马素平教授治疗肝性脊髓病证治探微*

肝性脊髓病(HM)是一种肝硬化神经系统的并发症，通常以双下肢对称性缓慢进行性的痉挛性截瘫为表现

。虽发病率不高，但常致残，危害巨大。肝性脊髓病通常与明显的肝功能衰竭以及外科或自发性系统性门静脉分流有关，与肝硬化和肝性脑病也联系紧密

。HM发病机制尚未明确，陈志惠等

认为其与毒性物质增多、营养物质缺乏、血流动力学改变、免疫损伤有关。现代医学治疗HM，常以降血氨、营养神经、对症处理腹腔积液、消化道出血等并发症以及基础保肝降酶为主要措施，在延缓疾病进展方面存在不足

。中医药治疗本病疗效显著，但缺乏深入系统的病因病机阐述。导师马素平教授系河南中医药大学第一附属医院主任医师、医学博士、第五批全国老中医药专家学术经验继承人，对肝性脊髓病有较深入研究，现将其对该病的临证分析，介绍如下，以飨同道。

1 中医病名

HM病在中医学没有明确的病名，根据其多为失代偿期肝硬化合并双下肢伸直性痉挛性截瘫、膝部和踝部直伸、有“折刀现象”

、行走呈痉挛步态、剪刀步态；体格检查时可发现双下肢肌力减退，肌张力增高，腱反射亢进，常伴有踝阵挛和膑阵挛阳性，锥体束征阳性等病理征象

，马素平教授将本病归属为“痉证”范畴。《温病条辨·痉病瘛病总论》中载：“痉者，强直之谓……古人所谓痉也”。

在日本法律体系中，有一种听证会制度称为“公听会”，是通过程序的运作保障和实现公众参与立法的目标的。所谓“公听会”，是指国家或者公共团体的机关在行使其权限、决定某事项的过程中，为了作为参考，而召开听取一般公民、利害关系人或者专家学者(所谓“学识经验者”)的意见的会议制度，包括中央听证会以及地方听证会两种实施方式。日本的国会立法听证会在民间受到好评，被认为是增加立法过程透明度、加强公众参与度，发扬民主的重要形式之一。公众参与过程中不仅能直接向立法者反映民意，而且也可以向公众传播法律内容。［14］

2 病因病机

马素平教授认为HM中医病机为肝肾阴虚，气血亏虚，瘀血阻络，且皆责之筋脉失养。肝失疏泄，脾气虚弱，气机郁滞，脉络瘀阻，日久而形成“癥”；瘀血内停则水行不畅，发为鼓胀；正气亏损，肝络瘀阻，胆失疏泄则诱发黄疸；久病及肾，癥积、黄疸、鼓胀日久耗气伤津。《临证指南医案·肝风》：“肝为风木之脏，……倘精液有亏……慎则瘛疭厥矣”。津枯液竭，肾精失充，肝藏血，肾藏精，精血互资，即有“精血同源”，“肝肾同源”之说。因此肾精亏损必导致肝血不足，肝血不足也可引起肾精亏损。真阴真阳受损，无法滋润、温煦五脏六腑，则肝肾阴虚。肝主筋，体阴而用阳，起着疏泄全身气机的作用，与肢体运动有关。肝脏气血亏虚，筋膜失养，则运动失常。津液不足则濡养筋脉不能、筋脉不利。久病入络，病邪停着于脏腑经络间，又为新的病理因素，筋脉肌肉因此失养而驰纵，不能束骨而利关节

。《景岳全书·痉证》云：“凡属阴虚血少之辈，不能营养筋脉，以致搐挛僵仆者……凡此之类，总属阴虚之证”。肝藏血，脾生血统血。脾的运化取决于肝的疏泄，肝藏血之能又赖于脾的化生。脾气健则血源足，生血统血机能稳健，则肝有所藏；《三因极-病证方论·痉叙论》云：“夫人之筋,各随其经络束于身,血气内虚……故邪得以袭之”。情志所伤，饮食不节，嗜酒无度，感受疫毒则正气不足，邪毒留着于肝经，肝木克脾土，肝郁脾虚，气血生化乏源，不得濡筋，血虚生风致痉。《三因极-病证方论》云：“癥瘕积聚，随气血以分门”。久病不愈，气血耗伤，血虚则筋脉失濡，气虚则血行不利，瘀血内停；久病脏腑机能失和，肝肾阴虚，阴不制阳，虚火亢旺，耗灼阴津，津血同源，则脉中之津缺乏，血中之津不足，血液浓缩而瘀阻不畅，导致血瘀。综上，瘀血阻滞经脉，筋脉失养而致痉。

经济风险主要包括：全球宏观经济变化、东道国经济变化、利率变化、汇率变化等，主要体现为宏观经济形势作用于项目本身带来的影响。

3 辨证论治

根据香樟长足象国内的分布，及其传入、定殖和扩散的可能性，潜在危害性，受害寄主经济重要性，危险性管理难度等基本情况，依据蒋青等[4]有害生物危险性评价的定量分析方法和福建省林业有害生物普查技术方案[5]，针对香樟长足象的危害特性和生物学、生态学特性的初步观察，在专家咨询的基础上，对风险分析指标进行赋值，见表1。根据各评判指标(P)值和权重，统计分析香樟长足象风险综合评价值(R)。据R值所属区间，将林业有害生物风险等级划分为4个等级：2.50≤R<3.00为特别危险，2.00≤R<2.50为高度危险，1.50≤R<2.00为中度危险，0≤R<1.50为低度危险[4-9]。

马素平教授根据病因病机，常将其分为3型进行辨证：肝肾阴虚证、气血亏虚证、瘀血内阻证。

3.1 肝肾阴虚证 因癥积日久，耗精失液，肝肾阴虚，阴虚动风，发为痉证，临床常表现为肢体麻木、筋脉拘急、抽搐、胁肋隐痛、神疲乏力、面色暗黑、形体消瘦、头晕目眩、目干、耳鸣、五心烦热、失眠多梦、颧赤盗汗、舌红、少苔、脉弦细等表现。治疗当以“滋补肝肾，缓急止痉”为治则。方药常选用“滋阴柔筋止痉汤”(熟地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、炮山甲、鳖甲、龟甲、钩藤、牡蛎、乌梅)加减。滋阴柔筋止痉汤由六味地黄汤方及三甲散化裁而来，六味地黄汤中“三补三泻，补重于泻”，三补即熟地、山药、山茱萸，三泻即泽泻、茯苓、丹皮，肝脾肾三阴并补，以补肾阴为主。鳖甲、龟甲、炮山甲、牡蛎，出自《温疫论》中三甲散，具有通络消瘀、清热养血、滋阴潜阳之功效，治疗癥积疗效甚佳。鳖甲可降低肝纤维化大鼠肝组织由氧化应激和脂质过氧化引起的损伤，改善肝组织病理，保护肝细胞，改善肝功能

；牡蛎中提取物质可对小鼠急性肝损伤和急性肝细胞损伤有显著的防护作用

；龟甲归肝肾心经，具有滋阴潜阳，益肾强骨的功效，当代研究现实龟甲中含有丰富的胶原蛋白、氨基酸及无机物，可支持器官、保护机体，保护中枢神经发育

；钩藤，入肝经，息风止痉；乌梅入肝经，肝主筋，酸入肝而养筋，肝有所养，则筋肌调柔，机关通利。

3.3

因久病入络，新血难生，瘀血阻滞经脉，筋脉失养而致痉。可见四肢强急掣痛、形神疲惫、胁下痛剧、舌质紫暗、有瘀斑、脉弦沉涩。治疗以“活血化瘀，通络止痉”为治则。方选“通络止痉汤”(赤芍、川芎、桃仁、红花、生姜、老葱、大枣、土鳖虫、水蛭)加减，方中赤芍、川芎以祛瘀生新、行血活血；桃仁、红花以活血通络；土鳖虫可破血逐瘀、续筋接骨，现代研究显示：从土鳖虫中分离纯化得到的活性肽组分F2具有治疗血瘀证的作用

；水蛭可破血通经，逐瘀消癥，水蛭中含有水蛭素，是目前研究最彻底的一种抗凝活性物质，可阻断凝血因子Ⅰ与凝血酶的特异性结合，从而抗凝血

，且水蛭素可下调Smad4 mRNA、CTGFmRNA的表达，抑制HSCs胞浆游离钙([Ca

] i)增多而达到抗肝纤维化的作用

。

3.2 气血亏虚证 见于素体虚弱或消化道出血后，气血亏虚，则肢软乏力，四肢百骸失养，发为痉证。可见肢体麻木、四肢抽搐、乏力、胁下隐痛、面色无华、自汗、气短、舌质淡红、苔白、脉弦细弱。治疗以“补气养血，柔筋止痉”为治则。方选“养血柔筋汤”(熟地、白芍、当归、川芎、人参、黄芪、鸡血藤、白芨)加减，方含四物汤、人参、黄芪，大补气血以温煦濡养经络筋脉。现代药理研究表明鸡血藤可上调FXR及其相关下游的SHP、UGT2B4、BSEP的表达

，抑制肝内胆汁酸的合成和重吸收，促进胆汁酸的解毒和转运，利胆退黄；其提取物可通过抑TGF-β1/p38MAPK信号通路来抑制ColⅠ合成从而治疗肝纤维化，临床常加入鸡血藤不仅活血补血，舒筋活络，同时治疗肝硬化基础病

。白芨中有效成分正丁醇可促进血小板聚集，防止消化道出血

。

马教授认为本病属虚中夹实证，以上3证可单独出现，亦可兼加为患，临证应细察病机，审慎诊治。

4 中医特色外治

肝性脊髓病与肝硬化失代偿期后，毒物质(如血氨、硫醇、尿素等含氮物质和部分重金属，如锰、铜及铁等)

在体内积聚，通过血脑屏障后对脊髓产生损伤有关

。马素平教授认为中药直肠滴入是排除肠道毒素的常用外治方法，药用生大黄、败酱草各30 g，枳实、厚朴各15 g，乌梅12 g，泄浊通腑，加速有害物质排出肠道，阻断肠肝循环，抑制肠道内有害细菌的过度增生，调节肠道内菌群紊乱，从而促进营养物质的吸收和利用，使肝功能好转

。此外亦可配合中药溻渍及红外线照射、虎符铜砭刮痧法

等外治法，软坚散结，疏筋通络以达止痉之效。针灸推拿方面临床取穴以足少阳胆经、足厥阴肝经及足太阳膀胱经腧穴为主，如膝关、曲泉、太冲、环跳、风市、膝阳关、阳陵泉、束骨、昆仑、飞扬等穴，使宗筋得以濡养，改善肌力；配合摩、滚、按、揉、拿等推拿方法可以直接锻炼肌肉，从而松解肌群张力，改善痉挛。

5 病案举例

患者李某，男，66岁，2019年12月24日初诊。主诉：间断右胁不适9年，双下肢不能行走两年，加重5天。有丙型肝炎肝硬化、反复呕血黑便史。2018年12月渐出现双下肢强直，不能行走，伴有意识行为异常，在当地医院按肝性脑病予乳果糖治疗。入院5天前患者症状加重，不能行走，晨起下肢抽搐，胁下积块固定不移，乏力，肝病面容，赤掌，颈胸部可见赤屡红丝，纳眠差，大便可，小便黄，舌质红，苔薄少，脉弦细。查体：脾肋下约2 cm可触及，双下肢强直，生理反射存在，跟腱、膝腱反射亢进，双下肢肌张力增高、肌力0级，双上肢肌张力、肌力正常，扑翼样震颤(+)，脑膜刺激征阴性。辅助检查：血氨73 μmo1/L；肝胆脾胰MRI平扫+增强(3.0T)提示：①门静脉主干及分支变细，门静脉主干充盈缺损影,考虑栓子形成；②肝硬化、门静脉高压、侧枝循环形成。脊髓MRI：无异常。中医诊断：①痉证 肝肾阴虚证；②肝积。西医诊断：①肝性脊髓病；②丙型肝炎肝硬化失代偿期活动性(门脉高压)；③肝性脑病Ⅰ期。处方：地黄24 g，炒山药、酒萸肉各12 g，牡丹皮、泽泻、茯苓各9 g，太子参30 g，麸炒枳壳、白芨、炒鸡内金各15 g，醋山甲、醋鳖甲、乌梅、钩藤各10 g。配合中药直肠滴入(生大黄、败酱草各30 g，枳实、厚朴各15 g，乌梅12 g)，针刺膝关、曲泉、太冲、环跳、风市、膝阳关、阳陵泉、束骨、昆仑、飞扬穴。2020年1月6日二诊：患者舌质红较前减轻，舌体胖大，略显齿痕，双足可平行移动，双下肢肌张力较前下降、肌力2级。方药守上方基础上钩藤换为鸡血藤30 g，太子参换为人参10 g，去乌梅加川牛膝、炒白芍各15 g，甘草6 g。继续针刺治疗，病情好转稳定后出院。出院后回当地医院按上述针刺方案治疗。2020年3月6日三诊：患者可扶杖或在家属搀扶下行走200米，双下肢乏力，晨起偶有抽搐，胁下隐痛，面色萎黄，舌体胖大，质暗淡，苔薄腻，脉沉细。予炒白芍、川芎、熟地黄、党参、枳壳、黄芪、白芨各15 g，当归、鳖甲各10 g，醋柴胡、土鳖虫各6 g，水蛭3 g，鸡血藤30 g(先煎)；继续针刺治疗。服药半年后随访，患者可自行扶杖缓慢行走。

按语：该患者因感受湿热疫毒，肝失于疏泄，则脾失健运，血瘀停滞，发为癥积。肝主筋，肾主骨为先天之本，患者病程较长，日久累及肝肾，肝肾不足，筋脉不养，肝气失和，则见右胁不适，双下肢强直，肾阴不足，先天之本匮乏，则见周身乏力：脾胃为气血生化之源，日久累积脾胃，则见纳眠差；舌质红，苔少，脉弦细均为肝肾阴虚之征象。在滋补肝肾同时应固护脾胃，同时祛瘀化浊。配合中药直肠滴入以通腑开窍，能有效减少肠道毒物蓄积。一诊以滋补肝肾，缓急止痉为治则，方选“滋阴柔筋止痉汤”加减。加入太子参健脾益气；白芨以收敛止血；乌梅酸入肝而养筋，调筋柔肌，通利关节；钩藤祛风通络止痉；麸炒枳壳以理气宽中；醋山甲、醋鳖甲乃血肉有情之品，叶天士在《临证指南医案》中记载：“血肉有情之品，滋补最甚。”二者既可软坚散结，又可达到滋补之效；太子参益气健脾，炒鸡内金健脾，共同顾护胃气生化之源；半月后患者双足可平行移动，双下肢肌张力较前下降、肌力2级。二诊根据其舌脉可知阴虚症状改善明显，此时以益气养血，补肾止痉为治则，方药中钩藤换为鸡血藤以增强活血通络之效；太子参变为人参，加强补气养血之功；炒白芍以养血柔肝止痛，平抑肝阳治疗下肢掣痛；川牛膝以补肝肾，强筋骨；三诊时患者气血亏虚日久，血行不畅则瘀象显露，遂在益气补血的基础上加强活血化瘀之力，在“养血柔筋汤”的基础上加入鳖甲以软坚散结；土鳖虫、水蛭入肝经，善行走窜，破血逐瘀，且土鳖虫可续筋接骨。

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