腰椎退行性疾病微创外科治疗概况及展望

一、腰椎微创外科关键要素

( 一 ) 神经减压

1. 神经减压通道：神经减压通道是减少医源性肌肉等软组织损伤的关键要素，通过逐级软组织扩张器经肌肉或肌肉间隙进行扩张，减少对周围肌肉的挤压性损伤，同时减少或避免对肌肉起止点的剥离，从而减少对肌肉结构及功能的副损伤；通道为手术器械出入病灶部位及操作提供通畅的空间，避免周围软组织反复进入手术视野；通道还常整合光源配件及挂架，为手术视野提供充足的照明。根据通道的可扩张性及工作媒介，神经减压通道可大致分成以下 4 种：( 1 ) 空气介质管状通道，如 Metrix、Spotlight 等，单纯用于腰椎间盘摘除及椎管减压 ( microendoscopic discectomy or decompression，MED ) 的通道直径在 12～16 mm，而用于微创经椎间孔腰椎椎体间融合术 ( minimally invasive surgery transforaminal interbody fusion，MIS-TLIF ) 的通道直径常为 22～26 mm

；( 2 ) 空气介质可扩张通道，如 Quadrant、Pipeline、Maxcess 等，主要用于 MIS-TLIF、腰椎侧路腰椎体间融合术 ( lateral lumbar interbody fusion，LLIF ) 等腰椎微创融合手术

；( 3 ) 水介质管状通道，如各种不同直径的全内镜 ( full-endoscopic，FE ) 工作鞘，根据器械系统不同，直径在 6～11 mm 之间

；( 4 ) 水介质经肌肉通道，特指单侧双通道内镜下 ( unilateral biportal endoscopic，UBE ) 手术的器械工作通道

。

2. 神经减压监视：空气介质固定管状手术通道下神经减压手术常使用显微镜或 MED 提供充分的照明及清晰的手术野。水介质固定管道下手术采用 FE 手术系统，FE 整合了脊柱外科手术的关键要素，是集成了照明、摄像、盐水灌洗通道及手术器械工作通道的硬质杆状内镜，手术操控具有高度的灵活性及稳定性，操作精细，对周围正常组织副损伤最小。UBE 手术采用双通道设计，其中一个通道用于置入监视内镜 ( 通常使用关节镜 )，另外一切口用于置入手术器械，这样形成三角形工作关系，采用大流量盐水冲洗，营造清晰的手术视野；通过器械工作通道可以使用常规开放手术器械，对骨性结构的切除效率较高。对于经腹膜后腰椎侧路微创手术，通常使用腹腔镜辅助腹膜后分离及工作通道置入，大大提高腹膜后视野的照明，减少腹膜后血管、输尿管、交感神经链等组织及脏器的医源性损伤，提高进一步对椎间盘内操作的安全性

。

第一，它能够稳定工业自动化控制平台，对工业电气自动化控制平台进行数字化控制，并以数字化技术为基础开发全新的操作系统。而且设计的全新系统在操作指令方面全面有效，操作简便且稳定性良好，可满足长时间运行要求，从而稳定控制工业自动化控制平台。

3. 神经减压入路：经椎板间隙入路减压原则及范围等同于传统开放手术，各种微创经椎板间隙入路减压术式的适应证基本一致。对于腰椎管背侧关节突关节增生及黄韧带肥厚所导致的腰椎侧隐窝及中央椎管狭窄，首选经椎板间隙入路，可以经双侧椎板间隙入路进行双侧椎管减压，也可以经单侧椎板开窗进行双侧椎管减压 ( unilateral laminotomy for bilateral decompression，ULBD )

。经椎板间隙入路可同时处理入路侧神经腹侧减压，也可同时进行入路对侧的椎间孔狭窄区减压

。

施工桥梁上部结构施工中，通常分为桥面施工以及梁体施工，梁体施工包括预制梁施工以及现浇梁施工。现浇梁施工过程中使用的技术包括悬臂施工法以及挂篮施工法，其浇筑长度需要根据挂篮的行走限制以及桥梁每跨跨度来确定，并且对拆模强度有严格的限制。预制梁施工过程中通常会使用台座来进行预制施工，其在施工过程中首先需要保证台座的强度，然后对混凝土的配合比进行严格的控制，保证混凝土的振捣养护工作都能够满足相关规范标准的要求。当混凝土养护工作完成之后，需要进行张拉，张拉过程中需要对张拉应力进行控制。当张拉工作完成之后需要及时开展注浆施工，注浆过程中需要对注浆压力进行严格的控制，保证压浆饱满。

FE 下经椎间孔入路是完全不同于传统开放手术的创新入路，经该入路可以进行入路侧椎间孔外、椎间孔、椎管内神经腹侧 180° 减压，可同时进行入路侧椎管内侧隐窝的背侧减压。该手术可以在局部麻醉下进行，所以具有更广泛的适应证

。MED 或 UBE 手术对极外侧型椎间盘突出或椎间孔狭窄的减压手术常采用经横突间隙入路，通过部分切除上关节突显露 Kambin 三角，进而进行椎间孔区域的减压

。

除上述的各种微创直接神经减压技术外，还可以采用棘突间牵开或者经腹膜后入路侧路融合技术进行腰椎管神经的间接减压。其间接减压原理是通过纵向牵引进行韧带整复部分恢复椎管容量、进而获得神经间接减压效果

。

( 二 ) 椎间融合

对于合并腰椎不稳定或腰椎滑脱的腰椎管狭窄症可以选择腰椎微创融合术治疗。如果术前症状通过卧床能缓解 80% 以上，可以选择 LLIF，经侧路置入大尺寸融合器，通过韧带整复作用间接减压腰椎管；经Kambin 三角的各种腰椎 MIS-TLIF 均是实施直接神经减压

。

2. 腰椎间盘突出症：单纯腰椎间盘突出症的标准手术是腰椎间盘摘除术。相比于传统开放椎间盘摘除术，显微镜、MED、UBE 下腰椎间盘摘除术明显减少对肌肉软组织的医源性损伤，对手术节段的稳定性影响较小；FE 下腰椎间盘摘除术进一步减少对黄韧带及小关节的医源性损伤，减少术后椎管内粘连及蛛网膜炎的发生，是目前治疗腰椎间盘突出症的副损伤最小的微创术式。经椎间孔入路 FE 下腰椎间盘摘除术可以处理所有腰椎节段 ( T

～S

) 椎间孔型及椎间孔外型椎间盘突出；通过对椎间孔不同部位进行扩大成形，经椎间孔入路可以摘除 L

以上节段所有类型的椎管内腰椎间盘突出

。经椎板间入路腰椎间盘摘除术在L

～S

节段具有更多的优势，对 L

～S

节段椎管内各种椎间盘突出均能做到彻底切除

。经椎间孔入路和经椎板间入路的适应证大部分是重叠的，术者需根据患者情况及术者自身技术优势合理选择

。各种微创腰椎间盘摘除术中可以对纤维环裂隙进行机械缝合，进一步促进术后症状缓解，可以减少术后短期内椎间盘突出复发概率，促进纤维环裂隙瘢痕愈合

。

3. 植骨材料：自体骨移植仍然是腰椎体间融合术首选植骨材料，具有最佳的骨传导、骨诱导及成骨特性。但腰椎微创融合术中自体减压骨量有限，如果不切取自体髂骨，就需要其它类型的植骨材料补充。

同种异体骨可来自人类尸体或活体供体，矿化的同种异体移植物用作新骨形成的骨传导支架，并且可能具有弱骨诱导性，这取决于加工过程中生长因子的保存。同种异体骨需要冷冻、冷冻干燥或伽马辐照以消除其抗原性，防止疾病传播，然而，它的成骨潜力在加工过程中可能被消除。作为自体骨移植的替代方案，同种异体移植骨材料可避免供区并发症发生率，并且可以以相对较低的成本大量获得。脱钙骨基质 ( decalcified bone matrix，DBM ) 是一种同种异体骨移植物扩展剂，通过酸提取人体尸体骨的矿物质成分而产生。这种技术可以保存由胶原蛋白 ( 主要是 Ⅰ 型 )、非胶原蛋白和某些生长因子组成的材料，包括骨形态发生蛋白、转化生长因子-β 和成纤维细胞生长因子。但 DBM 缺乏机械强度，通常与其它骨移植材料混合以提高骨传导能力。

人工骨可以大规模生产，并且易于消毒。其多孔结构为新骨生长提供了有利的骨传导支架。常用的人工骨包括 β-TCP、羟基磷灰石 ( hydroxyapatite，HA )、磷酸钙和硫酸钙等。β-TCP 具有更大的孔隙率和单个孔径，从而产生更大的表面积和较弱的抗压强度，大孔允许干细胞迁移、黏附和分化为支架内的成骨细胞，进而促进了更活跃的生物反应，包括更快的类骨质沉积和骨重塑。HA 比较致密，植入后吸收更慢 ( 大约数年 )，但提供更大的即时机械强度。

对于稳定型腰椎退行性滑脱症或者无法耐受全身麻醉的老年患者，也可以采用单纯微创减压手术姑息性治疗，尤其是 FE 下腰椎管减压手术可以在局部麻醉下进行，具有重要的社会意义

。

4. 腰椎退行性滑脱症：腰椎退行性滑脱症的微创手术涵盖椎管减压、椎体间融合、滑脱复位及辅助固定。对于滑脱解剖复位与否仍存在争议，理论上讲，滑脱解剖复位、恢复正常腰椎序列，可以纠正椎间前凸角、增加椎体间接触面积、提高椎体间融合率，减少术后邻近节段病变的发生率。经 Kambin 三角入路的各种MIS-TLIF 在完成充分的直接椎管减压、椎间融合的同时还可以进行腰椎三柱结构的松解，利用特殊经皮椎弓根螺钉系统 ( 如 Sextant-Ⅱ 系统，美敦力 ) 可完成对滑脱的解剖复位及固定

。经腹膜后 LLIF 运用侧路置入的大尺寸椎间融合器纵向牵开椎间隙、利用韧带整复原理间接减压椎管，在终板 - 融合器界面承受较大的压应力，使用经皮椎弓根螺钉系统进行提拉复位时，终板 - 融合器界面摩擦力较大，强行复位可能导致螺钉松动拔出、融合器倾斜、翻转等并发症，都会影响后期的椎体间融合进程

。

4. 融合器选择：聚醚醚酮 ( polyether-ether-ketone，PEEK ) 的弹性模量接近人腰椎椎体骨，所以成为腰椎椎体间融合器的首选材料，但 PEEK 材料融合器一般不可撑开或膨胀，是目前腰椎微创融合术的主要选择，包括绝大多数的 OLIF / XLIF、MIS-TLIF 及 UBE-TLIF。对于 FE-TLIF 手术，由于其工作通道狭窄，在使用 PEEK 材料的融合器时，通常需要对其外形进行修正，如宽度减至 9 mm，头部设计成子弹头形等

；FE-TLIF 融合器的另一种选择是可膨胀融合器，一般为钛合金材质，以较小的尺寸经过 Kambin 三角，进入椎体间进行膨胀撑开，有效支撑椎体间，并能在撑开后进一步对融合器周围及融合器内进行打压植骨

。对于上腰椎及胸腰段部位的 FE-TLIF，由于 Kambin 三角较小，不能允许较大尺寸融合器通过，但该部位椎间隙高度亦较小，可以选择单纯椎体间打压植骨的方法进行椎体间融合。

“电视的各类节目内容，具有向观众传播新闻、普及知识、提供服务和文化、娱乐等许多功能。诸多节目中，影响最大的首推新闻。新闻节目是电视的支柱、脊梁，是电视作为新闻舆论工具的基石。世界各国电视台，尤其是在电视事业发达的国家，电视新闻节目水平，直接决定一个电视台的声望、影响和收视率。”[1]因此，电视新闻的重要性不言而喻。那么好的电视新闻应具有怎样的美学特征呢？

( 三 ) 辅助固定

患者没有躯干失平衡，腰椎局部出现节段性不稳定、滑脱或侧向滑移，应该根据患者症状、体征及影像学表现，确定责任节段，选择短节段减压、融合、矫形及固定手术治疗。经 Kambin 三角入路的各种MIS-TLIF 可以通过小关节、椎间隙的充分松解及椎间融合器的不对称置入，可以部分恢复腰椎前凸、部分矫正侧凸。经腹膜后入路的 LLIF 对退行性腰椎侧凸具有较强的间接减压及矫形效果。

二、腰椎退行性疾病微创手术选择

1. 腰椎间盘源性腰痛：狭义的盘源性腰痛特指椎间盘内破裂 ( internal disc disruption，IDD ) 引起的轴性腰痛，患者常不能耐受久坐，卧床可明显缓解腰痛。其发病机制尚不完全明确，可能与纤维环撕裂后髓核迁移至裂隙，诱导局部产生炎症反应、肉芽组织增生及外层纤维环内的神经末梢张入等因素有关。针对上述可能的发病机制，目前微创手术治疗盘源性腰痛的方法集中在以下 2 类：( 1 ) FE 下选择性髓核摘除、射频热凝纤维环成形术：术中摘除嵌夹在纤维环裂隙内的髓核组织及肉芽组织、对纤维环裂隙进行射频消融、热凝成形，然后对椎管内硬膜囊腹侧后纵韧带表面的窦椎神经进行消融灭活，切断疼痛上传路径。L

以上节段多选择经椎间孔入路，L

～S

可选择椎板间隙入路

；( 2 ) 微创腰椎融合术：OLIF、MIS-TLIF、UBE-TLIF、FE-TLIF 等各种微创腰椎融合术均可完成病变节段的融合，辅助切除纤维环裂隙病灶可能有助于进一步提高临床疗效。

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尽管如此，盘源性腰痛的手术治疗效果并不令人满意，可能与其发病机制尚不明确有关，可能涉及复杂躯体 - 心理 - 社会因素参与，所以盘源性腰痛的治疗也应该采用多学科干预模式。

2. 植骨床准备：植骨床的高质量处理是保证椎体间获得骨性融合的关键步骤，包括植骨床的处理面积及质量。MIS-TLIF 术中植骨床的处理大多为盲视下处理，显微镜可以部分显露植骨床，椎间隙对侧的终板处理多采用成角度器械操作；UBE-TLIF 及 FE-TLIF 可以在内镜监视下进行软骨终板的精准切除，避免骨性终板损伤，保证植骨床的质量；FE-TLIF 术中可以结合透视下技术进行植骨床处理以提高手术效率。

周六，镇政府机关院子就是显得格外冷清了，如今不少干部都在县城安家落户，一到周五下午就笨鸟先飞地度“蜜月”去了。我听到过乡干部一个很经典的段子。“星期一，不着急；星期两（二），有点想；星期三，床上翻；星期四，如炸刺；星期五，打得鼓；星期六，玩过足；星期天，搞得哼。”

对于合并腰椎不稳定、腰椎滑脱、腰椎终板炎的腰椎间盘突出症，术后反复复发的腰椎间盘突出症、高位腰椎间盘突出症等可以采用腰椎微创融合术治疗。腰椎融合方式及入路需要综合考虑微创减压方式及入路、融合器选择、植骨材料、辅助固定方式等诸多要素，微创腰椎融合术实际上是基于各种手术要素的组合式手术方案，而不是单一的手术形式

。

3. 腰椎管狭窄症：单纯腰椎管狭窄症可以通过各种微创减压手术治疗。MED、UBE、FE 下腰椎管减压术的操作步骤、减压范围、手术标准基本一致

。对于硬膜囊及神经根腹侧减压方法同腰椎间盘摘除术；目前，对硬膜囊及神经根背侧减压通常采用 ULBD。对于单纯椎间孔狭窄或者合并同侧侧隐窝狭窄的减压入路，可以选择同侧经椎间孔入路；如果椎间孔狭窄合并全椎管狭窄可以选择对侧椎板间隙入路，常和 ULBD同期完成

。

1. 融合入路：目前，腰椎微创融合入路主要分为侧路和后路。经后方腰椎体间融合术的本质是经 Kambin三角的 TLIF，MIS-TLIF 或 UBE-TLIF，术中需要完全切除关节突关节才能完成 Kambin 三角的完全显露及周围神经组织的充分保护，而 FE-TLIF 不需要完全切除关节突关节即可完成 Kambin 三角的显露及神经根的保护。经椎间孔入路 FE-TLIF 通过切除上关节突即可显露 Kambin 三角，内侧的下关节突及黄韧带组织可以保护走行神经根，而 FE 工作鞘保护出口神经根，隔离出安全三角，进而安全进行椎间隙的处理、椎体间植骨及融合器的置入；经椎板间隙入路 FE-TLIF 通过切除全部下关节突及上关节突内侧大部分即可显露 Kambin 三角，保留的上关节突外侧壁用于保护出口神经根，而 FE 工作鞘用于保护走行根，从而隔离出安全三角区及椎体间工作通道，进行椎体间处理、椎体间植骨及融合器的置入。经腹膜后入路 LLIF 分为经穿腰大肌入路的正侧方腰椎椎体间融合术 ( extreme lateral lumbar interbody fusion，XLIF ) 或经腰大肌前方入路进行斜向腰椎体间融合术( oblique lateral lumbar interbody fusion，OLIF )，其本质都是通过侧方切开纤维环，进行椎间盘内处理、植骨及融合器的置入。LLIF 椎间处理充分，植骨床大，椎间融合器尺寸大，横跨椎体骺环，椎间支撑力强，具有极强的椎体间矫形及平衡能力。理论上讲，OLIF 比 XLIF 对腰大肌、腰丛的医源性损伤风险要低

。

骨形态发生蛋白 2 ( Bone morphogenetic protein-2，BMP-2 ) 是转化生长因子-β 家族中的可溶性细胞因子。BMP-2 具有高度的骨诱导作用，可促进成骨祖细胞的分化、成熟和增殖。rhBMP-2 已被证明运用于腰椎微创融合术可产生高融合率，包括 MIS-TLIF、OLIF、FE-TLIF 等手术

。

6.1 实施规范管理的特殊要求。学校食堂承包服务经营者应依法持有《食品经营许可证》（含餐饮服务许可证）和《营业执照》，且无食品安全不良信用记录。学校食堂应采用适宜的加热保温措施，使饭菜温度维持在60℃以上。学校应根据中国学龄儿童膳食指南（2016）的要求制定食谱。

骨髓穿刺液 ( bone marrow aspirate，BMA ) 含有多能间充质干细胞 ( mesenchymal stem cells，MSCs )，可在适当的环境中定向分化为成骨祖细胞。这些细胞很容易分离并易于“离体”扩增，从而可以保存以供以后的治疗应用。此外，当 BMA 在获取后立即将其引入植骨部位时，幼稚未分化的 MSC 被认为会发生自发的成骨分化，此功能允许在手术时获取及使用自体 BMA，避免了离体细胞培养、浓缩和处理的需要。除了其成骨潜力外，由于 BMA 移植物中细胞群释放的细胞因子和生长因子，BMA 还可能具有骨诱导能力。BMA 缺乏结构完整性，如果单独使用，会从植入部位扩散。为了防止这种情况，BMA 通常在植入前与载体混合，例如自体移植物、同种异体移植物、人工骨或 DBM。

5. 腰椎椎弓峡部裂：慢性腰痛合并影像学上腰椎椎弓峡部裂需要经过腰椎选择性封闭术确定疼痛来源以决定治疗策略。如果疼痛来源于椎弓峡部裂，可以考虑行峡部裂清理、植骨及辅助固定，以期椎弓峡部裂骨性愈合，从而保留椎间活动度。目前可以在 MED、UBE 及 FE 下进行峡部清理及植骨，辅助固定可以选择经皮椎弓根螺钉系统或 Bucks 螺钉

。FE 下峡部裂清理最精准、对周围软组织及血供影响最小，结合经皮椎弓根螺钉系统固定是目前最微创的术式

。如果疼痛来源于椎弓峡部裂后继发的 IDD，或者存在明显节段性不稳定，则建议行腰椎微创融合术治疗

。

6. 腰椎峡部裂性滑脱症：腰椎峡部裂性滑脱症的微创手术要素与腰椎退行性滑脱症基本相同，但减压重点在出口神经根。经 Kambin 三角入路的各种 MIS-TLIF 均可以完成 Ⅱ 度以内峡部裂性腰椎滑脱症的神经减压、椎间融合、滑脱复位及辅助固定，但 FE-TLIF 不用广泛切除椎板即可对椎间孔出口神经根进行彻底减压，所以副损伤较小，术后椎管内广泛粘连及蛛网膜炎发生风险降低；FE-TLIF 和 UBE-TLIF 都能在内镜监视下对植骨床进行高质量的准备、对促进术后椎体间融合具有一定优势。经腹膜后入路的 OLIF 对峡部裂性腰椎滑脱症的治疗具有独到的价值，可以在不进入椎管的情况下完成椎管间接减压、椎间融合、滑脱复位及辅助固定，具有极强的临床推广价值。对于无法耐受全身麻醉的老年患者，如果主要表现为椎间孔狭窄症，可以在局部麻醉下行 FE 下椎间孔减压手术治疗。

此次研究中,为患者进行护理,共有30例患者,采取积极的救治和护理后,有24例显效,5例有效,1例无效,临床护理的有效率是96.67%。在住院的过程中没有出现肺部感染的病例,患者接受有效的翻身和按摩护理,没有出现压疮并发症病例,全部患者没有死亡病例,均顺利出院。

7. 腰椎退行性侧凸：腰椎退行性侧凸是一种“盘源性”侧凸，腰椎椎间盘的不对称性退变，引起腰椎侧凸、旋转、侧向滑移、滑脱、躯干失平衡等影像学表现。患者根据疾病进展，出现慢性腰痛、神经根性症状、间歇性跛行、躯干失平衡致行走困难等症状。腰椎退行性侧凸的微创外科治疗需要根据患者症状、腰椎局部病理解剖及躯干整体平衡情况综合考量，分级阶梯治疗。

患者没有躯干失平衡，腰椎局部没有节段性不稳定、滑脱或侧方滑移，仅表现为慢性腰痛者，可以行腰椎小关节或脊神经背内侧支封闭术确定腰痛来源，有效者可以行 FE 下腰椎脊神经背内侧支切断术治疗；对于神经根性症状或间歇性跛行，可以通过神经根选择性封闭结合腰椎影像学资料确定神经压迫部位，采用各种微创减压技术均可以获得满意疗效。

各种微创腰椎融合术的辅助固定方式仍以双侧经皮腰椎椎弓根螺钉系统固定为首选。对于 LLIF 的辅助固定，除经皮椎弓根螺钉固定外，如果患者骨质较好，也可以采用带铆定锁片的融合器或者侧路钉板 / 钉棒系统固定

。

患者出现躯干失平衡状态，应该尽可能通过手术纠正。腰椎退行性侧凸的微创矫形往往需要组合多种微创技术才能实现：( 1 ) LLIF：通过侧路对双侧纤维环进行有效松解，置入大尺寸的腰椎融合器骑跨椎体骺环，能有效矫正后凸、侧凸及旋转畸形，对退行性侧凸是一种“逆发病机制”矫形；( 2 ) 前柱再对线 ( anterior column realignment，ACR )：通过切断前纵韧带及前纤维环，大幅度增加椎间隙前凸角，对后凸畸形有强力矫正作用，结合后路 1～2 级截骨，可以达到椎弓根切除截骨术 ( pedicle subtraction osteotomy，PSO ) 的效果；( 3 ) MIS-TLIF：通过 TLIF 融合器的不对称放置，部分矫正侧凸及后凸畸形；( 4 ) 后路微创 1～3 级截骨；( 5 ) 经皮椎弓根螺钉系统及经骶骨翼髂骨螺钉 ( S

alar iliac screw，S2AI ) 的器械矫正功能。对于严重躯干失平衡病例，手术可以分期进行，先行经腹膜后的侧路手术，一期术后重新评估躯干平衡状态及神经症状缓解情况，决定二期手术方案及实施

。

三、腰椎微创外科的助力因素

1. 导航 / 机器人：基于术中 CT 的导航技术提高了成像模型的准确性、减少医师对术中透视的依赖。对患者而言，与传统的 X 线透视引导经皮手术技术相比，使用 CT 导航系统可将射线暴露量减少 90% 以上；对医师而言，由于在 CT 扫描及配准期间外科医师不需要靠近患者，因此几乎消除了外科医师的射线暴露。导航的准确性也取得了巨大的进步。除了更高质量的配准外，立体定向 3D 相机的使用允许系统以更高的可靠性实时预测器械和解剖标志之间的相对位置，从而大大提高脊柱内植物置入的准确性

。

机器人手术设备可以与导航系统无缝协作，并很好地集成到微创脊柱外科技术中。脊柱机器人除了可以简化椎弓根螺钉等脊柱内植物的放置外，一些机器人平台允许外科医师规划管状牵开器轨迹，并可以用机械臂稳定牵开器，规划椎间融合器放置并执行导航椎间盘准备。未来的脊柱机器人可能具有与机器人平台兼容的磨钻，并允许在术中精确执行术前计划的骨性减压，当然触觉反馈必须改进才能使此功能发展。椎弓根螺钉置入可能完全自动化，并从当前的共享控制平台演变而来。随着脊柱机器人技术的不断进步，运用成本的降低以及其在脊柱手术中的潜在临床和经济效益的进一步发现，微创脊柱外科医师更有可能在手术室中采用它

。

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2. 三维打印 ( three dimension printing，3DP )：3DP 生物模型增强了患者与医师的沟通、有助于手术培训和术前计划；3DP 手术导板和模板可以提高内植物放置的准确性；并且 3DP 可以为患者量身定制植入物。3DP还可以用于组织工程支架的设计及制造。3DP 超弹性骨可以模仿天然骨，可以定制支架的刚度和孔隙率，使其在体内显示出细胞活力以及显著的骨整合。这些支架还可以通过结合生物制剂来优化骨形成，或将细胞原位打印，或在手术过程中直接打印到组织中，或通过微创注射将水凝胶与骨间充质干细胞结合起来形成植入物。然而，这项技术仍处于起步阶段，关于成本效益和长期结果的问题尚未得到解答

。

3. 清醒麻醉：清醒麻醉下脊柱手术为患者提供了许多好处。最明显的好处是消除了全身麻醉及其相关风险和潜在的负面结果。全身麻醉与手术后谵妄、阿片类药物使用和出血并发症等副作用有关，在老年患者和患有多种合并症的患者中会进一步恶化。使用清醒麻醉替代方案可显著减少或消除这些副作用，并且为老年或重病患者提供最佳康复途径。接受清醒麻醉下脊柱手术的患者也可以降低术后平均住院日，这可以提高患者满意度，降低手术部位感染的风险，并降低治疗成本。随着清醒麻醉技术的易用性及可行性的提升，可以进一步适应门诊和日间手术模式，为患者和医疗机构降低成本提供了机会。

（2）注浆材料。注浆材料宜采用水泥浆，水泥必须采用普通硅酸盐水泥，标号42.5，可添加适量添加剂，水和水泥配比应不大于0.5，水泥浆密度不应小于1.90 g/cm3。

脊柱外科医师也可以从使用清醒麻醉方法进行脊柱手术中受益。当患者清醒时，他们能够提供任何因为手术器械靠近神经结构进行操作产生的紧张、不适或神经系统症状的实时反馈

。

4. 日间手术：在过去的 10 余年中，门诊微创脊柱手术率有明显的上升趋势。 这种日益增加的日间手术率是由几个因素推动的，包括先进的微创脊柱外科技术的推广、围术期疼痛管理的改进以及经济因素，尤其是清醒麻醉下施行的脊柱内镜手术最能代表该领域的显著进步。随着人口老龄化，从卫生经济学角度来看，门诊微创脊柱手术的需求变得势在必行，尤其是报销制度的根本变化导致了医院管理人员和医疗从业人员的自省，脊柱外科医师发现自己的任务是治疗大量患有多种合并症的患者，因此，许多医师开始将门诊微创脊柱手术视为整体解决方案的一个组成部分

。

四、腰椎微创外科的未来

随着腰椎微创外科技术的不断发展，在腰椎管减压、腰椎体间融合、腰椎滑脱复位、畸形矫正、辅助固定等方面均已发展出成熟的技术体系，基本微创技术的组合运用可以满足对绝大多数腰椎退行性疾病的手术治疗。腰椎微创外科手术副损伤小、出血少、并发症发生率低、快速康复、卫生经济价值高等优点会吸引更多的脊柱外科医师投身该领域并促进腰椎微创外科的推广与普及。

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