超声骨刀在腰椎管狭窄症后路减压术中的应用

潘大洋 邹 伟(通讯作者) 肖 杰 龙 浩 冯明星 周昌俊

(贵阳市第四人民医院，贵州 贵阳 550005)

目前，严重椎管狭窄和脊髓压迫的患者逐年增多，当常规保守治疗手段疗效不佳时，脊柱后入路全椎板切除或椎板开窗减压椎间融合术能取得较好疗效。传统的椎板切除工具以椎板咬骨钳、骨刀为主，有术中椎板切除操作时间长、出血较多、损伤硬膜及脊髓可能，引起相关并发症等，对手术及术后康复可能出现一些不利影响。因此，如何高效安全地进行椎板切除减压，仍是困扰脊柱医师的难题之一。为解决此困难，新型骨切除工具超声骨刀为我们带来了新方向。超声骨刀，因对高密度的骨组织有较强的选择性和高度精确的截骨，逐渐应用于各类骨组织的切割中，特点有切割过程中不损伤软组织、切骨效率高、切骨面整齐及出血少等，在口腔科、颌面外科等外科手术中已取得较好成果[1-2]。随着超声骨刀越来越多的临床实践和技术改进，使用领域得到进一步推广，目前脊柱外科已应用在颈椎、胸腰椎椎管狭窄症等疾病的治疗中[3-6]。本文通过对2019年8月-2020年10月在我院行后路腰椎全椎板切除减压椎间融合术患者的临床资料进行回顾性统计分析，比较超声骨刀与传统操作器械在术中的应用，对比2种手术方式下全椎板切除耗时、术中出血量、术后伤口引流量、并发症，得出其在临床上应用的可行性，现报告如下。

临床资料

1 一般资料:68例明确诊断为腰椎管狭窄症手术患者为研究对象，时间从2019年8月-2020年10月收治的选取34例(观察组)为超声骨刀行全椎板切除治疗，另34例(对照组)采取传统工具(椎板咬骨钳、骨刀)行全椎板切除治疗。2组病例数相同，全椎板切除减压方式相同(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)，减压节段数量相同，其中单节段与双节段全椎板切除减压数量完全相同。观察组中，男16例，女18例；单椎间减压19例(女9、男10)，双椎间减压15例(女7、男8)；年龄52-76岁，平均年龄为(64.79±5.74)岁，平均体质量为(66.94±5.89) kg，平均身高为(160.29±5.740)cm。对照组中，男13例，女21例；单椎间减压19例(女11、男8)，双椎间减压15例(女10、男5)；年龄49-78岁，平均年龄为(64.00±6.31)岁，平均体质量为(67.32±5.92)kg，平均身高为(160.65±6.07)cm。对比2组患者年龄、身高、体质量，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。(1)纳入标准:①临床明确诊断为腰椎管狭窄症，经影像学证实中、重度椎管狭窄[7]，且责任节段明显，手术指征明确；②无手术禁忌证，可接受手术治疗；③患者神志清醒,智力正常，可与医护人员进行正常交流；④患者已获知情同意；⑤随访时间≥3个月。(2)排除标准:①合并脑、心、肺、肠道等重要脏器严重疾病者；②马尾神经损伤者；③脊椎外伤手术史及胸腰椎手术史的患者；④有严重血液系统疾病者。

表1 2组病例年龄、身高、体质量及手术节段对比

2 手术方法：观察组全椎板切除使用超声骨刀进行，患者全身麻醉后翻身俯卧，“U”形枕垫高前胸与双侧髂骨，使腹部悬空；C臂定位手术椎间隙并标记，消毒铺敷，按后正中入路切开皮肤至皮下，剥离椎旁肌，显露责任节段对应的棘突、椎板、横突根部，置入适合长度椎弓根螺钉。观察组选用美国misonix牌超声手术仪，刀头为片状，底部圆钝，根据减压节段按PLIF入路予以切透上下、左右椎板，操作过程中右手握住超声骨刀轻轻向下压力而左手从下方向上适当用力对抗，并保持刀头缓慢来回直线移动，咬骨钳轻轻缓慢向上提拉已切除椎板，若黄韧带及硬膜于椎板粘连，操作过程中同时用剥离器将其分离，完整的取下切除椎板，做植骨备用，超声骨刀及椎板咬骨钳修整边缘，显露出硬膜囊。对照组患者采取骨刀、椎板咬骨钳根据减压节段，依次缓慢行全椎板块状揭盖式切除减压，双椎间隙全椎板切除时，需分段依次进行，其余操作方式同观察组。

3 评价指标：统计所有患者的术前、术中及术后相关资料，包括全椎板切除耗时、术中失血量、术后伤口引流量、术中硬膜损伤或破裂例数、术前和术后的疼痛缓解及腰背功能改善情况。根据视觉模拟疼痛量表(VAS)，评价2组患者术前及术后1周的腰腿疼痛情况，分数0-10分，疼痛与得分成正比。2组病例术前及术后1个月腰背功能改善情况评估，选用Oswestry功能障碍指数(ODI)评分。

5 结果:所有手术顺利，术后均无伤口感染病例。所有患者均于术后第1天行功能锻炼，术后3-4天腰围外固定下床活动，随访≥3个月。

5.1 2组患者全椎板切除耗时、术中出血量、术后伤口引流量、并发症结果对比:通过2组患者单双节段全椎板切除耗时(椎板切除开始至椎板切除结束)、术中出血量(手术开始至结束)、术后伤口引流量(手术结束后至24小时引流量<50ml拔引流管)、术中硬膜损伤或破裂例数统计对比得出：2组，组内单节段和双节段椎板切除时间相差不大，术中出血量及术后引流量双节段略高于单节段；组间对比观察组单节段及双节段全椎板切除耗时、术中出血量、术后伤口引流量均低于对照组(P<0.05)；观察术中无硬膜损伤或破裂发生，对照组于使用椎板咬骨钳、骨刀行椎板去除发生3例硬膜损伤，1例患者术后第1天双下肢肌力降低、麻木明显加重，急查腰椎MRI，发现硬膜外血肿形成，考虑与术后渗血较多有关，立即手术清除血肿，康复训练恢复功能出院。具体数据见表2。

表2 2组患者全椎板切除耗时、术中出血量、术后伤口引流量、并发症结果对比

5.2 2组术前、术后VAS及ODI评分对比：2组病例腰腿疼痛缓解及腰背功能改善情况对比，所有患者术后1周腰腿疼痛VAS得分均明显下降；与术前对比，所有患者的ODI评分，术后1个月都大幅度降低，2组间差异无统计学意义(P<0.05)。具体数据见表3。

表3 2组病例术前、术后VAS评分与ODI指数得分比较

5.3 2组术中全椎板切除创面对比：2组术中全椎板切除创面比较，观察组全椎板切除骨面创缘整齐，完整切除减压区域椎板，相比咬骨钳，减压区域骨质破坏相对较少，可从椎板表面实施全方位立体切割，术中对小关节骨质破坏相对较少，术者在手术过程中操作省力。见图1-3。

图1

讨 论

腰椎管狭窄症与椎间盘突出、黄韧带增厚或骨化、退变、椎管先天性狭窄等有着密不可分的关系，以上因素均可引发腰椎管容量减少，从而挤压硬膜囊及神经根管导致神经组织遭受刺激和挤压引起相应的临床症状[8]。手术的目的为解除压迫和增加椎管容积，使受压膜囊及神经根得到释放，常用的手术方式为后路椎板切除、椎管扩大成形，该手术关键为椎板切除，传统手术操作工具为骨刀、椎板咬骨钳配合下渐进性切除椎板，然而对于脊柱外科低年资医生而言不仅难度相对较大，而且学习曲线长，术中还有损伤硬膜甚至神经可能。如何才能快速安全、高效地完成胸椎管狭窄症的椎板切除操作，超声骨刀为我们提供了一个解决途径。

超声骨刀在腰椎管狭窄症行全椎板切除治疗中，临床实践研究已得出非常好的疗效[5,9-10]。超声骨刀是一种利用高强度聚焦超声技术通过机器将电能转换成机械能的工具，高频震荡和微小距离传播为特点，机械碎裂效应及空化效应发挥骨切割功能，热效应起到切面止血作用[11]。超声骨刀工作时外部持续冲洗是最重要的冷却因素，其可以将骨面温度保持在47°C以下[12]。使用时需持续性冲洗和连续的横向扫描运动，达到最小化与超声骨刀尖端的接触时间和最小化热积聚，避免刀头尖端和骨面温度超过组织坏死阈值[3]。通过实验研究，misonix牌超声骨刀安全性已被证明是非常好[13]。目前超声骨刀已在颈后路椎板切除、腰椎后路椎板切除减压、胸腰椎后凸截骨矫形等常规手术，通过对比研究，其具有良好的安全性与有效性[14-17]。其在腰椎后路通道下椎板切除和椎间孔镜下使用，均可得到较好的临床疗效[18-19]。

本次研究，观察组全椎板切除减压均用超声骨刀，对照组全椎板切除减压用骨刀、椎板咬骨钳行进行，统计、对比相关观察结果，然后评价其临床应用的效率及安全性。结果显示，术后VAS及ODI评分对比，2组疗效相似；术中出血量、术后伤口引流量对比，观察组低于对照组(P<0.05)；观察组病例无硬脊膜损伤或破裂发生，对照组出现3例，同时对照组出现1例术后硬膜外血肿形成；全椎板切除时间效率对比，无论单节段还是双节段观察组均优于对照组。对比2组全椎板切除创面，观察组创缘整齐，椎板切除相对少，对骨质破坏和小关节损伤相对较小。通过统计、对比得出，2组均能够完成全椎板切除减压，2组患者均可获得较为理想的术后疗效，然而超声骨刀组术中出血量、术后伤口引流量上较椎板咬骨钳、骨刀组更少，增加椎板保留量和减少小关节破坏上超声骨刀组更好，全椎板切除效率更高，术中无硬脊膜损伤或破裂发生，在安全性上更高。分析原因：(1)超声骨刀对高密度的骨组织有较强的选择性切割，不损伤软组织；(2)刀头是钝性的，避免了其对深部软组织锐性切割损伤；(3)超声骨刀都成功地完成了所需的高精度椎板切除，以方便手术过程，而不撞击脊髓或损伤到下面的神经，骨刀进行椎板切除过程中，当穿透椎板时可能会触碰到或挤压硬膜，甚至损伤的可能；(4)超声骨刀操作手柄较轻，容易操控，便于长时间操作；(5)直线运动切割方式，可以不破坏过多周围骨组织，尤其是对小关节的保护上；(6)由于椎板切除精度高和控制的容易性，及对软组织不切割，椎板切除手术的效率得到提高，由此可以得出脊柱畸形或肿瘤、氟骨症等高难度的截骨或椎板切除手术，借助超声骨刀可以更高效地完成，降低手术风险；(7)手术出血量相对降低是因为其产生的空化效应、热效应对局部有止血效果，同时椎板切除创面平整，便于术中骨蜡止血，可为手术操作者提供更加清晰的操作视野；(8)自动持续冲水冷却系统，不仅可以持续给刀头降温，还可以冲洗截骨产生的骨粒，保持术野清晰，从而提高椎板切除的准确性和安全性；最后椎后超声骨刀操作方法简单，学习曲线相对较短。学习曲线是我们对新事物的掌握必然过程。超声骨刀在腰椎手术中使用时有一些技术要点需要关注：(1)必须间歇使用和来回运动切割，特别是氟骨症或脊柱畸形患者避免同一地方长时间切割，因为其可以导致热聚集局部温度过高而损伤软组织、硬膜或神经；(2)保持刀头持续性冲洗可以给刀头降温和降低切割过程中产生的热能[10-20]，冲洗的同时助手保持吸引器持续工作，诺吸头为金属，可以在吸头处套上长约3cm的输血管，以避免超声骨刀切割吸头；(3)操作过程中需右手握住超声骨刀轻轻向下压而左手从下方向上适当用力对抗，并保持刀头缓慢来回直线移动，因为用力过猛或操作时间长时，可能导致刀头断裂，特别是氟骨症患者；(4)当遇到黄韧带骨化硬膜粘连或黄韧带及硬膜骨化时，椎板切除时需避免超声骨刀与硬膜骨化组织直接接触，否则会导致硬膜损伤，术者进行手术之前需对患者病情有全面了解，特别对术前的影像资料认真阅片和体格检查；(5)在腰椎手术中，黄韧带可以保留至骨去除结束，因为它起到天然屏障的作用；当存在侧隐窝综合征或远侧狭窄时，带剃须刀头的超声骨刀清除器在椎间孔切开术中是非常有效的；当进行有限椎间孔切开术时，它可以作为椎板开窗的工具，而不会引起任何不稳定；(6)术者须有熟练的传统技能操作基础。超声骨刀作为新型骨切除工具，已被推广使用到临床各个科室，其临床使用价值非常可观并得到广泛认可，但目前购买超声骨刀价格较贵，主要以进口为主，在使用时需要考虑经济因素，掌握适应证。

总之，超声骨刀应用于腰椎管狭窄症实施全椎板切除，不仅可取得与传统工具相同的疗效，同时避免产生过多的热量，最大限度地减少失血和手术时间，从而减少机械损伤的风险，提高了椎板切除效率，加速术后康复。