基于询问-劝说-转介模式对肿瘤科护士开展预防住院患者自杀培训的研究

询问、劝说和转介（Question,Persuade,and Refer,QPR)是自杀预防“守门人”培训方式的一种，1995 年由美国学者Paul Quinnett 创建

，是一种和CPR 同等重要的、能增加危机中生存机会的紧急干预措施,被美国药物滥用和心理健康服务管理局在线列出的15 个循证自杀预防计划之一

。询问、劝说和转介模式培训持续时间约2～6 h

，培训内容主要包含预防自杀的基本知识、自杀的流行病学现状、自杀行为的常见原因、自杀的征兆、如何为处于危机中的人寻求帮助等

。 世界卫生组织（WHO）统计报告，2016年全球标准化年龄自杀率为10.5/10 万，在中国每年约有10 万人死于自杀

，以及超过6 倍的人因自杀未遂而到医院就诊

。 在国内，恶性肿瘤患者在综合医院住院患者自杀中排名第一

。 护士是与有自杀风险患者接触时间最长的人，是预防患者自杀的“守门人”

。 护士对预防住院患者自杀的知识的培训需求较高

，亟需开展预防住院患者自杀培训相关研究。

1 对象

本研究用方便抽样法， 抽取武汉市某三级综合医院肿瘤中心5 个临床科室的护士和护士长共49名为研究对象。纳入标准：（1）综合医院肿瘤科注册护士；（2）在临床一线工作，每天的护理工作需要与住院患者接触；（3）自愿参与本研究。 排除标准：（1）进修生和实习护士；（2）不能完整参与2 次培训的临床护士；（3） 接受过系统患者自杀预防培训 （培训学时≥2 学时）的护士；（4）因经历患者自杀事件，心理创伤严重尚未完全恢复的护士。 在研究过程

，因2名研究对象中途退出（1 名家中突发意外事故，1 名临时参与医院其他活动），最终纳入研究对象47 名，一般资料见表1。

2 方法

2.1 研究工具

2.1.1 护士自信问卷 包含4 个问题， 每个问题采用Likert 5 级评分法，从来没有、很少会有、有时会有、经常会有、总是会有分别赋值1～5 分，分数越高表示护士对预防患者自杀的自信心越高。 该问卷的预测、后测Cronbach α 系数分别是0.97 和0.96

，说明该问卷有较高的可靠性。

2.1.2 自杀评价问卷 George 研发的以测量正常个体对自杀态度为目的问卷

。Rogers 等

于1995年对其简化后进行因子分析，最终保留52 个评价条目，囊括5 个主题，分别是：可接受性（自杀是被认可的行为）、可感知的事实知识（自杀相关知识）、社会解体（与自杀相关的不良人际关系和社会关系）、个人缺陷（性格缺陷）和情绪波动（与自杀相关的负性情绪）。52 条目的版本已经在中国香港临床护士预防和管理患者自杀培训中得到广泛应用

。 该问卷的内部一致性与重测信度分别为0.70 和0.65，说明该问卷具有较高的可靠性和稳定性。 每个条目使用Likert 5 级评分法， 从强烈同意～强烈不同意分别赋值1～5 分，得分越高表示对自杀态度越积极。

继续推进城乡水务一体化。按照综配改方案“建立城乡一体化的水务管理体制，统筹城乡防洪、供水、排水、污水处理及回用，形成城乡一体的涉水服务体系”要求，继续推进城乡水务一体化。

2.1.3 住院患者自杀护理管理核查表 来源于中国香港1 项关于临床护士自杀预防培训研究，用来评估护士自杀预防和管理的护理能力，该核查表具有较高的表面效度

。 住院患者自杀护理管理核查表包含密切观察（包含警觉状态、床位分配）、心理支持（包含心理护理、家庭支持、医疗安排）、环境安全（包含危险物品管理、药物合理管理、身体约束、法律程序）3 个一级条目、9 个二级条目、23 个核查条目。每个条目均采用“是”“否”判断，选择“是”得1 分，选择“否”得0 分，得分越高，说明护士自杀预防和管理的能力越强。

2.4 质量控制

4.1 培训能提高肿瘤科护士预防患者自杀的信心

2.3 护士预防住院患者自杀培训方案制定与实施课题组根据询问、 劝说和转介培训模式的具体内容， 构建了护士预防住院患者自杀培训知识体系，共包含4 个一级指标

，其中询问指根据自杀基础知识，评估患者自杀风险，因此包含患者自杀基础知识、患者自杀风险评估两方面的内容；劝导指根据患者自杀风险等级， 预防患者自杀行为的发生，概括为患者自杀预防；转介指患者自杀风险程度很高，超出了护理干预范围，需要转介给专业人员干预，概括为自杀高危患者转介。 根据此培训知识体系，制定培训计划，每次线下培训包含2 个一级指标的内容， 第1 次培训项目包括患者自杀基础知识、患者自杀风险评估；第2 次培训内容包含患者自杀预防、自杀高危患者转介，具体培训内容见表2。 使用4 种培训方法，包括现场授课、发放学习资料、线上答疑、情景模拟。

2.2 研究设计 本研究采用类实验研究中的自身前后对照研究。 将2020 年11 月定为培训月，在这1个月内完成2 次线下培训，每次150 min；每天在线上发放学习补充资料、 在线上对患者自杀预防实践工作中存在的问题进行解答和讨论。 在培训前后用护士自信问卷、 自杀评价问卷和住院患者自杀预防护理管理核查表对参与者进行测评，比较培训前后，参与者在预防住院患者自杀工作中的信心、 态度和预防措施落实情况。

培训前后效果比较： 本组护士的护士自信问卷各条目得分、培训前后自杀评价问卷各维度得分、住院患者自杀护理管理核查表各维度得分， 培训前后经比较,差异有统计学意义（P＜0.001），见表3-表5。

2.4.2 问卷调查的质量控制 培训前后问卷调查均用问卷星完成，每一个条目均设置成必填项，防止问卷信息不全。在培训前填写时，对全体参与者进行培训，如有疑问和理解不同的条目当场提出，由研究者进行统一说明。

2.5 统计学方法 本研究的计数资料采用描述性统计方法，用频数、构成比表示；计量资料用均数±标准差表示， 比较培训前后3 种问卷的得分差异用配对样本t 检验。

2.4.1 培训质量控制 在组织培训前， 在小组内开展预试验， 邀请实验对象外的人员和在读研究生参与培训。每场培训后参与者对本讲内容进行反馈，提出存在的缺点和改进方式， 如预实验中参与者提出要根据临床案例讲解理论内容。在正式培训前，授课者深入肿瘤科病房，对患者进行评估和观察，在培训过程中进行经验分享和交流。

2.4.3 研究对象脱落管理 为减少研究对象脱落，研究者提前做好培训方案， 获得参与科室护士长支持，而且2 次培训时间都安排在18：00-20：30，确保研究对象2 次培训都能参与。

三个阶段、六个环节仅仅是通过问题串带领学生学习技能的大致方式，并不存在过于严格的具体界限，教师可以根据教学要求进行灵活的调整。如展示点评可分散、可集中、可提前，巩固提升环节也可以插入必要的小组合作学习，教师在运用时要务实、要灵活、要创新。

3 结果

反应SiO2(s)+2C(s)==Si(s)+2CO(g)的 ΔH=____kJ·mol-1(用含a、b的代数式表示)。SiO是反应过程中的中间产物。隔绝空气时,SiO与NaOH溶液反应(产物中硅显最高价)的化学方程式是____。

4 讨论

我们可以看到，描写语体使用的多为有标记的句型，如名词性谓语句，形容词性谓语句，主谓谓语句，而叙事语体则多使用最常见的动词谓语句，但是并不是所有的动词谓语句都是完成叙事功能的句子，其中还得关注这类句子中的施事和受事的语义特征，叙事语体的主位在语义上生命度较高，叙事性程度根据施事成分与施事的基本特征的符合程度相关，陈平(1994)曾经对原型施事特征进行了概括，其主要特征包括：1)自主性，2)感知性，3)使动性，4)位移性，5)自立性等五项，看来对叙事句型还必须结合句法成分和语义结构进行深入细致的分析。

经过培训后， 护士预防患者自杀的信心得分由培 训 前 的（12.02±3.27）分 提 高 到（16.49±0.35）分（P＜0.05），培训前得分最低的条目“我有信心有能力询问患者对死亡的感觉或想法”和“我有信心和能力向患者询问自我伤害的感觉或想法” 在培训后得分均超过4.00。 这与学者Manister

的研究结果一致，培训能提高护士预防住院患者自杀的信心。 学者许苛

研究发现，护理人员对自身在患者自杀预防中所能发挥的作用信心不足。 原因可能是护士缺乏预防住院患者自杀相关的理论知识、 缺乏与有自杀倾向患者的沟通技巧，导致护士在工作中出现“想干预但不知如何干预”的局面。 研究发现，开展自杀预防培训是预防自杀最有效的方法之一

。 本研究的培训内容以询问、劝导和转介模式为框架，根据临床护士的需求制定，并采用情景模拟的方式，让临床疑难情景再现， 运用理论知识分析患者出现自杀意念的原因，帮助护士识别患者的负性情绪和心理需求，更容易与患者产生共情。 通过系统的理论知识学习和演练，激发了护士预防患者自杀的欲望，不断探索与自杀倾向患者沟通方式， 从而提高了护士预防患者自杀的信心。

4.2 培训能提高了肿瘤科护士预防患者自杀的认知水平 学者熊宇等

发现：综合医院护士预防住院患者自杀认知水平尚不理想。 学者曾桂珍等

发现，急诊科护士对患者自杀存在较强的负性情绪。 国外研究中对医务人员开展自杀预防培训能有效提高医务人员预防住院患者自杀的认知水平和信心

。本研究培训前后自杀评价问卷从培训前的（161.28±15.63）分增加至（194.74±24.71）分（P＜0.05），该结果明显高于香港大学医学院陈伟基教授的评估结果

。原因是陈伟基教授的研究于2009 年开展，处于中国开展患者自杀预防研究的起步阶段。经过10 余年的研究积累， 护士对住院患者自杀预防已经有一定的认识， 但缺乏系统的培训将碎片化的知识和技能串联起来。 本次培训把理论知识与临床实践紧密联合起来，让护士预防住院患者自杀工作有据可依、有理可循。 在培训期间，还开展线上讨论，邀请护士在微信群分享在临床工作中评估住院患者自杀风险的经验和难题，研究对象可以共同参与解决，课题组成员给予指导和支持，并分享课堂拓展理论知识，供护士学习。 此种培训方式激发了护士学习的热情和主动性，提升了护士预防患者自杀的认知水平。

4.3 培训促进了肿瘤科护士预防住院患者自杀措施的落实 培训前后护士在心理护理、家庭支持、药物管理方面有较大的提升幅度， 住院患者自杀护理管理核查表总分由培训前的（17.19±4.98）分提高到培训后的（22.26±1.75）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。学者望运丹等

研究发现，医院公共环境存在安全隐患、科室危险物品管理不到位、护理人员缺乏心理学知识是患者发生自杀的重要外在原因。 本研究培训内容包含医院环境管理、心理学相关知识。从制度和流程中规范医院物理环境管理，明确病区危险品管理规范，减少患者自杀工具的易得性，从而保障患者的安全；在实践中提高护理人员心理学知识水平：护士学习心理健康基础知识后，可以及时判断患者的心理状况及情绪体验， 及时判断到患者的心理需求，运用渐进式肌肉放松术、音乐疗法、绘画疗法等专业手段实施心理护理。 不良的家庭支持是住院患者发生自杀的危险因素

，因此在对自杀风险患者护理时，护士充分利用患者身边的资源，给予患者更多的家庭支持与关爱， 才可能帮助患者摆脱困境。药物管理属于病区环境安全管理的一部分，认识到环境的不安全性会增加住院患者自杀的可能性

，因此护士会规范病区药物管理，防止造成意外伤害。

取腹腔巨噬细胞吞噬鸡红细胞实验小鼠，剖取脾脏和胸腺，用滤纸吸干脏器表面血污，称质量，按下列公式计算脾（胸腺）指数。

5 结论

肿瘤科护士有意愿参与住院患者自杀工作，但缺乏理论和专业技术支持。询问、劝说和转介培训模式能有效提高肿瘤科护士预防患者自杀的信心、认知水平、有效促进住院患者自杀措施的落实。但本研究培训后观察时间短，暂时未形成长效培训机制，评价长期培训效果，有待继续深入研究。

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