国医名师王伯祥教授对慢性肝病病因病机的认知与治疗

王伯祥教授为全国第一批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国名中医，我国著名的中西医结合肝病专家。作为我国中西医结合肝病的开拓者和奠基人，在长达70年的临床和科研工作中，对慢性肝病的病因病机形成了独特的认知，积累了丰富的治疗经验，现总结一二，以飨同道。

1 重视疫毒

根据对慢性肝病，如慢性病毒性肝炎长期的临床观察和诊治实践，认为慢性肝病多起病隐匿，伏期长短不一，症状相似，但无或轻重不一，时发时止， 变证多端。发病特点与清代吴又可提出的 “杂气” ( 杂气是天地间的一种异气，亦称 “毒气”) 致病相似，病因主要为疫毒为患，具有传染性，符合 “五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”之说。疫毒内侵，邪伏血分，根据个体年龄、体质秉性、地域气候、饮食喜好，表现为湿毒、湿重于热、热重于湿。此毒具有深伏、缠绵、难除的特点，易与湿互结为患。但毒为起因，也为主因

。临床常常根据疫毒的特性，采用清热解毒，如银花、连翘、板蓝根、白花蛇舌草、虎杖、蚤休；凉血解毒，如生地、玄参、紫草、大蓟、栀子；化湿解毒，如土茯苓、晩蚕砂、藿香、佩兰；利湿解毒，如茵陈、金钱草、赤小豆、车前草。

1）功能强大、性能指标高。大型仪器设备普遍具有普通设备所不具备的功能强大、性能指标高等特点[5]。例如：有的设备能完成数据采集、建模、加工控制与质量检验等完备功能；有的设备运行精度高，达到微米、纳米精度；有的设备速度快，达到10 g的快速启停等。

2 重视肝郁

王老认为，肝为木脏，主疏泄，喜条达，具有使全身气机疏通畅达，通而不滞，散而不郁的作用。若肝为内外合邪所扰，可致肝失疏泄，疏泄不利，而形成肝气郁结、气机紊乱之证。或现右胸胁胀痛、时痛时缓、痛无定处等肝气郁结之症；或现脘闷嗳气、恶心欲吐、腹胀纳呆等肝木乘土之症；或现喜叹息、精神抑郁、情绪不宁、优柔寡断等情志失常之症。若郁久由气入血，由浅入深，瘀阻血分，可出现气滞血瘀的“积聚”、“臌胀”等症。正如《丹溪心法·六郁》所言：“气血冲和，万病不生，一有拂郁，诸病生焉”。

在20世纪70年代，王老在国内率先利用生物电的方法研究“肝证”，将视网膜电用于研究“肝开窍于目”，研究肝经穴位与视网膜电的变化，对肝郁证的本质和产生的机制进行了系统深入的临床及实验研究。通过大量的临床和实验研究，认为肝郁是慢性肝病的重要中间环节，不论外邪和内伤，先影响肝的疏泄，气机，继而影响血的运行。主张疏肝解郁，活血化瘀，调畅气血。临床常用柴胡、枳实、橘叶、佛手、香橼、郁金、八月札、绿萼梅等疏肝解郁

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3 重视血瘀

认为肝主藏血，又主疏泄，全身血液的运行有赖于气的推动，肝疏泄功能正常，则气机条达舒畅，血在气的统帅下，循其常道，环行无端，运行流畅。肝主疏泄与主藏血二者具有密切的内在联系，在生理上相互促进，相互协调，在病理上，相互影响。认为不论何因，肝脏受邪患病，均会影响肝脏的气血运行，均有血瘀存在，血瘀是慢性肝病的基本病机。只是在不同个体，不同阶段，瘀血程度轻重不同，表现隐显不一。如湿热阻于气分，病情尚轻，病位尚浅，血瘀不显，胆汁尚能循经而行，则可以不出现黄疸。如湿热邪重，久蕴入里，阻于血分，胆汁不循常道，外溢肌肤，则现黄疸。临床如见瘀血表现，如胁肋疼痛，经久不移，痛有定处，入夜尤甚；黄疸、肝脾肿大、腹部积块、肝掌、蜘蛛痣、面色晦暗或黝黑、面部毛细血管扩张、舌质紫暗、瘀点瘀斑、舌下静脉怒张；或见善怒、多疑、低热、月经不调、闭经等怪症，常用活血化瘀法，选用延胡索、丹参、当归、鸡血藤、赤芍、郁金、虎杖、姜黄、桃仁、红花、三七、泽兰、刘寄奴、三棱、莪术、土鳖虫等活血化瘀药

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4 强调辨病与辨证相结合

2.1 两组患者临床疗效比较 观察组患者治愈率高于对照组，组间比较差异有统计学意义(χ2=8.362，P<0.05)，见表1。

望、闻、问、切是中医收集患者临床资料的重要方法，望、闻、问、切四诊正确、熟练、综合的运用，临床资料准确、全面的收集，是诊治疾病的第一步，是辨证论证的基础。 望、闻、问、切四诊各有内容侧重，相互参考，不可偏废。在慢性肝病，问诊、切诊运用更多，尤其重视腹诊的运用，腹部的软硬、胀满、肿块、压痛等，为疾病的辨证分析提供重要依据。腹部按之柔软无力，多为虚证；腹部按之坚硬，多为实证。腹部胀满，按之有充实感，有压痛，叩击声音重浊，为胀满实证；按之不充实，无压痛，叩击闻空声者，为胀满虚证。腹部高度膨胀如鼓，按之如囊裹水，腹壁有凹痕，为水鼓；无波动感，按之无凹痕者，为气鼓。按腹疼痛，甚而拒按，为实证；腹痛喜按，无明显压痛，为虚证；按之疼痛，痛处固定不移，刺痛不止，为瘀血；按之疼痛，痛无定处，胀痛时发时止，为气滞。腹诊肿块，须注意其大小、形状、硬度、有无压痛、表面是否光滑等，肿块固定不移，按之有形，疼痛有定处，为积病，病属血分；肿块聚散不定，按之无形，疼痛无定处，为聚证，病属气分。

5 强调四诊合参，辨证论证

目前，在计算机、手机等设备日益普及的情况下，移动学习也加快了发展的脚步，以其高效性与便捷性的特点，基本满足当代大学生的学习需求。但许多学生使用移动设备并不用来学习，他们甚至不知道什么叫移动学习。通过调查研究，发现存在这样的现象：1）百分之三十的学生没有听说过移动学习这一名词，他们主要注重的是移动设备的娱乐性，如：打游戏、聊天等性能。2）百分之七十的学生对移动学习感兴趣，但由于不了解与不普及，所以不会使用移动学习或由于家庭条件与学习环境所限，并没有能力使用移动设备进行移动学习[2]。

王老强调，要与时俱进，利用现代技术，明确疾病诊断。认为疾病诊断可以反映病的本质，证的诊断可以反映人(证)的本质，二者结合，更利诊治。以病为纲，以证为目，一病分多证。在明确疾病诊断的基础上，四诊合参，分辨患者为何阶段何证型。病为普遍规律，证为具体问题，普遍规律与具体问题相结合，病证合参，中西结合，提纲挈领，方有章法，科学高效。疾病之诊断，如同人之姓名，高度楷括，便于介绍、研究、治疗、总结与交流

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辨证论证是中医治病的重要特色和方法。辨证是认证识证的过程，是根据四诊所收集的纷繁资料，高度概括判断为某种性质的证。辨证是论治的前提和基础，辨证的准确性决定治法的正确性。认为病由正邪失衡所致，当分清正邪矛盾主次，正虚几分，属气属血属阴属阳，邪实几分，属风属寒属热属湿；虚在何脏，邪留何腑，分清脏腑；肝病多因湿热为患，湿几分热几分，个体精准辨证，方药高度体现辨证，有斯证用斯药，药证相符。认为肝的主要生理功能在气血，病理表现在气血，尤其重视气血辨证

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6 强调一法为主，多法联用

王老认为，疾病在不同个体、不同阶段，表现出不同的病理性质和主要矛盾，证的特点可以是典型单一的，但更多是一种证候为主，多种病性并存。毒侵、气郁、血瘀、正虚相互联系、相互影响。从中医疾病正邪消长理论，认为复方比单味药效果好，多法联用又比单法组方效果好。强调一法为主，多法联用，或一法为主，一法为辅；或一法为主，三法并用。一法为主，选用主方解决主要问题或矛盾，次法次方解决兼证。如中焦湿阻兼脾虚，以平胃散四君子汤加莪术，平胃散解决中焦湿阻主要问题，四君子益气健脾，健脾化湿，莪术活血化瘀，祛湿邪瘀阻

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7 强调活血化瘀

王老认为，慢性肝病均有瘀血存在，活血化瘀之法应贯穿于慢性肝病治疗的全过程，在多法联用中，当有活血化瘀之法。瘀血发生早、症状少、程度轻，活血化瘀药味少量轻，选用1～2味，用量5～10 g；瘀血发生晚、症状多、程度重，活血化瘀药味相对多量重，选用3～5味，用量15～30 g。根据病因病机，采用益气活血、养血活血、温阳活血、凉血活血、解毒活血，如黄芪伍当归，黄芪伍莪术，当归伍川穹、桂枝伍当归、生地伍赤芍；并根据不同病情分别配合解毒、疏肝、养阴、化痰、祛湿、消滞诸法。认为活血化瘀可活跃肝脏微循环，促进肝脏血液循环，减轻肝脏瘀血状态，促进肝脏胶原代谢和纤维吸收，减轻肝细胞损伤和坏死，抑制炎症反应，调整机体免疫功能，解除胆汁瘀积，改善蛋白、脂肪代谢和肝组织病理等。临床常常将活血化瘀药物按功效强弱分类使用，活血类：延胡索、郁金、丹参、当归、赤芍、虎杖、鸡血藤；化瘀类：姜黄、三七、桃仁、红花、泽兰；破血类：如刘寄奴、三棱、莪术、土鳖虫。并喜选用一药多效的药物，如既能清热又能活血，如败酱草、蒲公英；既能活血又能利水，如泽兰、水红花子

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