腹腔镜保留自主神经广泛子宫切除术对子宫颈癌的疗效

冷丽丽

子宫颈癌是中老年女性最为常见的生殖系统恶性肿瘤，同时也是导致女性癌因性死亡的主要病因之一，具有恶性程度高、易复发易转移、预后结局极差的特点。目前临床对子宫颈癌主张及早发现以及及时采取对症治疗，尤其是对早期子宫颈癌患者，临床倡导及早行根治性切除术，降低肿瘤复发、转移风险[1]，但传统广泛性全子宫切除术会对盆腔自主神经产生一定损伤，术后患者膀胱、直肠、性功能等并发症发生风险较高，严重影响患者身心健康及生活质量[2-3]，因此有学者提出采取改进术式，通过保护神经、血管等方式在保证手术疗效的同时降低术后并发症，但不同术式在疗效、安全性以及可行性方面存在较大差异，本研究对80 例拟行外科手术治疗的早期子宫颈癌患者进行对照研究，旨在探讨腹腔镜下保留自主神经的广泛子宫切除术治疗早期子宫颈癌的临床效果及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月—2020 年6 月拟行外科手术治疗的80例早期子宫颈癌患者作为研究对象。采用随机数字表法将其分为观察组与对照组，对照组40 例，年龄32～63 岁，平均（45.92±5.48）岁，存在生育史34 例，明确Ⅰb1 期24 例、Ⅰb2 期5 例、Ⅱa1 期11 例，组织病理类型：腺癌4 例、鳞癌36 例；观察组40 例，年龄34～60 岁，平均（46.2±6.05）岁，存在生育史35 例，明确Ⅰb1 期21 例、Ⅰb2 期6 例、Ⅱa1 期13 例，组织病理类型：腺癌2 例、鳞癌38 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均签署知情同意书，本研究得到医院医学伦理委员会审批通过。

纳入标准：FIGO 分期为Ⅰb1～Ⅱa1 期；经组织病理学检查明确诊断子宫颈癌及具体病理类型；满足广泛性全子宫切除术治疗指征。排除标准：合并其他部位恶性肿瘤；既往盆腔肿大手术者；精神疾病或认知功能障碍者；术前存在尿急、尿频等膀胱功能障碍症状。

1.2 研究方法

所有Ⅰb2 期以及Ⅱa1 期子宫颈癌患者在全子宫切除术前需进行紫杉醇（海南中化联合制药工业有限公司生产，国药准字H20083956，规格：5 mL∶30 mg）135～200 mg/m2+顺铂,（云南个旧生物药业有限公司，国药准字H37021358，规格：20 mg/20 mL）20 mg/m2辅助化疗方案治疗2 个周期。对照组接受常规腹腔镜下广泛性全子宫切除术治疗，患者取截石位，在全身麻醉下进行腹腔镜手术，选择脐部上方4 cm 处做横向1 cm切开，穿刺成功后刺入套管针并建立CO2人工气腹，随后置入腹腔镜操作系统，选择左侧髂前上棘上方3 cm 处置入0.5 cm天官针，两操作孔上方1.5 cm 处置入1 cm 套管针，左右两侧对应区域随后置入0.5 cm 套管针，通过腹腔镜系统观察患者腹盆腔状态，随后置入操作钳，通过血管结扎后，剪开阔韧带前后叶并离断骨盆漏斗韧带，游离输尿管以及髂血管床后清扫髂总动脉、腹股沟以及髂内动脉的淋巴结，充分剥离膀胱宫颈间隙以及子宫膀胱反折腹膜，轻推膀胱后离断子宫动脉并分离膀胱侧窝、直肠等，离断子宫主韧带以及宫骶韧带，切除患者阴道上段以及阴道旁组织，取出子宫以及淋巴组织后于阴道残端置入引流管并观察是否存在活动性出血，无渗血后方可缝合创口并包扎。观察组行腹腔镜下保留自主神经的广泛性子宫切除术，术前准备及腹腔镜置入及操作方法同对照组一致，但在对宫骶韧带浅层处理时需由外向内分离浅层与深层间神经纤维，随后分离宫骶韧带深层外侧的盆腔内脏神经分支并保留其神经根主干，术中仔细分离阴道、膀胱以及直肠旁间隙的神经阻滞，在游离子宫深静脉与膀胱静脉分支时选择距离子宫颈旁3 cm处进行离断，牵拉宫颈并切断膀胱分支静脉，暴露盆腔神经丛下腹神经的宫颈分支与膀胱分支，离断宫颈分支神经并向盆壁方向游离盆腔神经丛及膀胱分支，离断阴道周围子宫主韧带以及部分宫骶韧带。其余手术操作同对照组一致。

1.3 观察指标

记录并比较两组手术一般指标（手术用时、术中出血量、宫旁切除长度、阴道切除长度以及淋巴结清扫数目），记录两组术后10 d 导尿管拔除率、导尿管留置时间以及住院时间，随访两组术后3 个月内膀胱功能障碍发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计分析软件，符合正态分布的计量资料以（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以n（%）表示，两组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般手术指标比较

两组手术用时、术中出血量、宫旁切除长度、阴道切除长度以及淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般手术指标比较（）

表1 两组一般手术指标比较（）

2.2 两组术后尿管留置情况及住院时间比较

观察组术后10 d 导尿管拔除率明显低于对照组，观察组导尿管留置时间、住院时间均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后尿管留置情况及住院时间比较

2.3 两组术后膀胱功能障碍发生情况

观察组术后尿潴留、尿失禁等膀胱功能障碍总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后膀胱功能障碍发生情况[例（%）]

3 讨论

由于近年来人口老龄化进展的加剧以及人们生活饮食习惯的转变，我国子宫颈癌发病率逐年递增，已发展成女性病死率最高的肿瘤性疾病之一[4]。目前，临床对于Ⅰb1～Ⅱa1 期的早期子宫颈癌主张及早行手术根治性切除治疗，但传统子宫颈癌外科根治手段为开放性手术，虽然手术难度较低且术式简单[5]，但开放性手术医源性创伤较大，患者术后康复速度较慢且并发症、不良反应发生率较高，同时术中难以置管观察患者盆腔状态，在一定程度上加大了盆腔粘连患者附件的处理难度，极易对周围肠管及膀胱组织造成损伤[6]。并且受术者临床经验以及手术操作熟练度等多重因素的影响，还有一定导致腹盆腔肿瘤细胞种植性转移的发生风险[7]。腹腔镜下广泛性子宫切除术是目前临床应用最广泛的早期子宫颈癌治疗方法，在腹腔镜下能够清晰观察盆腔状态与病情，并可对盆腔韧带、子宫血管以及粘连组织进行精细化处理[8-9]，但腹腔镜下广泛性子宫切除术中对自主神经存在不同程度的损伤，导致术后膀胱功能障碍等症状发生风险升高[10]。

本研究结果显示虽然腹腔镜下广泛性子宫切除术与腹腔镜下保留自主神经的广泛性子宫切除术在手术用时、术中出血量、宫旁切除长度、阴道切除长度以及淋巴结清扫数目方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组术后早期拔管率更高，导尿管留置时间、住院时间更短，观察组术后尿潴留、尿失禁等膀胱功能障碍总发生率明显降低（P＜0.05），提示术中对患者盆腔自主神经提供保护作用可进一步提升早期子宫颈癌腹腔镜手术治疗效果以及安全性。进一步分析可知，在本质操作与手术要求方面，腹腔镜下保留自主神经的广泛性子宫切除术与腹腔镜下直接全子宫切除术的目的与要求无明显差异[11]，但腹腔镜保留自主神经的广泛子宫切除术中需更为仔细地辨认自主神经、区分自主神经以及对神经的有效游离操作，一定程度上提升了手术难度，但可有效减少手术对患者盆腔神经的损害，进而达到保证手术顺利进行、加快早期子宫颈癌患者术后康复进程的目的[12]。

从本研究患者住院时间可以看出，腹腔镜下保留自主神经的广泛性子宫切除术能够促进患者早日康复，且该术式降低了传统开腹手术造成的膀胱功能障碍程度，极大程度上缩短了患者的住院时间，该术式保留了盆腔自主神经，能够有效改善患者术后的膀胱功能，并提高患者的生活质量[13]。另外该术式保留了盆腔自主神经，能够有效改善患者的盆底功能，并且在整个手术过程中，未对患者的盆腔神经造成损伤，为患者盆底功能恢复创造有利条件。从人体解剖生理学角度可以看出，盆腔主要受到自主神经调控，因此该术式有效保护了盆腔自主神经，从而避免损害膀胱功能[14]。该术式对患者的内分泌功能具有显著稳定作用，可以防止患者因为受到相关功能改变，进而出现生理疾病[15]。但为保证该术式的成功，医生需了解患者的盆腔神经分布走行，有效分离血管与神经，在手术过程中需从下腹下神经丛上缘开始，继续寻找患者下腹下神经丛，从而在保证没有损伤神经的前提下，实现膀胱宫颈韧带的有效切除，并且在最大程度上实现对盆腔自主神经元的保留。

综上所述，腹腔镜保留自主神经的广泛子宫切除术与腹腔镜下广泛性全子宫切除术均可作为早期子宫颈癌的有效外科手术治疗手段，疗效确切，但腹腔镜保留自主神经的广泛子宫切除术后并发症发生率更低，在安全性方面更具优势。