磁共振T1 加权增强直方图特征对腮腺多形性腺瘤与腺淋巴瘤的鉴别诊断价值

赖炳佳 陈新吟 蒋伟

多形性腺瘤和腺淋巴瘤是临床上比较常见的腮腺肿瘤，分别约占腮腺良性肿瘤的80%和10%［1］。多形性腺瘤和腺淋巴瘤在临床表现上较为相似，往往难以区分，需要通过穿刺活检来鉴别。但两种肿瘤在手术方式的选择上具有较大的差异性，多形性腺瘤选择面神经保留的肿瘤累及腺体切除，而腺淋巴瘤仅选择肿瘤瘤体切除［2］，因此，对多形性腺瘤和腺淋巴瘤在术前诊断尤其重要。磁共振具有无辐射、多参数成像、软组织分辨率高、无骨伪影干扰等特点，且可重复性好，是临床上腮腺肿瘤最常用的检查方法之一。T1W 是指磁共振成像中组织信号强度的高低，其反映的是组织纵向驰豫的差别。T1W 增强是MR 常见扫描序列之一，不同组织成份在T1W 增强中表现为不同强化方式，以此鉴别区分正常组织与肿瘤组织。直方图分析采用数学方法对图像像素进行频率信号统计，并提取各像素之间的特征参数，可用于肿瘤异质性的影像辅助诊断［3］。本研究旨在探讨基于T1W 增强序列的直方图分析在鉴别腮腺多形性腺瘤和腺淋巴瘤的价值。

1 临床资料

1.1 一般资料本研究是一项回顾性研究，获得中山大学孙逸仙纪念医院伦理委员会审核批准，并严格按照签署的研究方案进行。由于研究是回顾性的，因而放弃了患者知情同意的请求。本研究依据纳入标准，从中山大学孙逸仙纪念医院图片与通信系统（PACS）中获取了2017 年7 月-2020年5 月间因腮腺肿瘤行磁共振检查患者共76 例，其中男性51 例，女性25 例，年龄介于7～81 岁。所有患者均有术前腮腺MR 增强扫描图像，且MR 检查前无穿刺活检、放化疗等干预或治疗；所有病例均经临床局部穿刺或手术后病理证实为腮腺多形性腺瘤或腺淋巴瘤。

1.2 仪器与方法采用飞利浦3.0 T 磁共振成像扫描仪（Philips Achiva 3.0 T），利用头颈一体化16通道线圈成像。所有病例均行MR 常规扫描，包括：T2W-TRA、T1W-TRA、T2W-COR、DWI-TRA 以及增强后矢、冠、横三方位扫描。T1W 增强采用快速自旋回波（FSE）序列，并结合SPIR 脂肪抑制技术。扫描参数为：TR 509 ms，TE 18 ms，FOV 230 mm×230 mm，层厚5 mm，层间距1 mm。增强扫描是通过磁共振高压注射器（Medrad）经肘静脉注入对比剂。对比剂选用GD-DTPA（先灵公司，德国），浓度0.5 mmol/ml，注射剂量为0.2 ml/kg，注射速率为2.0 ml/s。

1.3 图像分析提取所有患者T1W 增强图像，分别由两名具有丰富经验的磁共振诊断医师（中级以上职称且参与磁共振诊断工作七年以上）进行阅片，并结合T2W 序列，在T1W 增强轴位图像上确定腮腺肿瘤最大层面，沿肿瘤边缘勾画感兴趣区（region of interest，ROI），尽量避免出血、坏死区域。运用MaZda 软件对勾画图像进行分析，肿瘤勾画区域自动以伪彩色方式填充，并计算出肿瘤的直方图参数，包括均值（Mean）、方差（Variance）、峰度（Kurtosis）、偏度（Skewness）、第1 百分位数（Perc 01%）、第10 百分位数（Perc 10%）、第50 百分数（Perc 50%）、第90 百分位数（Perc 90%）、第99 百分数（Perc 99%）。

1.4 统计学分析采用SPSS 19.0 统计分析软件对提取数据进行统计学分析。计量数据符合正态分布的用（x±s）表示，不符合的采用中位数（上下四分位数）表示，运用两个独立样本t检验或非参数检验Mann-WhitneyU检验比较两组间直方图参数的差异。用ROC 曲线拟合各个直方图参数，以此评价腮腺多形性腺瘤与腺淋巴瘤的鉴别诊断效能，并计算曲线下面积。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

共收集76 例腮腺肿瘤患者MR 资料，其中男性51 例，女性25 例，年龄介于7～81 岁。2 例患者因图像伪影较大，无法准确勾画肿瘤边缘而被排除。本研究共对74 例符合入组病例进行统计分析，其中腮腺多形性腺瘤和腺淋巴瘤各37 例。

统计分析显示方差与峰度不符合正态分布，其他数据均符合正态分布。腮腺多形性腺瘤与腺淋巴瘤两组间的方差、偏度、峰度、第90 百分位数差异都具有统计学意义（P均＜0.05）；平均值、第1、10、50、99 百分位数差异都不具有统计学差异（P均＞0.05）；如表1。

表1 多形性腺瘤与腺淋巴瘤直方图分析参数比较

方差、偏度、峰度、第90 百分位数对于显示两种不同成份肿瘤的ROC 曲线及结果如表2。其中方差及峰度值对两种不同成份肿瘤的鉴别诊断效能较好，曲线下面积分别为0.82 和0.79。

表2 直方图分析鉴别多形性腺瘤与腺淋巴瘤的诊断效能ROC 曲线分析结果

3 讨 论

腮腺多形性腺瘤和腺淋巴瘤属于临床上较为常见的两种腮腺肿瘤，两者的手术方案及复发情况不一样［4］，因此在术前对两种肿瘤进行鉴别诊断具有较大的临床意义。磁共振具有无辐射、多参数成像、软组织分辨率高、无骨伪影干扰等特点，且可重复性好，是临床上腮腺肿瘤最常用的检查方法之一。腮腺多形性腺瘤在常规MR 表现为T2W 不均匀高信号，T1W 增强扫描明显强化［5］；而腺淋巴瘤的MR 图像表现为T2W 等、低信号，T1W增强呈轻中度强化。但往往T1W 增强的强化程度受诊断医师的主观影响较大，且图像本身的信噪比及窗宽窗位均能影响对病灶强化程度的判断，因而常规MR 增强图像无法对上述两种肿瘤做到精准鉴别。近年来，扩散加权成像（diffusionweighted imaging，DWI）与磁共振动态对比增强（Dynamic contrast enhanced MRI，DCE-MRI）这些半定量及定量方法常用于鉴别多形性腺瘤与腺淋巴瘤，多形性腺瘤的平均ADC 值高于腺淋巴瘤的，多形性腺瘤大多数呈持续流入型曲线，而腺淋巴瘤为廓清型，并且与腺淋巴瘤比较，多形性腺瘤的Ktrans、Kep 和iAUC 值较低，Ve 值较高［6］。但是，DWI 与DCE-MRI 扫描需要额外增加扫描序列，延长了检查时间，同时也增加了患者的经济负担，且DWI 受颈部局部匀场较差的影响明显，ADC 值偏差较大，往往达不到理想的成像效果。直方图分析方法是近年来兴起的纹理分析方法之一，直方图分析主要是将图像的各个像素在频率上进行量化，并将像素之间的关系量化，从而提取出各种量化参数，包括平均值、方差、偏度、峰度和第1、10、50、90、99 百分位数等，提供了更多人眼无法辨别的肿瘤异质性信息。目前，直方图分析方法已被应用于多个医学领域，例如表观弥散系数直方图鉴别鼻咽癌与淋巴瘤［7］，颅内动脉粥样硬化斑块的定量直方图分析［8］，表观弥散系数直方图预测食管癌放化疗疗效等［9］。在腮腺肿瘤方面，有学者提出基于ADC 与T2WI 的直方图分析来鉴别多形性腺瘤与腺淋巴瘤［10，11］。然而，目前关于T1W增强的直方图分析腮腺肿瘤成份的研究报道极少。本研究采用T1W 增强的直方图分析方法，在常规扫描序列中提取数据，不增加扫描序列和时间。且数据具有直观性、量化性和可重复性。

本研究基于T1W 增强的直方图分析来评价鉴别腮腺多形性腺瘤与腺淋巴瘤的诊断价值，结果表明平均值、第1、10、50、99 百分位数差异都无统计学意义。平均值及各百分位数主要体现肿瘤的平均强化程度及在各个频率信号上的强化程度，这说明我们很难单纯从病灶强化程度上来鉴别肿瘤成份，而从主观上判断病灶强化程度是不可信赖的。

在这项研究中，我们发现直方图参数中第90分位数在两组间差异具有统计学意义，但是该参数的诊断效能并不高，其ROC 曲线面积仅为0.676，对病灶鉴别诊断的效能较低。而另一方面，方差主要用于表现图像各像素之间的差异或离散程度，结果表明多形性腺瘤的方差大于腺淋巴瘤，这可能是因为多形性腺瘤的内部化学成分比腺淋巴瘤更加复杂，强化程度差异更大所致。峰度反映图像信号在峰值的集中程度，从形态上看就是反映其分布的陡缓程度［12］，多形性腺瘤的峰度小于腺淋巴瘤，说明腺淋巴瘤的信号更集中，其病理成分较为单一。偏度主要用于表现图像分布左右偏移的程度，其绝对值越大，偏移越大，多形性腺瘤为负偏度，表明信号向高频方向偏移，这说明多形性腺瘤内部组织出现突变的部分，也就是成分较复杂；而腺淋巴瘤的正偏度几乎没有，也再次表明腺淋巴瘤的组织成分很均匀。

综上所述，基于T1W 增强的直方图分析鉴别诊断腮腺多形性腺瘤与腺淋巴瘤具有一定的临床价值，其中方差、峰度这两个的参数的鉴别诊断效能较高，可以为临床诊断提供更多的诊断信息。

本研究仍存在很多的不足之处：1、该研究是一项回顾性的分析，未考虑患者综合情况，以及MR 采集参数的不一致性。2、研究样本量较少，可能导致结果的偏倚。3、研究方法单一，未涉及对腮腺恶性肿瘤的诊断及鉴别诊断等，对此我们还需要更进一步的研究和总结。