PDCA法降低医院抗菌药物使用强度

钱红艳 陈川

抗菌药物是临床治疗和预防病原微生物常用药物，主要应用于细菌感染性疾病治疗中，其能有效治愈各种严重的细菌感染性疾病，在一定程度上能降低因细菌感染而导致患者死亡率的发生，抗菌药物虽有明显的效果，但是近几年随着抗菌药物的广泛应用，不仅造成了医疗资料的浪费，在一定程度上也增加了医疗费用，同时还导致病原菌对抗菌药物产生耐受甚至引发多重耐药和广泛耐药细菌感染的发生，这引起了社会各界的关注[1]。抗菌药物的合理使用，抵御细菌耐药已成为医药界最为关注的问题，在2004 年卫生部颁布了《抗菌药物临床应用指导原则》[2]，随后又针对临床抗菌药物的应用实施了整治活动，其目的在于提高抗菌药物的合理使用水平，降低其使用强度，由此可见加强抗菌药物管理，规范抗菌药物使用情况具有重要意义。PDCA 法为质量管理常用的一种方法，其被广泛应用于医院管理中，重要有四个步骤，即计划、实施、检查、处理，将其应用于抗菌药物的点评工作管理中具有明显的效果，在控制抗菌药物合理使用的同时也能有效降低抗菌药物使用强度[3]。本次研究主要对PDCA 法降低医院抗菌药物使用强度中的效果进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年1 月—2020 年6 月医院抗菌药物使用数据为研究对象，医院2019 年1 月抗菌药物使用为42.68，2019 年2月为48.15，2019 年3 月为44.96，2019 年4 月为45.90，2019年5 月为43.47，2019 年6 月为41.70。统计全院2019 年1—6 月抗菌药物使用情况后发现其强度波动在41.70～48.15 间，与医院要求有一定的差距。

1.2 方法

计划（Plan）。原因分析：（1）抗菌药物制度培训考核少；（2）院感管控培训不到位；（3）科室质控管理不到位；（4）多学科会诊少；（5）药品限量；（6）与临床科室缺乏沟通；（7）不合理使用点评结果未及时反馈临床；（8）给药剂量或频次不适宜；（9）联合用药频率过高。

实施（Do）。改善要点：（1）加强院感培训、考核；（2）完善质控制度；（3）多组织多学科会诊；（4）探讨优化抗菌药物限量方案；（5）建立健全各部门沟通机制，每月监测，重点科室重点管控；（6）点评结果及时上交医务处反馈，分析重点科室用药情况及时反馈；（7）加强合理用药督查。改善对策：（1）加强监督管理。成立AMS 小组，明确其职责，制定相关目标，推动各部门间的沟通，通过多学科协作诊疗提高医疗质量；配合抗菌药物临床应用管理工作组贯彻滞型抗菌药物管理的相关法律、法规及规章制度，参与制定本院抗菌药物管理制度及实施细节并实施；参与制定本院抗菌药物供应目录及抗菌药物临床应用相关技术性文件、并组织实施；定期对本院抗菌药物的使用情况展开到调查及检查，对临床医师抗菌药物使用管理及规范进行监督对于存在的问题及时采取干预措施；监测本院抗菌药物临床应用中的细菌耐药情况，定期分析、评估并上报监测的数据并发布相关信息，提出相对阴的干预及改进措施；定期组织医务人员进行培训，加强其对抗菌药物管理相关规定、法律及技术的了解，组织对患者合理使用抗菌药物展开宣传教育。（2）定期督察，及时反馈。每月对抗菌药物使用情况进行督察，其小组成员包括各科室主任及临床药师，点评抽取病例中手术预防用药、特殊级抗菌药物的使用情况，另外由临床药师每月点评Ⅰ类切口手术预防用药的病例。同时对门诊和急诊抗菌药物的使用情况进行点评，最终结果由医务处公示。（3）完善相关制度。限量管理重点监测的抗菌药物，主要为有特殊级和限制级抗生素，探讨优化方案严格控制用药指征。完善抗菌药物采购流程，适当调整医院抗菌药物目录，根据相关规定将医院临时采购的卡泊芬净列入医院抗菌药物供应目录。（4）动态监测，重点管控。每月动态监测医院各科室抗菌药物使用情况，结合其具体使用情况调整科室的使用指标，纳入各科室绩效考核中。积极与临床科室沟通，结合其具体情况制定合理指标，重点管控以降低各科室抗菌药物使用强度。

检查（Check）。通过发放管理通知，各科室对抗菌药物使用情况引起高度重视，降低抗菌药物使用强度也有了明显的效果，但是仍然存在一部分问题，如给药剂量或频次不适宜、联合用药频率过高。

处理（Action）。总结成功经验将其应用于之后工作中，对于存在的问题分析原因，找出解决问题的方法并继续应用于下一个PDCA 循环中。

1.3 观察指标

（1）观察全院各临床科室抗菌药物使用情况，包括呼吸科、肺科和口腔科、急诊重症监护等。（2）了解PDCA 法实施结果，评价影响呼吸科抗菌药物DDDs 的因素改善情况，关注全院PDCA2 轮干预结果，综合评价PDCA 法降低医院抗菌药物使用强度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件处理研究中的数据，计量资料以（）表示，进行t检验；计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PDCA 法实施结果

对2019 年1—6 月临床科室抗菌药物使用强度分析后发现超过100 DDDs 的科室有呼吸科、肺科、口腔科及急诊重症监护，分析各科室使用情况后选择呼吸科为重点改善科室。对2019年1—6 月呼吸科住院患者抗菌药物使用情况分析后总结出以下影响因素，分别为用药适应证、联合用药、用法用量、用药疗程。呼吸科抗菌药物使用强度分布为：左氧氟沙星32%;哌拉西林他唑巴坦19%；头孢西丁17%;莫西沙星11%；头孢地嗪7%;拉氧头孢头孢哌酮他唑巴坦5%；美罗培南5%;头孢美唑2%；阿奇霉素1%;氟康唑1%；比阿培南1%;克林霉素1%；利奈唑0；胺万古霉素0；其他0。

从中可看出DDDs 的主要“贡献者”为左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦、头孢西丁、莫西沙星四种，其应用指征的把握是控制DDDS 的关键。

2019 年一季度使用强度为176.55，二季度使用强度为169.70，干预6 个月使用强度为173.05，2019 年三季度使用强度为151.54，四季度使用强度为122.28，干预6 个月使用强度为136.88，2020 年第一季度使用强度为111.25，二季度使用强度为115.74，干预6 个月使用强度为113.50。见表1。

表1 PDCA2 轮干预呼吸科抗菌药物使用强度表

2.2 全院PDCA 2 轮干预结果

2020 年2 月抗菌药物使用强度已达到53.51，主要是因为住院人数减少且大多为重症，导致第一季度抗菌药物使用强度有所增加。2019 年一季度使用强度为44.95，二季度使用强度为43.69，干预6 个月后使用强度为44.30，2019 年三季度使用强度为40.85，四季度使用强度为40.11，干预6 个月使用强度为40.48，2020 年第一季度使用强度为43.80，二季度使用强度为37.79，干预6 个月使用强度为40.35。见表2。

表2 全院PDCA 2 轮干预结果

3 讨论

近些年医疗技术水平在不断提升，抗菌药物作为临床中的常用药物，主要应用于病原微生物感染患者的治疗中，其具有非常明显的效果，但是抗菌药物广泛使用会增加不合理用药的发生，且其耐药性也会增加，进而对临床患者的治疗效果造成影响，目前抗菌药物的使用已引起社会各界的关注[4-5]。抗菌药物使用强度是临床中对抗菌药物使用情况监测的重要指标，其能较好的反映出医院中抗菌药物的消耗情况，是医疗机构对抗菌药物管理实施的重要措施[6]。制定临床科室差异化指标在医疗机构抗菌药物管理中有非常重要的作用，其常见的做法是根据一定时期内不同科室抗菌药物的实际使用率即使用强度规定下降比例，或者是通过限定各级抗菌药物DDDs 以降低科室AUD。科室AUD 的制定应根据其收治的主要病种衡量抗菌药物的用量，于科室平均出院人数即住院天数结合，通过专业技术支持评估及论证AUD 下降的空间及可控范围，避免因硬性指标规定而对临床正常诊疗造成干扰而影响患者的治疗效果。

抗菌药物使用强度中最为重要的影响因子为DDDs，每个抗菌药物DDD 值和消耗量都与DDDs 有密切的联系。国家采用抗菌药物使用强度来对医疗机构抗菌药物的使用情况进行管控，其要求综合医院中每百人天抗菌药物使用强度不超过40。通过本次研究发现医院2019 年1—6 月抗菌药物使用强度波动在41.70～48.15 间，显然与医院要求有一定差距，所以予以有效的干预措施很关键[7]。PDCA 法是临床常用的管理方法，包括有四个阶段，即计划、实施、检查及处理，其紧密连接环环相扣，在医院管理中发挥着重要作用[8]。根据医院的合理用药系统相示，应用PDCA 法后医务人员对抗菌药物合理使用的意识明显加强，其抗菌药物使用强度也有下降，采用PDCA 法在点评抗菌药物工作中能及时发现药物使用中存在的相关问题，也能了解管理中的缺陷，及时分析并制定相应对策解决问题并应用于下一阶段工作中，该种管理方法能克服管理中的不足，促使抗菌药物点评工作更加科学及客观，进而有效提高抗菌药物合理应用水平[9-10]。此次研究中2020 年一季度抗菌药物使用强度增加，其主要是因为住院患者减少且这一期间大多为重症患者，所以其指标有所上升，经过一系列干预措施，春节后住院患者数量也明显增加，2020 年二季度抗菌药物的使用强度也明显下降，此次干预过程中AMS 小组和医院多个科室共同协作，促使全院抗菌药物使用强度显著下降[10-11]。

对于抗菌药物使用强度降低的理论方法是比较多的，如减少无指征使用抗菌药物（减少人数）、减少不必要预防用药、联合用药，合理的抗感染疗程，避免二次感染等，这些方法看似比较简单，但是在实际管理中会有较多困难，如医生水平参差不齐、感染诊断难、使用范围广、其他人为因素、固有用药习惯等，所以降低抗菌药物使用强度是以合理用药为方法，最终目标也为促进抗菌药物的合理使用。笔者认为抗菌药物的管理，与行政强制相比，专业支持更加符合实际，其必须要以合理用药为准则，采用PDCA 法能及时发现问题并及时解决及反馈，形成标准化干预机制，持续改进抗菌药物的使用情况的同时也能保证临床合理用药进而有效降低抗菌药物使用强度[12-13]。此研究结果显示2019 年1-6 月全临床抗菌药物使用强度较高的是呼吸科，其影响因素有用药适应证、联合用药、用法用量及用药疗程。采用PDCA 法可降低医院抗菌药物使用强度，但是2020 年2 月抗菌药物使用强度达到53.51，主要是因为住院人数减少及重症患者比例增加导致第一季度抗菌药物使用强度增加。呼吸科抗菌药物使用强度2019 年一季度至2020 年二季度使用强度逐渐下降，从176.55 下降至115.74，全院抗菌药物使用强度逐渐下降，从44.95 下降至 37.79。

综上所述，医院应用PDCA 法可有效降低抗菌药物使用强度，促使抗菌药物强度达标。