王伯祥教授论治肝病经验*

1 对病毒性肝炎及肝硬化病因病机的认识

1.1 主张三因学说，尤重视毒邪为病 我国是肝病大国，特别是以乙型病毒性肝炎为主。病毒性肝炎的病因病机可归纳为3种学说，即毒邪学说、正虚学说、瘀血学说，这三者之间相互联系、相互影响，共同决定着本病的发生、发展与转归。毒邪在肝病的发病中占主要地位。病毒性肝炎多由湿热疫毒所致，“湿”有黏滞之性，“热”为阳蒸之态，“疫”乃传染之机，“毒”寓“隐”、“显”之变。 本病感而即发者，是谓急性肝炎，可随正气强弱或为一过性，或迁延不愈。 本病由“胎毒”所致者，常深伏体内，隐而不发，待劳倦、酒色、外感引动内邪，则可变为胁痛、黄疸、积聚、臌胀。

本项调查新增植物中有一部分属于国家重点保护野生植物、福建省地方重点保护珍贵树木，据统计，属国家Ⅱ级重点保护野生植物有毛红椿、红豆树；属省级重点保护珍贵树木有青钱柳。此外，还有多花兰、黄花鹤顶兰、石仙桃、密花石豆兰、日本卷瓣兰、镰翅羊耳蒜、见血清、台湾独蒜兰、小舌唇兰、小沼兰、长轴白点兰、无叶美冠兰、广东异型兰、铁皮石槲等14种珍稀兰科植物[4]。

在疾病发生过程中，正气与邪气是两个主要的因素。中医学认为，正气在抗邪防病方面起主要作用，正气是存在于人体内的具有抗邪愈病作用的各种物质的总称。正气的作用一是抗御外邪，预防疾病，或疾病发生后驱邪外出；二是自身调节控制，以适应环境的变化，维持生理平衡，或病后自我修复，恢复健康。正气在肝病发病中的占重要的作用。在一般情况下，若人体正气旺盛，足以抗御邪气的侵袭，即使受到邪气的侵犯，也能及时消除其不利影响，因此不会发生疾病。当人体正气不足，即正气相对虚弱时，无力抗御邪气的侵袭，又不能及时消除其不利影响，从而导致肝病的发生。总之，人体正气强弱，可以决定肝病的发生与否，并与发病程度及转归有关，所以说正气不足是肝病发病的内在因素。

肝病其病机始发于郁，因为肝为木脏，喜条达，若内外合邪，则肝失疏泄，致饮食失调、情志不畅、气血不达，而必致血瘀。正气不强则毒邪难除，毒邪不去则正气难复，郁不解则血难通，血不行则气必滞。这三者之间，王教授尤重视毒邪为病

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1.2 慢性乙型肝炎易发生病毒变异，中西医结合防治变异和耐药 慢性乙型肝炎病毒容易发生前C区变异。乙型肝炎病毒的直径42 nm，却包含着“五脏六腑”，划分出好几个“区”：前S/S区、前C/C区、P区和X区。乙型肝炎病毒的“五脏六腑”都有可能发生变异。前C区和C区(基本核心启动子)是决定如何“编写”e抗原“程序”的关键部位。前C区/C区启动子变异简称前C区变异，也是我国《慢性乙型肝炎防治指南》中所说的e抗原阴性慢性乙型肝炎。临床上e抗原阴性的慢性乙型肝炎患者血清HBV DNA没有“大三阳”感染者那么高，转氨酶也常常在低水平波动，但它对肝脏的破坏力不减，常常导致肝硬化和肝细胞癌。因此更要引起我们的重视，需要使用强效低耐药的抗病毒药物治疗。服用核苷(酸)类药物治疗的患者，如果经常漏服，或者中断治疗，更容易发生耐药。要想预防耐药的发生，就要做到治疗不盲目，服药不间断，检查经常做，医嘱要遵从，而且要使用扶正解毒的中药辅助治疗

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对于肝胆病的治疗，临证用药要根据中医理论，多以复方为至，组方原则要灵活多变，既遵循中医传统理论，强调辨证施治，又要根据现代药理作用选药组方

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2 肝癌主要病机为正虚于内，邪毒蕴结

3.2 根据辨证论治原则选药组方 出现以肝区疼痛为主的症状体征，多从湿热、肝郁和瘀血辨证论治；出现纳差、厌油、恶心、腹胀等消化系统为主的症状体征，多从肝郁脾虚、脾虚湿盛或肝胃不和辨证论治；以失眠、烦躁等植物神经功能紊乱为主者，常采用疏肝解郁、养心安神等治则，或配合外治；以低热、口苦等胆道功能障碍为主者，常采用清热利湿、解毒活血、行气通腑等治则。

4.1 首辨阳黄阴黄 临床上常见久用清热利胆而黄疸不退，一旦改用温阳利湿则黄疸速降，辨病之关键在于观察患者是大便溏稀还是燥结，不可仅以黄色鲜明或晦暗为辨。用药或如附子、桂枝之通阳，或如四君子之健脾益气。

将一定量的中间体酰胺丙基二甲基叔胺盐酸盐和适量的异丙醇加入三口烧瓶中，边搅拌边升温，分次加入一定量的氯乙酸钠缓冲溶液，回流反应，结束后即得到高纯度的芥酸酰胺丙基甜菜碱表面活性剂，以下简称FAZ。

中医学讲究辨证施治，对肝癌总的治疗原则为扶正、祛邪。扶正：健脾和胃，培补元气为主，兼养血、滋阴、润肠、温阳化气等。祛邪：活血化瘀，化痰散结，兼行气、化湿、利水、退黄、泻下、清热解毒等。针对肝癌不同的分期有相应的治法：①早期肝癌：治以活血化瘀，软坚散结，疏肝行气为主，以祛除病邪为目的。②中期肝癌：治以健脾和胃，行气化瘀散结并重，兼顾扶正祛邪。③晚期肝癌：治以健脾补气为主，和胃、消胀、利水、退黄，顾护正气先救人。

经多年潜心研究及临床实践，发现原发性肝癌患者大多数有病毒性肝炎病史，故认为原发性肝癌的病因主要与HBV、HCV有关，其主要机理是正气不足，邪毒内侵，邪气滞留，滞久易郁，郁久化火，郁火相搏而致瘀血、积滞、痰饮、热毒，四者相互集聚，而致肿瘤的发生，其中痰瘀、热毒与正气不足为其病机关键，故此采用扶正抗癌、软坚散结的方法组成经验方(博癌丸)运用于临床。方中主要成分姜黄具有活血抗癌、抗促长、抗氧化、抗增殖、抗突变的作用。龙葵具有抗核分裂，提高细胞内cAMP水平，调节细胞增殖和分化功能，对肿瘤有明显的抑制作用。叶下珠具有抑制乙型肝炎病毒、控制体内病毒复制的作用。黄芪、鳖甲具有益气养阴扶正抗癌的作用；白花蛇舌草、白蚤休、白英、半枝莲具有清热解毒、活血抗癌的作用。临床上该方具有缓解临床症状，降低血中AFP、AKP、ALT、γ-GT水平的作用，甲胎蛋白的阴转率为76.19%，明显高于对照组；在甲胎蛋白阳性的患者中，治疗组肝癌的发生率为12.69%，明显低于对照组

，表明该方具有保护肝细胞，延缓和阻断肝癌发生的作用。另外，我们用搏癌丸治疗介入治疗术后的肝癌患者，患者症状有不同程度的缓解，生存时间明显延长,生活质量明显提高，B超复查发现患者病灶有不同程度的缩小

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3 对中医临证用药多以复方，治则灵活多变临证

1.3 中药在肝纤维化的治疗中具有良好的疗效 肝纤维化是慢性肝病三步曲关键的病理因素。我们研究所用鸭乙型肝炎病毒(DHBV)阳性血清反复攻击复制鸭乙型肝炎肝纤维化模型,同时用剔毒护肝方治疗,观察其对肝纤维化指标的影响。结果剔毒护肝方能提高白蛋白和降低球蛋白含量，且有显著降低透明质酸(HA)、Ⅲ型前胶原(PCⅢ)、肝组织羟脯氨酸(Hyp)水平的作用，能减轻肝脏胶原纤维增生程度。说明剔毒护肝方具有抗肝纤维化的作用。中药能抗肝纤维化的关键就是能抑制肝星状细胞的激活

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肝病最容易出现黄疸，而中医药退黄是特色，临证治疗黄疸要首辨阴阳，不忘活血化痰。临床上，多数黄疸可随综合治疗后肝功能恢复正常而逐渐消失，但少数患者可出现残黄滞留，久久不退，或胆汁淤积，居高不下，其发病机理复杂，治疗也很棘手。针对这类患者，要灵活用药，往往可以取得较好的效果

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原发性肝癌在中医学大致属于“肝积”、“痞气”、“积聚”“黄疸”及“膨胀”等证范畴。多数肝癌患者为“虚中有积”，也就是身体脏器虚损,而又有积——癌肿。本病主要是六淫毒邪入侵，邪凝毒聚，七情内伤，情志抑郁，脏腑气血亏虚，脾虚湿聚，痰凝血瘀等，可使气、血、湿、热、瘀、毒互结而成肝癌。本病病位在肝，与脾、胆、胃也密切相关。主要病机是正虚于内，邪毒蕴结。

3.3 根据现代药理作用选药组方 清除病毒抗原，常用山豆根、叶下珠、土茯苓、仙鹤草等；降低转氨酶，常用五味子、垂盆草、田基黄、水飞蓟等；调整蛋白代谢，常用当归、黄芪、白术、大枣、刺五加、片姜黄等；抗肝纤维化，常用丹参、桃仁、冬虫夏草、莪术等；抗癌变，常用蚤休、山慈姑、半枝莲、紫草等；抗脂肪性肝病，常用泽泻、山楂、荷叶等。

4 治疗黄疸首辨阴阳，不忘活血化痰

3.1 根据传统中医理论选药组方 遵循中医“久病必虚”“久病及肾”等理论，采用扶正补虚、补益肝肾等治则；遵循“肝病实脾”理论，采用健脾益气、培补中土等治则；遵循“久病入络”理论，采用养血活血、祛瘀通络等治则；遵循“毒邪内陷”理论，采用清热解毒、行气祛湿等治则。

枇杷(Eriobotrya japonica)又名卢橘，属蔷薇科枇杷属植物，是一种具有药用价值的小型亚热带常绿果树。枇杷原产于我国东南部，在我国已经有了2 200多年的栽培历史，主要分布在华东、中南和西南地区[1]，另外在日本、西班牙、土耳其、巴西等国家也有种植和栽培[2]。枇杷的果实、核仁、叶子、花均可入药，具有润肺止咳、降逆止呕的作用[3]。目前已经从枇杷中分离出黄酮类、酚类、萜类和苦杏仁苷等成分，其药理作用主要集中在抗氧化、抗炎止咳、抑菌、抗肿瘤、保护胃黏膜、降血糖和抗过敏等方面。本文对枇杷主要生物活性成分及药理作用进行全面深入的概括，以期为枇杷资源的综合利用提供科学依据及参考。

原发性肝癌患者的虚，在初起和中晚期，以脾虚为主。因此健脾治疗是至关重要的。因为脾虚，所以胃口不好、消化不良、腹泻便溏。脾虚会引起“气滞”，而有腹胀、胁痛等。脾虚气滞又会引起“湿”“热”“黄疸”之类，也会有“血瘀”，而出现肝区疼痛，手不可按的情况。治疗就是根据这些病机变化，以健脾为主，同时配合理气、清热、化湿等药物。

但面对面校访、家访，其作用是网络、电话等现代信息技术手段所不能替代的。教师只有亲自接触家长，看到学生生活的家庭环境，才能全面深入地了解学生的情况，家长只有亲自到学校才能全面地了解自己的孩子成长的环境和学习情况。

4.2 不忘配用活血 湿热黄疸虽在气分，但肝为藏血之脏，其根在血分，治疗要重用活血之品，如生地、丹皮、赤芍、当归、白茅根、葛根之凉血活血，丹参、白芍、当归、泽兰、郁金、川芎之养血活血。活血之品退黄的机理在于扩张胆管，促进胆汁代谢；抗肝纤维化，有利于肝脾回缩；活跃微循环，促进肝细胞再生。

4.3 佐以酸敛 黄疸后期，因正气耗散，病邪易于散漫不羁，在清热祛湿或温化湿滞的基础上，佐用一些酸敛之品，有时黄疸反而容易消退。药用五味子、乌梅、酸枣仁、五倍子。

4.4 久黄考虑治痰 黄疸日久，脾不运化，水湿停聚则蕴湿郁热，久则煎熬凝炼为痰。湿热凝痰，更加胶固黏滞；痰阻血络，脉道不通，胆汁更加难以循其常道。所谓治痰，即是化痰散结，祛除胶结凝滞的湿热。常用药如杏仁、橘红、莱菔子、瓜蒌等，若配伍行气、活血药则更能提高疗效。

5 肝病的治疗要注重微观辨证

慢性乙型肝炎治疗最大的困难是病毒持久不能清除。王老的经验是要注重微观辨证。此类患者的治疗单味药不如复方，多法联用又优于单一治法组方者。促进病毒标志物阴转，要因人而异，辨证用药。总的治法要注重以下3个方面：①根据“湿热疫毒内伏”的理论，重用清热解毒药；②遵循“久病必虚”“肝病传脾”“久病及肾”学说，采用健脾补肾法，既可提高人体免疫力，又能抗病毒；③根据“久病入络”的病机，采用活血通络搜剔之法，这类药物可调节体液免疫，兼以清除病毒

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6 护肝降酶，注重整体调理

针对转氨酶长期升高的慢性肝炎患者，要根据其全身情况，注重整体调理。一要注重改变机体的反应性，因有些患者可能由于肝细胞膜通透性增高或反应性增强，而长期有少量的酶进入血液，改变这些患者的全身反应性，有助于改变肝细胞的通透性，减少酶的释放，从而达到降酶目的；能抑制反应性炎症、解除过敏状态的中草药有丹皮、三七、徐长卿、夏枯草、龙胆草、苦参等，据证选用，有良好的降酶效果。二是注重调整肝细胞的酸碱环境，因为肝细胞周围pH值越高则酶释放多而快，pH值越低，则酶的释放就少而慢；根据“肝喜酸”的理论选用牛膝、鱼腥草、马齿苋、白芍、生山楂、五味子、木瓜、山茱萸等，往往会取得较好的效果。

目前我国各大高校均积极开发虚拟仿真教学应用系统，这些虚拟仿真平台在教学实践中，起到了弥补教学资源、提高实验教学质量、降低经济成本以及优化资源配置等作用[8-10]。实验教学是药学教育中的重要环节之一，基于药剂学专业的特点，高校应用虚拟仿真进行实验教学对于药剂学应用型人才的培养有着不可比拟的优势，可以提升实验教学的体验，强化实践操作能力，调动学生主动学习兴趣，激发学生创新能力等。

7 小结

病毒性肝炎、肝硬化和肝癌的病因病机可归纳为3种学说，即毒邪学说、正虚学说、瘀血学说，这三者之间相互联系、相互影响，共同决定着本病的发生、发展与转归。这三者之间，王教授尤重视毒邪为病。乙型肝炎病毒容易出现突变和耐药，要注意使用扶正解毒的中药辅助治疗。中药具有较好的抗肝纤维化的作用，关键在于能抑制肝星状细胞细胞的激活。原发性肝癌患者的主要病机是正虚于内，邪毒蕴结。中医对肝癌总的治疗原则为扶正、祛邪。中医辨证施治，对肝癌早期、中期和晚期患者进行分期治疗。总之，对于肝病的治疗，临证既要强调辨证施治，多以复方为主，组方原则要灵活多变，又要根据现代药理作用选药用药。

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