急诊给药安全护理干预策略的研究进展

急诊护理工作具有患者病情危急、 护士工作过程高压力、工作环境高风险、工作空间过度拥挤等特点

。 同时，急诊科药物治疗管理方面具有以下特点：急诊患者就诊时信息有限，急诊医护必须快速决定患者药物治疗；经常多种药物联合使用，且需要快速准确地完成给药；护理的紧急性和突发性、较多的口头医嘱、人员不足、高风险药物使用量高；患者周转率高等特点

。 以上给药错误高风险因素，对急诊科用药安全带来挑战。 2018 年Millichamp 等

对284 名急诊护士的调查显示，急诊19.4%的医疗差错为用药错误，有必要提高对医疗错误的认识，组织培训，减少药物管理中的错误，制定针对急诊科的改进策略。2020 年，Hosseini 等

涉及8 项研究，国外1 116名急诊护士的系统评价显示，46.2%受访护士曾出现给药错误相关事件。国内研究显示，急诊给药错误发生率可达1.14%～1.84%

。 需要采取适当措施，减少给药错误的发生率及其潜在的负面影响。 笔者重点对急诊科给药安全护理干预策略进行综述， 为急诊临床给药安全提供参考。

1 急诊科给药错误风险因素及早期识别

1.1 急诊科给药错误风险因素 急诊科给药错误风险因素包括4 方面，为高危患者、高危场景因素、高危时间、高风险药物。高危患者主要包括急诊高龄患者、急诊儿童患者。2017 年，Akhil 等

对200 例急诊患者的调查显示：61～70 岁年龄组，药物错误更为常见。 2016 年，Andreu 等

对急诊98 例患者的调查显示，≥80 岁更易出现用药错误。2019 年，Hirata 等

对79 000 例5 岁以下急诊儿童患者的调查显示，虽然体质量误差率很低（0.63%），但34%的体质量错误导致随后的药物给药错误。 高危场景因素主要包括:急诊给药时间限制、患者病史细节缺乏、频繁使用抢救用药等。 2012 年，Wu 等

提出，时间限制、患者病史细节的缺乏以及频繁使用起效迅速抢救药物， 是导致急诊药物错误率高的关键因素。 高危时间为下午及晚班，以及换班期间导致护理人力资源缺少等。2017 年，Pérez 等

研究显示，急诊大多数给药错误发生在下午/晚班。2020 年，Hosseini 等

的系统评价显示， 换班期间缺少护理人员和护患比不当是急诊护士发生给药错误的最关键因素。 常见急诊给药错误高风险药物种类主要包括:心血管药物、抗菌药物等。2020 年，Shitu 等

对311 例急诊患者调查显示，给药错误主要为镇痛药、心血管药物、抗菌药物、胃肠道药物、中枢神经系统药物等。 Akhil 等

研究显示，发生给药错误主要为抗菌药物、抗高血压药物和抗血小板药物。目前，国内外尚未系统介绍急诊给药错误风险因素，因此应依据急诊科特点，从4 个方面进行全面风险评估及改进。

1.2 给药错误相关风险评估工具 风险评估工具包括结构方程模型

、路径分析

、风险评分

、基于Agent的建模

等。 2019 年，Park 等

构建了护士用药差错的结构方程模型，其拟合优度指数（GFI）为0.86，调整拟合优度指数（AGFI）为0.81，模型质量较高;该模型结果显示，警惕性（β=-0.29）、患者安全文化（β=-0.20）、工作量（β=0.18）与护士用药错误风险有关。2018 年，Yu 等

通过路径分析，用药环境与不安全用药行为呈负相关（r=-0.48）。2020 年，Audurier等

开发了用药错误预测风险评分，以识别在内科患者中的用药错误风险，AUC 为0.681（95%CI：0.681～0.731），特异性为53%，灵敏度为74%。风险评分=女性性别×1+从急诊室入院×1+在夜间或周末入院×1+（治疗次数＞7）×2。得分为≥3（OR，3.10，95%CI：1.15～8.37）的患者被认为是用药错误高风险。2020 年，Berg 等

基于Agent 的建模， 模拟了给药过程中护士的行为表现， 有助于了解护士用药过程中各系统要素的相互作用, 该模型旨在研究交互的本质模式并为相应的决策人员提供帮助。目前，尚无急诊科给药错误风险评估工具，有待结合急诊科特点进行研发。

2 急诊给药安全干预策略

2.1 预充式给药 IMSP 指南提出预充式药物可以降低给药错误发生率

。 如使用预充式肌内注射肾上腺素以保证过敏患者抢救室肾上腺素浓度及剂量安全， 儿科复苏时彩色编码预填充注射器以保证抢救用药剂量安全和及时给药。2010 年，Kanwar 等

，在急诊抢救车中储存预充式肌内注射用肾上腺素，该药物为0.3 mg（浓度1∶1 000），并标记为“只用于过敏”，其颜色代码不同于静脉注射用肾上腺素。 该医院使用预充式给药后未再在发生肾上腺素过量问题。 对于儿科患者，给药需要基于体质量计算剂量，因此短时间内完成抢救给药对剂量安全造成影响。2015 年，Moreira 等

的随机对照研究，在儿童复苏模拟抢救中，使用彩色编码预填充注射器。该研究结果显示， 常规组和预充式给药组给药时间中位数分别为47 s（95%CI：40～53 s）和19s（95%CI：18～20 s）,降低了27 s（95%CI：21～33 s）；给药错误发生率为17%和0%（降低17%；95%CI：4%～30%）。 可见急诊抢救情景下， 预充式抢救用药对短时间内完成准确的剂量、途径、浓度有积极意义。

2.2 条码辅助给药(bar code medication administration，BCMA) 技术 条码辅助给药技术可以减少住院患者给药错误发生率

，但其在急诊科使用的研究报道较少， 可能与无法使用条码辅助给药执行口头医嘱、急诊工作流程区别于普通住院患者，硬件受限等有关

。2013 年，Bonkowski 等

观察性研究中，条码辅助给药前996 次给药相较于条码辅助给药后982 次给药， 给药错误率由6.3%降低至80.7%（P＜0.0001），剂量错误率减少了90.4%（P＜0.0001）。2016 年刘然

的干预性研究，对急诊重症患者使用PDA 移动扫描系统，观察组和对照组分别口服药发放3 866 和3 769 次， 静脉输注2 162 和1 896 次。其中口服药给药差错分别为8 次和43 次,输液给药差错为1 次和11 次（P＜0.05），提高了急诊重症患者口服药及静脉输液的安全性。2020 年，Owens 等

在急诊开展条形码药物管理，实施前（656 次给药）和实施后（676 次给药）相比，给药错误率由2.96%降至0.76%，降低了74.2%（P＜0.01）。 虽然条码辅助给药技术在急诊开展受限， 但其对用药安全具有积极意义，应尝试探索合适急诊的条码辅助给药技术。

儿童紧急药物配药和给药既复杂又耗时， 使这一人群比成年人面临更高的药物错误风险。 此外，心肺复苏存活率和脑复苏成功率与药物制备时间成反比。2017年，Siebert等

开发了一个移动设备应用程序“儿科紧急情况下精确用药应用程序（PedAMINES）”，并于2019 年

进行多中心随机对照试验，将PedAMINES应用程序与传统计算方法进行比较， 研究场景为模拟儿科心脏骤停直接静脉注射急救药物。 瑞士6 所儿科急诊中心的128 例护士， 使用应用程序或常规方法准备急救药物。PedAMINES 相较于传统计算方式减少了68%的用药错误（P＜0.0001），药物准备时间由329.6 s 降至181.4 s （P＜0.0001）， 给药时间由421.2 s 降至252.8 s（P＜0.0001）。 因此，针对急诊儿童患者急救用药过程中， 建议使用智能化软件以帮助其精确用药。

综上所述，DM/PM及早诊断是获得良好预后的关键。对于ILD疑似炎性肌肉病者，应密切随访、完善免疫学相关检查、及早治疗，以期延缓肺纤维化进展，尤其应避免感染的发生发展，进而诱发ARDS等，改善患者生活质量，提高生存率。

2.4 加强抢救用药时的双人核对 目前国外研究者关注于化疗药物、升压药物、血液制品等高警示药物的双重核对研究

。急诊抢救时经常使用高警示药物， 有必要讨论急诊科使用高警示药物时进行双人核对的有效性，以提高用药安全。 2018 年，Douglass等

对于43 对（86 例）急诊科及ICU 护士进行随机对照试验， 以研究使用高警示药物时双人检查是否会提高给药错误检出率。 该试验模拟感染性休克患者抢救，过程持续约20 min。 在此期间，护士处理一系列医嘱，包括抽取血液标本，使用药物等。 单人核对组9%的护士检查出剂量误差，双人核对组为33%（OR 5.0）； 单人核对组54%的护士检查出给药种类错误，双人核对组则为100%（OR 19.9）。 因此，急诊科使用高警示药物时，双重核对可以避免用药错误。何福鲜等

研究显示，实施“双人双边同时核对”后,即配药时在配药台边和注射时在患者身边执行双人同时核对，急诊科用药错误发生率明显下降。 因此，即使急诊抢救过程中存在时间紧迫、 用药数量多等问题，也应认识到双人核对的必要性。

桥型图非常适用于类比推理的教学环节，教师可在桥形图的上下面写下相关的化学知识，然后与学生分析其中属性，按照这种属性，联想出更多类似的例子，这也是化学教学中的一种常用方法。

2.5 儿科紧急情况下精确用药应用程序（PedAMINES）

2.3 急诊自动配药柜 自动配药柜的优点包括使药物储存更简单， 减少医嘱执行时间及取药走动距离等

。 2016 年，Fanning 等

对急诊室808 例患者的前后对照研究显示， 使用自动配药柜可降低药物选择和药物制备错误发生率降低64.7%（1.96%降低至0.69%，P=0.017）。 2019 年，沈秀兰等

研究结果显示，急诊抢救室使用智能电子药柜后，发药错误发生率由0.2‰降低至0‰，取药时间由（7.3±1.6）min降低至为（4.8±1.9）min。 因此，急诊自动配药柜可降低用药错误发生率及减少取药和药物准备时间。

2.6 护理质量改进措施 护理质量管理措施能够识别给药过程中的潜在问题，并进行系统化改进，进而促进用药安全

。 急诊科护士采用了失效模式与效应分析

、5S 管理方式

、持续质量改进

等方法对用药错误中出现问题的环节进行了优化管理。 2017 年，陈秋菊等

对急诊抢救室收治11 009例患者的研究显示， 基于HFMEA模式的抢救室用药信息化再造流程后， 用药不良事件发生率显著低于实施前（P＜0.01）。 2020 年，方丹枫

对6605 例抢救室患者的研究显示，HFMEA 实施后，降低了等药时间（P＜0.05），提高了患者满意度（P＜0.05）及抢救成功率（P＜0.05）。 2013 年，Lee 等

成立了持续质量改进（CQI）工作组，调查影响药物安全的问题，并制定相应策略，经过持续质量改进后，药物安全事故由16 起减少到6 起。2016 年，曹悦玲等

通过5S 管理方式对急诊输液流程实施了重点改造, 患者满意度提高,摆药差错率明显降低（P＜0.05）。

Experimental study and mechanism analysis of temperature constraint stress in super-long concrete intermittent construction

3 展望

目前， 已有成年住院患者的用药安全指南内容分析

等综合干预方案，对临床护理实践具有指导意义。 同时专科用药特点也对安全给药方案提出了新的要求， 越来越多的研究者开始关注专科领域的安全用药，例如:手术室

、重症监护室

开发了适用于本科室的安全用药指南或专家共识， 以适用于本科室用药特点。急诊科用药具有时间受限、缺乏病史细节以及频繁使用起效迅速的抢救药物、 频繁执行口头医嘱等特点， 有必要开发适用于急诊科特点的安全给药方案。本研究结果显示，急诊给药安全涉及到药物储存及分发、 药物准备、 患者信息及药物核对、标准化给药预案、信息化支持、给药风险识别及流程改进。因此，应将给药安全实践贯穿于给药全过程。 目前,国内外研究者对急诊用药安全关注于复苏

、感染性休克

、过敏

、心脏骤停

等场景。此类给药场景均需要短时间内迅速给药， 基于患者体质量调整用药剂量，根据患者病情调整给药方式，且需要配合医生完成各项护理操作（如心脏按压）等。实际工作中， 以上用药场景能够代表急诊护理工作特点，即紧急性和突发性、较多的口头医嘱、高风险药物使用多。因此，有必要对急诊工作中高风险用药场景进行关注，并开展针对性干预措施。护士是防止药物错误的最后一道防线， 护理人员需要关注急诊科给药安全风险因素及实践， 为急诊科给药安全提供参考。

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