性循环，严重情况下可能导致死亡

。据文献报道，因误吸所致吸入性肺炎死亡率可达40%～50%

。

预防和治疗帕金森病伴吞咽障碍引起的吸入性肺炎主要包括积极治疗原发病，增强吞咽功能，调整饮食，增强咳嗽能力。本研究运用护理程序的方法对我科1例帕金森病伴吞咽障碍引起吸入性肺炎的病人进行颈托护理，制定一系列护理措施，包括采取合适的进食体位和进食方式、规范气道管理、加强口腔护理、吞咽障碍康复训练、用药护理、心理护理等，颈托护理后病人的吞咽能力接近正常水平，生活自理能力提高，炎症指标下降，肺部CT示病灶吸收良好。

1 病例资料

病人，女，61岁，因“咳嗽1周，间断发热2 d入院”，病人家属代述1周前开始出现咳嗽咳痰，痰液不宜咳出，伴有喘息气短，2 d前开始出现畏寒发热，体温在37.0～37.5 ℃，专科体查及一般情况：意识清楚，运动性失语，被动体位，查体不配合，颈强反弓，颈部严重前倾，四肢屈曲僵硬，肌张力增高，双肺呼吸音粗，心音有力，律齐，双下肢无水肿。

病人既往史：有反复呼吸道感染；帕金森病。疾病诊断：吸入性肺炎；慢性支气管炎、肺气肿；帕金森病。

病人的环境与社会心理领域情况：本地居住，小学文化，丧偶，育有3子，生病前与长子同住，住院期间主要由3个儿子轮流照顾。

肺部CT及心脏彩超检查情况：CT示双肺感染，右肺中叶不张双侧支气管炎、肺气肿、右肺中下叶黏液填塞伴管腔狭窄，右下肺肺门增大。心脏彩超示：二、三尖瓣中度关闭不全。

病人痰液潴留不仅会导致气道堵塞而影响正常的通气和换气功能，还可能由于长期的痰液集聚而加重感染，不利于病人的疾病康复

。应鼓励病人咳嗽排痰，对于咳嗽无力和痰液黏稠的病人，遵医嘱给予吸入用乙酰半胱氨酸溶液0.3 g雾化，每日2次。本例病人在入院4 h内开始首次氧气雾化吸入治疗，氧气雾化利用高速氧流量驱动药液雾化，使其形成微小、温暖的气雾，保证足够的温度和湿化作用于肺组织，有利于促进分泌物的排出。在雾化过程中病人取坐位或半坐卧位，雾化时的氧流量为4～6 L/min，雾化时长10～15 min，雾化结束及时漱口和清洗面部，正确标准的雾化操作是保证有效排痰的关键。

用药情况：抗感染药注射用头孢哌酮他唑吧坦钠(仙必他)、硫酸依替米星注射液(创成)；化痰药沐舒坦；护胃药泮托拉唑；营养神经药注射用单唾液酸四已糖神经苷脂钠(申捷)；肠外营养脂肪乳、乐凡命；口服药物桉柠蒎肠溶胶囊(切诺)、美多芭、卡左双多巴缓释片(息宁)、吡贝地尔、单硝酸异山梨酯缓释片(依姆多)。

各项护理评估：入院时体重40 kg；营养风险评估4分；洼田饮水实验分级3级；日常生活活动量表(ADL)评分35分。

帕金森病病人出现口腔健康问题的风险较高，并使病人生活质量加速下降，甚至增加吸入性肺炎死亡的风险

。增强病人的口腔保健意识，指导病人保持良好的口腔卫生习惯，低糖饮食和定期牙护理，减少口腔疾病的发生。指导病人饭后用清水涮口，同时加强对食物残渣进行清理，达到保持口腔清洁、消除口腔异味的目的。此病人由于四肢屈曲僵硬，肌张力增高导致灵活度下降，嘱病人家属将病人的普通牙刷换成电动软毛牙刷，这样既达到口腔清洁效果，同时又提高了病人的自理能力和战胜疾病的自信心。

2 护理措施

自2016年以来，茅台酱香系列酒持续推进“三大工程”，转变市场投入模式，构建新型厂商关系。随着千商工程的成功布局，茅台酱香系列酒的经销权成为行业稀缺资源。

在原著《阿拉斯加之死》中，克里斯说：“这么多人活得不快乐，却不主动改变这种情况，因为他们受到安全、服从、保守主义的生活制约……其实安全的未来最伤害人心中冒险的灵魂。人的灵魂中，最基本的核心是他对冒险的热忱。”真相是诱人的，却也是令人恐惧的，这世界上最艰巨的冒险就是寻找真相，真相就在生命的源头，召唤着人类的回归。

2.1 适合的进食体位和进食方式

总之，“互联网+”时代机遇与挑战并存，“互联网+教育”的发展要求教师要具有更高的专业素养以及符合时代要求的信息技术能力。为此，高校教师要与时俱进，积极改革教学方式，不断提升自己的教学水平和信息素养，以此促进教师专业发展，以满足“互联网+教育”对高校教师综合素质的要求。

病人由于面部肌肉僵硬，颈部严重前倾，导致吞咽困难，发生误吸，针对此特点在病人进食、饮水时给予佩戴颈托。颈托是由高分子泡沫塑料热性材料制成，根据人体肩颈的结构和角度设计，四周有透气孔，前后有塑料支架加固，经调节后使用可有效保持颈部固定于适当位置，限制颈部的过度前倾，有助于维持病人颈部的正常生理曲度，减少不稳定因素，支撑头部重量，增加颈部的支撑作用

，通过佩戴颈托使头部抬升，有研究表明，通过增加舌骨上肌对咽食管段的牵拉力，促进食管上段括约肌开放的时间和宽度，以减少食团通过食管上段括约肌入口时的阻力，改善吞咽后食物的残留量

，很大程度上可减少误吸的发生。故本例病人在进食、饮水时通过佩戴颈托使头部抬升、颈部直立，减轻头颈部过度前倾，使头颈部处于功能位，从而避免在进食、饮水过程中由于头颈部过度前倾的错误体位而引起的误吸。在护理过程中采用泡沫敷料保护病人颌下及锁骨上方皮肤，可以有效预防长期佩戴颈托对皮肤造成的损伤。

根据用户投资规模和堆场工况，行走机构有纵向行式、横向行式、全方位3种，采用纵向行式行走机构设备迁移比较方便；横向行式适用于长形堆场，但设备迁移不方便；全方位可解决上述问题，但造价较高。故根据填埋场实际情况建议采用纵向行式行走机构。

2.1.2 调节饮食结构，合理进食方式

在进食时保证病人有充分的停留休息时间，若咽部有食物残渣，通过汤匙快速刺激舌头使病人产生吞咽动作

。王红娟

通过对102例病人饮食对比发现，在对老年病人进行营养支持时采用糊状食物，病人的吞咽功能可以得到显著改善，同时大大降低病人误吸的发生。因此，病人的饮食由入院前的流质饮食改为住院期间的糊状饮食，通过调节饮食结构、食物性状等来降低误吸的发生。

适配器模式属于结构型模式，它将一个类的接口转换成用户需要的接口[2]，并让原本接口不兼容的类协同工作[3]。适配器模式可以分为对象适配器和类适配器，由于类适配器需要适配器继承目标类与适配者类，而对象适配器对适配者类应用动态组合的方式使代码具备了更大的灵活性，因此在Java、C#等不能支持多重继承的静态语言中主要使用对象适配器。

2.2 保持呼吸道通畅，改善肺通气

实验室检查：血常规白细胞14.71×10

/L，中性粒细胞16.53×10

/L，C反应蛋白(CRP)55.2 mg/L。

雾化过程中指导病人进行腹式深呼吸和呵气运动，雾化完毕后实施包括用力呼吸、背部叩击和有效咳嗽训练。雾化时配合气道廓清技术能让更多的药物吸入肺内并发挥湿化和化痰的作用；其次，在雾化后进行背部叩击或机械辅助排痰产生的震动作用可有效松解黏附在气道黏膜表面的痰液；再者，有效咳嗽可以产生一定的气道压力，借助压力能促进痰液的有效排出

。

病人有帕金森病病史，由于帕金森病引起颈强反弓，颈部严重前倾，面部强直表情造成“面具脸”，咀嚼、吞咽动作减少，导致误吸风险增高。慢性呼吸道疾病病人，如慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等，因喘息、咳嗽、咳痰等增加误吸的可能

。护理目标是改善病人的吞咽功能，保持痰液引流通畅，从而降低误吸的风险，减少吸入性肺炎的发生。

2.1.1 佩戴颈托，调整进食体位

2.3 加强口腔护理

运用护理程序发现病人存在的护理问题，提供相应的护理措施，并评价个案护理后病人的吞咽能力以及炎症指标变化。

2.4 吞咽障碍康复训练

针对病人出现流涎、面部肌肉僵硬等症状采用冷刺激疗法，此方法能降低肌肉温度，加强肌肉收缩，同时提高软腭和咽部敏感性，增加感觉输入。在经口摄食前进行冷刺激，不仅能提高病人对食物的敏感度，减少口腔过多的唾液分泌，又能通过刺激提高病人对摄食、吞咽的注意力。反复冷刺激还能使吞咽反射易于诱发，使吞咽变得有力。同时指导病人规律鼓腮可训练咀嚼肌，能有效改善吞咽功能，延缓吞咽障碍的进展。

2.5 用药管理

帕金森病病人服药种类繁多、用药复杂，同时受医学知识缺乏、疾病负面情绪、社会经济压力大以及家庭支持程度等因素的影响，造成大多数病人整体服药依从性水平偏低

，严重影响其治疗效果。针对此情况，加强与病人的交流，根据实际情况特制定如下相关措施：①病人记忆力减退且药物种类多，将闹钟提示音设置为“您现在需要服用美多芭1片”，根据用药医嘱在不同时间段设置需要服用药物的提示音，避免漏服药现象。②帕金森病病人存在焦虑、抑郁等负面情绪，不稳定的情绪不仅容易忘记服药，且不良情绪又会加重症状，导致药效减退，动摇病人的服药信念。因此，重视心理疏导，提高家庭支持尤为重要。加强对主要照护家属进行药物相关知识的宣教，帮助病人家属加强对正确服药的重视程度，让家属了解提高病人用药依从性对疾病治疗效果以及对照顾者自身生活质量的作用，从而监督和督促病人正确服药以达到理想的治疗效果。

2.6 心理护理

帕金森病病人主要临床表现为行动迟缓、肌肉强直、静止性震颤、步态异常等，由于病程长、医疗费用高、并发症多等相关因素的影响，常常出现恐惧、焦虑、烦躁等心理，加上佩戴颈托可能一时难以适应，而这些不良情绪的影响又加重了疾病的进展，做好病人的心理疏导，帮助病人了解疾病相关知识，教会病人疾病康复的方法，帮助病人认识其重要性，使其保持乐观、积极向上的生活态度。护理人员通过与病人及家属交流了解病人心理状况，通过临床表现来掌握存在的心理问题，制定切实可行的个性化护理方案。

给水排水管道施工程序多，细部工作多，下道工序覆盖上道工序的施工过程很多，如果管道安装后检查发现管道基础、管座等施工质量不合格，拆除返工可能损坏整个条管道，甚至会使已安装的管道报废，损失非常大，施工方的抵触很大，对工程施工很不利。增加巡视频率，做好旁站工作可以及时发现施工过程出现的问题和质量隐患，及时制止错误做法，减少返工浪费。在工程管理过程中，要配备足够的有经验的管理人员和必要的探查仪器设备，建立完善管理制度，层层压实管理人员责任，这样可以通过巡查、旁站发现管道施工过程出现的问题，将各种质量问题消除在萌芽阶段。巡查和旁站对杜绝施工中容易出现的问题，提高施工质量可以起到十分关键的作用。

3 护理后临床指标情况

本例病人经护理后血常规白细胞为8.71 ×10

/L，中性粒细胞5.61×10

/L，CRP 35.6 mg/L。CT示：双肺感染较前吸收。护理评估：出院时体重42.5 kg；营养风险评估3分；洼田饮水实验分级1级；日常生活能力量表(ADL)评分45分。

4 小结

针对本例病人特殊病情在进食、饮水过程中通过佩戴颈托能有效预防误吸的发生，提高了病人的生存质量，提升了护理满意度。在今后的护理中还应加强病人的舒适度，从而提高佩戴颈托的依从性。将此方法应用到更多存在类似护理问题的病人中，还有待收集更多样本量以寻求循证科学依据。帕金森病病人由于疾病的进展而出现并发症需要多学科、多团队合作，以有效改善病人的生活质量，减少住院频次。纵观本案例分析，此类病人系老年、重疾居多病人，由于近年来疾病、人口老龄化、长期卧床等原因导致吸入性肺炎逐年增加，因此做好病人的管理、康复宣教工作任重而道远。

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